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Introdução

    A doença vascular cerebral constitui uma importante causa de óbito em países ocidentais e é a segunda condição que mais acarreta perdas cognitivas, sendo ultrapassada apenas pela doença de Alzheimer.^1,2 A mortalidade na fase aguda, varia entre 8% e 20%. O risco acumulado de mortalidade ao final do primeiro ano é de 22%, sendo maior no Acidente Vascular Encefálico (AVE) de origem aterotrombótica e cardioembólica. O risco de recorrência do AVE é maior nos primeiros 30 dias após um infarto cerebral com a probabilidade de recidiva em longo prazo entre 4% e 14% ao ano.^1,2

    Os avanços ocorridos nas últimas décadas na medicina e o conseqüente aumento de sobrevida das vítimas de lesão cerebral foram acompanhados de evolução em seu tratamento que passou a objetivar a minimização das incapacidades e complicações e a reintegração do indivíduo à sociedade.^3,4 Nesse contexto, foi necessário desenvolver diferentes abordagens de tratamento levando-se em consideração às sérias conseqüências que podem resultar do AVE, como seqüelas de ordem física, prejuízos na comunicação, déficits funcionais e emocionais.^2-5

    Para a maioria dos indivíduos que sofreram uma lesão cerebral, a prática de exercícios físicos é uma das partes mais importantes do processo de readaptação à nova condição de vida. A prática de exercícios, com o desenvolvimento de padrões motores muitas vezes prejudicados pela lesão cerebral, deve ter início em fases precoces, nos primeiros dias após o acidente e, posteriormente, deve ter continuidade.^3,4,6 O objetivo fundamental de um programa de exercício é ajudar o indivíduo a adaptar-se às suas deficiências, favorecer sua recuperação funcional motora e neuropsicológica, promover sua integração familiar, social e profissional. Programas de exercício físico adequados contribuem para a recuperação da auto-estima e estimula o desejo do indivíduo em retomar sua convivência social como alguém capaz de superar os limites impostos por sua condição física.^4,6,7,8

    Um dos recursos muito utilizado na abordagem a esses indivíduos são os exercícios físicos realizados em meio aquático (EA). Dentre os benefícios dos EA, encontram-se a prevenção de distúrbios secundários decorrentes do sedentarismo, melhora parcial das funções comprometidas ou não afetadas e o aprimoramento funcional da musculatura do tronco, membros superiores e cintura escapular.^7-12 Os EA, além de estimular a adaptação do indivíduo ao ambiente aquático e permitir o fortalecimento muscular sem a ação da gravidade, oferece a possibilidade de exercitar continuamente as funções respiratórias e circulatórias, além de diminuir temporariamente a espasticidade.^3,7,8,12,13 Os EA possuem efeitos fisiológicos relevantes que se estendem sobre todos os sistemas e a homeostase corporal.^7,9,12,13

    Embora seja ampla a literatura sobre os benefícios da prática de exercícios físicos, pouco se conhece sobre o impacto de tal prática e, em especial, de atividades aquáticas, sobre a independência funcional de indivíduos com limitações físicas decorrentes de lesão cerebral.^4,7,8,10,12

    A independência funcional, medida pela escala FIM (Functional Indenpendent Measure), avalia o impacto do comprometimento neurológico sobre as atividades diárias. Estudos sugerem que a escala é confiável e sensível às mudanças relacionadas às habilidades de autocuidado e locomoção e que oferece subsídios nos procedimentos de treinamento e de pesquisa. Dessa forma, essa escala pode ser utilizada como um indicador do impacto de protocolos de exercício sobre aspectos funcionais de indivíduos com lesão cerebral.^14,15

    Nesse contexto, os objetivos do presente estudo foram verificar a influência de um programa de treinamento com exercícios físicos aquáticos em associação a um programa convencional de exercícios no solo na melhoria da capacidade funcional de indivíduos com lesão cerebral e identificar quais os itens da escala FIM são mais sensíveis ao protocolo de treinamento proposto.

