Avaliação sensorial podológica em mulheres adultas e idosas
	*Fisioterapeuta, graduada pela Universidade Católica de Goiás (UCG) **Fisioterapeuta, Mestre em Ciências da Saúde e Doutoranda em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Goiás (UFG) Professora no curso de graduação em Fisioterapia da UCG e Professora na Universidade Aberta à Terceira Idade (UNATI/UCG)	Joice Vilela Pereira* Suiellen Costa Custódio* Ruth Losada de Menezes** ruthlosada@uol.com.br (Brasil)
	Resumo           Este trabalho teve como objetivo avaliar a presença de alterações sensitivas nos pés de 8 mulheres adultas e idosas matriculadas no 2o período do programa de extensão Universidade Aberta à Terceira Idade, da Universidade Católica de Goiás, e correlacionar tais alterações com o histórico de quedas relatado no último ano. Foram avaliadas as sensibilidades cutâneo protetora, vibratória, dolorosa, tátil e térmica, além da ocorrência de episódios de quedas. Observou-se que a população estudada apresenta pequena quantidade de alterações sensitivas podológicas na maioria dos testes, com exceção da sensibilidade cutâneo protetora onde 100% dos indivíduos apresentaram alguma alteração. Todos os indivíduos avaliados que relataram quedas apresentaram algum tipo de alteração sensitiva podológica.           Unitermos: Pé. Sensibilidade. Idoso. Acidentes por quedas.   Abstract           This work had the objective to evaluate the presence of sensitive alterations in the feet of 8 adults and aged women registered in the 2 period of the Open Third Age Extension Program into Goias Catholic University and to correlate such alterations with the description of falls history in the last year. Valued the cutaneos protective, vibratory, paintful, tactile and thermal sensibility, beyond of occurence of episodes of falls. Whatched that studied population has a small amount of feets sensitives alterations in the most of the test except the cuteneos protector sensitivity where 100% has a kind of alteration. All the evalued individuals with falls relations had presented some type of feet sensitive alteration.           Keywords: Foot. Sensitivity. Aged. Accidents for falls.
	http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 13 - N° 126 - Noviembre de 2008

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Introdução

    O envelhecimento não começa subitamente aos sessenta anos, mas consiste no acúmulo e interação de processos bio-psico-sócio-culturais durante toda a vida que podem constituir fatores de adoecimento ou promotores de saúde e de bem estar (GARCIA et al. 2005).

    Segundo Pereira et al. (2001) as principais alterações fisiológicas do processo de envelhecimento são: diminuição da visão (redução da percepção de distância e visão periférica e adaptação ao escuro); diminuição da audição (não ouve sinais de alarme); distúrbios vestibulares (infecção ou cirurgia prévia do ouvido, vertigem posicional benigna); distúrbios proprioceptivos – há diminuição das informações sobre a base de sustentação – os mais comuns são a neuropatia periférica e as patologias degenerativas da coluna cervical; aumento do tempo de reação a situações de perigo; diminuição da sensibilidade dos baroreceptores à hipotensão postural; distúrbios músculo-esqueléticos; degenerações articulares (com limitação da amplitude dos movimentos); fraqueza muscular (diminuição da massa muscular); sedentarismo e deformidades dos pés.

    Rocco (2000) afirma que as alterações encontradas nos pés dos indivíduos idosos, sejam elas frutos do envelhecimento fisiológico sejam resultados de processos patológicos, muito prevalentes nessa faixa etária, tem sido agrupadas e denominadas “pé geriátrico”.

    Os pés, com o envelhecimento, alargam-se e perdem o coxim plantar. O aumento do peso pode comprometer as estruturas ósseas e ligamentares e alterar o tamanho dos pés. A maioria das doenças em podologia decorre do desequilíbrio muscular ou sobrecarga, e várias podem ser facilmente diagnosticadas, lembrando também que a diminuição da capacidade para caminhar ou ficar de pé está associada freqüentemente a graves co-morbidades, como infecção urinária, doenças pulmonares e trombose venosa (PINTO, 2001).

    Modificações no pé decorrente da idade, segundo Pinto (2001):

• Modificações na pele (iniciais decorrentes do envelhecimento)

  • Perda de pêlo,

  • Pigmentação escura,

  • Pele seca

• Lesões Hiperqueratosicas (muito comum em deformidades definitivas e nas alterações ósseas decorrentes de artropatias)

• Modificações nas unhas (bastante freqüente em pessoas com comprometimento vascular e suscetibilidade aumentada ao fungo)

  • Hipertrofia da lâmina ungueal (platoniquia);

  • Unha curvada ou deformada (onicogrifose);

  • Infecção da unha por fungos.

• Contraturas (pode ocasionar modificações na maneira de andar desenvolvimento de lesões ou úlceras)

• Claudicação, Queimor, Fadiga, Parestesia – Cãibra (decorrentes de doenças vasculares ou neurológicas periféricas)

• Edema (sinal de patologia renal ou cardíaca, mas também é comum em idosos sem doença)

    Gómez & Berman (1985) relatam que no envelhecimento da pele ocorrem alterações tanto na epiderme quanto na derme e anexos, determinando alterações funcionais, tais como o ressecamento da pele, frouxidão, afilamento e fragilidade da pele, perda de elasticidade etc. E discutem os trabalhos que investigam a função neuro-sensorial da pele do idoso e concluem que essa percepção de uma série de estímulos diminui com a idade.