Metodologia

    Foi realizado um estudo longitudinal, no qual foram incluídos 120 indivíduos com diagnóstico clínico e imaginológico de lesão cerebral, admitidos para tratamento em um hospital público brasileiro durante seis meses. Os critérios de exclusão para a pesquisa foram a presença de cardiopatias, hipertensão arterial, convulsões descompensadas, labirintite e lesões cutâneas. Foram estabelecidos dois grupos de acordo com o tipo de tratamento: exercícios convencionais de solo (EC) e exercícios convencionais + exercícios aquáticos (EC+A). Quarenta e um indivíduos com incontinência fecal e/ou urinária foram excluídos do grupo de exercícios aquáticos e formaram o grupo EC. Os outros voluntários (n=79) foram alocados no grupo (EC+A).

    O perfil funcional dos participantes do estudo foi avaliado por meio da escala FIM nas 24 horas anteriores ao início do programa de exercícios e reavaliado 24 horas após o término do mesmo. Os programas de exercício físico foram realizados em quatro dias semanais durante quatro semanas. O grupo EC realizou exercícios de solo em todas as sessões de treinamento e o grupo EC+A recebeu dois dias de treinamento com exercícios de solo e dois dias com exercícios aquáticos.

    O treinamento convencional apresentou duração de 40 minutos divididos em exercícios específicos para diferentes segmentos corporais como: 

1. membros inferiores – treino de marcha em rampa, escada, com ou sem apoio, marcha lateral e mini-agachamento; 

2. membros superiores – exercício ativo-livre ou resistido com halter de 1 kg bilateramente em todos os planos de movimento, arremesso lateral e anterior de bola de borracha bilateralmente, exercícios em cadeia cinética fechada com descarga de peso na parede e solo; 

3. tronco - alcance manual anterior e lateral, exercícios ativos assistidos de rotação e inclinação de tronco com bastão, exercícios de controle de tronco em bola suíça.

    O treinamento aquático consistiu de 40 minutos e foi composto de: 

1. membros inferiores – batimento de pernas na água com apoio em barra lateral em decúbito dorsal e ventral, treino de marcha subaquática anterior, posterior e lateral e marcha em rampa; 

2. membros superiores – batimento de braços com apoio em bóia, exercício ativo-livre ou resistido com rolo de espuma bilateramente em todos os planos de movimento, arremesso de bola de borracha com água; 

3. tronco e equilíbrio corporal - marcha com arremesso de bola de borracha, rotação de tronco subaquática, flutuação com apoio em bóia.

    A Escala FIM (Functional Independence Measure) avalia a capacidade do paciente em relação ao auto-cuidado, controle de esfíncteres, mobilidade, comunicação e integração social em uma escala de um a sete. Esse instrumento contém 18 itens e a pontuação varia de no mínimo 18 a no máximo 126 pontos. As pontuações são: 

1. assistência total; 

2. assistência máxima; 

3. assistência moderada; 

4. assistência com contato mínimo;

5. supervisão ou preparação; 

6. independência modificada e 

7. independência completa. Além disso, a escala é dividida em dois escores que se subdividem em itens: 

   1. escore motor: comer, aprontar-se, banho, vestir parte superior do corpo, vestir parte inferior do corpo, vaso sanitário, controle de bexiga, controle de intestino, transferência da cama para a cadeira de rodas, transferência da cadeira de rodas para o vaso sanitário, transferências no banheiro e chuveiro, marcha/cadeira de rodas, escadas; 

   2. escore cognitivo: compreensão, expressão, integração social, resolução de problemas, memória.^14,15

    Todos os indivíduos receberam orientações verbalmente e por escrito a respeito do objetivo do presente estudo. Em seguida, um termo de consentimento livre e esclarecido foi assinado pelo participante ou por seu cuidador responsável quando necessário. Todo o estudo foi conduzido de acordo com os princípios éticos regidos pelas Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos, segundo a resolução 196/1996 do Conselho nacional de Saúde, Brasil.¹⁶

Análise estatística

    A caracterização da amostra do presente estudo foi realizada por meio de valores médios e percentuais. A normalidade na distribuição da pontuação na escala FIM foi avaliada pelo teste kolmogorov-Smirnov e os valores médios da escala foram comparados entre os grupos utilizando-se o teste t, considerando significativos valores de p < 0,01.

Resultados e discussão

    Participaram deste estudo 120 indivíduos com lesão cerebral, divididos em grupo de exercícios convencionais (EC = 41) e grupo de exercícios convencionais associados a exercícios aquáticos (EC+A = 79). As modalidades de exercícios utilizadas no presente estudo foram semelhantes aquelas apresentadas por outras pesquisas nessa área, o que permite a comparabilidade dos resultados encontrados com a literatura.^11,17,18

    A maioria dos indivíduos investigados (65%, n=78) apresentou idade entre 56 e 75 anos e 60% (n=72) foram do gênero masculino. A distribuição por faixa etária encontra-se no gráfico 1. Esses achados são condizentes ao previamente descrito pela literatura, uma vez que as lesões cerebrais, principalmente AVE são mais prevalentes em grupos etários mais elevados.1,19,20

Gráfico 1. Distribuição da faixa etária em anos para a população estudada.

    A lesão cerebral predominantemente encontrada foi AVE de hemisfério cerebral direito (35,83%, n=43), seguido por AVE de hemisfério esquerdo (35%, n=42), Traumatismo Crânio Encefálico (15,83%, n=19) e AVE bilateral (13,33%, n=16) (gráfico 2). Dentre as lesões cerebrais, geralmente o AVE é mais prevalente em serviços de acompanhamento neurológico.19,20 Esse comportamento foi encontrado em nosso estudo, e constitui um importante indicador utilizado como parâmetro para elaboração de protocolos de treinamento mais específicos.

Gráfico 2. Distribuição dos tipos de lesão cerebral para a população estudada.

    Para o tempo de lesão, não houve relato em 42,5% dos casos (n=51), sendo que para aqueles que relataram essa informação, o intervalo de tempo desde a lesão neurológica aguda inferior a 3 meses foi mais prevalente (gráfico 3). A distribuição em relação ao tempo de lesão encontrada no presente estudo pode estar relacionada à maior procura por cuidados médico/hospitalares principalmente em fases iniciais após a lesão cerebral além de refletir, em parte, o perfil de mortalidade dos pacientes com AVE. O número reduzido de indivíduos com 12 ou mais meses da lesão neurológica pode indicar, maior mortalidade com o passar do tempo, principalmente em relação aos indivíduos sem assistência adequada à saúde.

    Essas informações são de fundamental importância uma vez que a relação entre o tempo de lesão e o prognóstico dos indivíduos já é bem descrita. Indivíduos com menor tempo de lesão tendem a responder melhor ao tratamento médico e às práticas de exercício físico de forma a alcançar melhoras funcionais mais rápidas e significativas.5,19,20,21 Como a maior parte dos indivíduos estudados apresentou tempo de lesão cerebral relativamente baixo, isso pode, em parte, justificar os resultados funcionais significativos encontrados no presente estudo. A pontuação média na escala FIM obtida no momento da admissão foi de 48,51 e 64,89 para o grupo EC e EC+A respectivamente. Ao término do programa de treinamento, a pontuação média nessa escala para o grupo EC foi de 58,66 (melhora de 20,92%), enquanto que para o grupo EC+A foi de 80,53 (melhora de 24,10%). A melhora funcional mais elevada, identificada pela escala FIM para os indivíduos que realizaram exercícios aquáticos além dos exercícios convencionais é condizente com outros estudos.^10,13 Entretanto, há relatos que não sustentam a associação de exercícios aquáticos na prática convencional de exercícios para acelerar os ganhos funcionais de indivíduos com lesão cerebral.^9,11

Gráfico 3. Tempo decorrido entre a lesão cerebral aguda até o momento do

Início do programa de treinamento (meses) para os indivíduos investigados.

    As categorias avaliadas pela escala FIM que demonstraram melhoras para o grupo que realizou exercícios aquáticos, mostrou apenas quatro itens com ganhos significativos. A avaliação da pontuação obtida na escala FIM, mostrou diferença significativa entre os grupos para os itens banho, toalete, escadas e Marcha/ cadeiras de rodas, com o grupo EC+A alcançando pontuações significativamente mais elevadas. Esse comportamento pode ser devido ao curto tempo de treinamento proposto para esse estudo (4 semanas). Apesar dessa limitação, exercícios aquáticos são descritos como ideais para indivíduos com dificuldades de marcha determinadas pelos comprometimentos motores decorrentes da lesão cerebral.^9,10,12,17

    É conhecido que o empuxo que a água exerce sobre a massa corporal reduz a descarga de peso sobre os membros inferiores, facilitando a marcha.^3,9,11,13 Devido ao comprometimento da força e resistência muscular, além do reduzido controle neuromuscular dos segmentos comprometidos, há um grande benefício da água principalmente nas fases iniciais do treinamento em que o paciente necessita desenvolver novos circuitos neurais para os processos motores requeridos em fases mais avançadas e desafiadoras do programa de exercício.^8-10,17

    Embora somente quatro itens incluídos na investigação da escala FIM tenham apresentado melhora significativa, é extremamente claro que esses itens também são fundamentais para realização das atividades diárias, maior independência funcional e autonomia de qualquer indivíduo.^9,12,19,20 É importante salientar que houve melhoras nas pontuações em todos os demais itens avaliados pela escala apesar de não serem estatisticamente significativos. Esse aspecto não deve ser negligenciado, uma vez que qualquer ganho na função de um indivíduo fragilizado, por menor que seja, é importante e deve ser valorizado. Os resultados da escala FIM para cada item encontram-se descrito no Quadro 1.

Quadro 1. Valores médios e nível de significância das pontuações para

cada categoria avaliada pela escala FIM para os grupos investigados.

Domínios	Categorias	EC*	EC+A**	p-valor
AVD's	Comer	0,66	0,66	0,416
	Aprontar-se	1,34	1,51	0,204
	Banho	1,39	1,89	0,005
	Vestir superior	1,29	1,80	0,036
	Vestir inferior	0,88	1,30	0,023
	Toalete	0,83	1,46	0,001
	Controle de Bexiga	0,41	0,56	0,261
Controle	Controle de intestino	0,61	0,87	0,107
autonômico	Transferência cama-cadeira	1,12	1,40	0,044
	Transferência vaso sanitário	1,15	1,52	0,024
Mobilidade	Transferência chuveiro	1,51	1,17	0,036
	Marcha/ cadeiras de roda	0,95	2,34	3,5x10-7
	Escadas	0,54	1,49	0,0002
Cognitivo	Compreensão	0,27	0,48	0,064
	Expressão	0,32	0,42	0,206
	Interação social	0,44	0,62	0,184
	Solução de problemas	0,37	0,54	0,184
	Memória	0,32	0,54	0,104

* EC – Exercícios Convencionais de Solo ** EC+A - Exercícios Convencionais e Aquáticos. Campos em azul: diferença significativa entre os grupos.

Conclusão

    Os resultados do presente estudo demonstraram que o programa de exercícios aquáticos proposto em associação aos exercícios convencionais no solo melhorou a capacidade funcional de indivíduos com lesão cerebral. O modelo de exercícios aquáticos propostos aumentou a pontuação final da escala FIM por meio de ganhos funcionais significativos alcançados nos itens banho, toalete, escadas e marcha em cadeira de rodas. Isso indica que dentre os itens avaliados na escala FIM, esses foram os mais sensíveis à associação dos exercícios aquáticos aos exercícios convencionais de solo.

Referências

1. FEIGIN, V. L.; LAWES, C. M.; BENNETT, D. A.; ANDERSON, C. S. Stroke epidemiology: a review of population-based studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the late 20th century. Lancet Neurol. v. 2, n. 1, p. 43-53, 2003.

2. www.sarah.br. Acidente vascular cerebral: Rede Sarah de Hospitais. Acessado em 03/09/2007.

3. SILVA, M. C. R.; OLIVEIRA, R. J.; CONCEIÇÃO, M. I. G. Efeitos da natação sobre a independência funcional de pacientes com lesão medular. Rev Brás Med Esp. v.11, n. 4, 2005.

4. HEATH, G. W.; FENTEM, P. H. Physical activity among persons with disabilities: a public health perspective. Exerc Sport Sci Rev. v. 25, p. 195-234, 1997.

5. FALCAO, I. V.; CARVALHO, E. M. F.; BARRETO, K. M. L.; LESSA, F. J. D.; LEITE, V. M. M. Acidente vascular cerebral precoce: implicações para adultos em idade produtiva atendidos pelo Sistema Único de Saúde. Rev Bras Saúde Mater Infant. v. 4,  n. 1, p. 95-102,  2004.

6. BROACH, E.; DATTILO, J. Aquatic Therapy: a viable therapeutic recreation intervention. Ther Rec J. v. 30, n. 3, p. 213-29, 1996.

7. BURKHARDT, R.; ESCOBAR, M. O., editors. Natação para portadores de deficiências. Rio de Janeiro: Ao Livro Técnico SA, 1985.

8. TSUTSUMI, O.; CRUZ, V. S.; CHIARELLO, B.; JUNIOR, D. B.; ALOUCHE, S. R. Os Benefícios da Natação Adaptada em Indivíduos com Lesões Neurológicas. Rev Neur. v. 12, n. 2, p. 83-86, 2004.

9. BECKER, B. E.; COLE, A. J. Terapia Aquática Moderna. São Paulo: Manole; 2000.

10. DORVAL, G.; TETREAULT, S.; CARON, C. Impact of aquatic programmes on adolescents with cerebral palsy. Occup Ther Int. v. 3, p. 241-61, 1996.

11. GIMENES, R. O.; FONTES, S. V.; FUKUJIMA, M. M.; MATAS, S. L. A.; PRADO, G. F. Análise crítica de ensaios clínicos aleatórios sobre fisioterapia aquática para pacientes neurológicos. Rev Neur. V. 13, p. 5-10, 2005.

12. HURLEY, R.; TURNER, C. Neurology and aquatic therapy. Clin Man. V.11, p. 26-29, 1991.

13. SVEDENHAG, J.; SEGER, J. Running on land and in water: comparative exercise physiology. Med Sci Sport Exer. V. 24, n. 10, p. 1155-1160, 1992.

14. MEYTHALER, C. J.; DEVIVO, M.; IVIE, C.; LEBOW, J.; NOVACK, T. Influence of early variables in traumatic brain injury on functional independence measure scores and rehabilitation length of stay and charges.  Arch. Phys. Med. Rehab. v.76, n.9 , p. 797-803, 1995.

15. STINEMAN, J; SHEA, A; JETTE, C; TASSONI, K; OTTENBACHER, R.; FIEDLER, C.G. The functional independence measure: Tests of scaling assumptions, structure, and reliability across 20 diverse impairment categories.  Arch Phys Med Rehab. V. 77, n. 11, p. 1101-1108, 1996.

16. Conselho Nacional de Saúde. Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos. Brasília: Ministério da Saúde, 1996.

17. ZAMPARO, P.; PAGLIARO, P. The energy cost of level walking before and after hydrokinesy therapy in patients with spastic paresis. Scand J Med Sci Sports. v. 8, p. 222-228, 1998.

18. PAGLIARO, P.; ZAMPARO, P. Quantitative evaluation of the stretch reflex before and after hydrokinesy therapy in patients affected by spastic paresis. J. Electromyogr Kinesiol. v. 9, p. 141-148, 1999.

19. UMPHRED, D. A. Reabilitação neurológica. 4. ed. São Paulo: manole, 2004.

20. O’SULLIVAN, S. B.; SCHIMITZ, T. J. Fisioterapia, avaliação e tratamento. 2. ed. São Paulo: manole, 1993.

21. MELO, J. R. T.; SILVA, R. A.; JUNIOR, E. D. M. Characteristics of patients with head injury at Salvador City (Bahia - Brazil). Arq Neur Psiquiatr. v. 62, n. 3, p. 711-715, 2004. 

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