    De acordo com Pereira et al. (2001) a estabilidade do corpo depende da recepção adequada de informações de componentes sensoriais, concordando assim com Yasuda et al. (1999), que descreve e comprova a importância dos mecanorreceptores plantares na manutenção da postura ortostática e no equilíbrio. Também é importante a recepção adequada das informações dos componentes cognitivos (orientação têmporo-espacial; memória; capacidade de cálculo; capacidade de planejamento e decisão; linguagem, expressão e compreensão), integrativos centrais (principalmente cerebelo) e musculoesqueléticos, de forma altamente integrada, e o efeito cumulativo de alterações relacionadas à idade, doenças, e meio-ambiente inadequado parecem predispor à queda (PEREIRA et al. 2001).

    Segundo Cordeiro et al. (2002) cerca da metade da população geral será afetada por uma doença do pé, sendo que a incidência e a severidade aumentam com a idade até que, três em quatro indivíduos se queixem de dores nos pés.

    No Brasil, segundo dados do Sistema de Informação Médica/Ministério da Saúde, entre os anos de 1979 e 1995, cerca de 54.730 pessoas morreram devido a quedas, sendo que 52% delas eram idosos, com 39,8% apresentando idade entre 80 e 89 anos (FABRÍCIO, RODRIGUES e JUNIOR, 2004).

    Nota-se, então, que a queda é um evento real e presente no cotidiano dos idosos, sendo causadas por vários fatores isolados e associados. Os fatores responsáveis por elas têm sido classificados na literatura como intrínsecos, ou seja, decorrentes de alterações fisiológicas relacionadas ao envelhecimento, como as alterações podológicas, a doenças e efeitos causados por uso de fármacos; e como extrínsecos, fatores que dependem de circunstâncias sociais e ambientais que criam desafios ao idoso.

    Robbins, Waked e Mcclaran (1995) investigaram a propriocepção no pé geriátrico em função da percepção da posição do pé, partindo do pressuposto do declínio da sensibilidade tátil com o envelhecimento, e concluiu que, efetivamente, há uma deficiência na percepção da posição do pé no individuo idoso e que este fato poderia estar relacionado com quedas mais freqüentes.

    As quedas consistem em um problema de saúde pública. Nos idosos, elas estão relacionadas com vários fatores intrínsecos e extrínsecos, dos primeiros, destacando-se as alterações podológicas. Identificar a presença e as principais alterações sensitivas relacionadas com os pés dos idosos permite-nos estabelecer programas de conscientização para o autocuidado e outras estratégias de prevenção.

    O objetivo deste trabalho é avaliar, a fim de perceber e quantificar, possíveis alterações sensitivas dos pés de uma determinada população, observando uma possível relação de tais alterações com a ocorrência de episódio de quedas no último ano.

Casuística e métodos

    A amostra foi composta de 08 (oito) voluntárias do sexo feminino, com idades entre 53 e 66 anos, idade média 58,8 anos, alunas matriculadas no 2° período do programa de extensão Universidade Aberta à Terceira Idade, da Universidade Católica de Goiás. Foram selecionadas de acordo com os critérios de inclusão e exclusão, entre os 25 alunos com idade a partir de 50 anos freqüentadores da oficina curricular “Fisioterapia Preventiva” deste programa.

• Critérios de inclusão:

  • Ter 50 anos ou mais;

  • Participar regularmente deste grupo;

• Critérios de exclusão:

  • Problemas cognitivos que impossibilitem a realização das avaliações;

  • Não aceitarem participar da pesquisa e não assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

    Foram agendados data e horário para o desenvolvimento dos procedimentos de coleta de dados que constaram de entrevista e avaliação clínica. Todos estes procedimentos foram realizados nas instalações da Universidade Católica de Goiás, especificamente no laboratório de Cinesiologia.

    Como instrumento de coleta de dados foi utilizado uma ficha de avaliação estruturada do tipo questionário que continha dados sócio-demográficos, questionamento quanto à ocorrência de queda no último ano.

    Foram avaliadas as sensibilidades cutâneo protetora, vibratória, dolorosa, tátil e térmica.

    O teste de sensibilidade cutâneo protetora foi realizado utilizando um conjunto de seis monofilamentos de náilon de Semmes-Weinstein (0,05g, 0,2g, 2,0g, 4,0g, 10,0g e 300,0g), que de acordo com Lehman, Orsini E Nicholl (1993) tem a finalidade de avaliar e quantificar o limiar de percepção do tato e sensação de pressão profunda do pé. O teste de sensibilidade foi aplicado em nove territórios específicos do nervo tibial posterior, um do nervo fibular e um do nervo sural (SOUZA; NERY; MARCIANO, 2005), conforme a Ilustração 1 abaixo.

Ilustração 1. Territórios avaliados no teste de sensibilidade cutâneo protetora

    Seguindo Douat et al (2002) o filamento foi aplicado 3 vezes em cada local do teste, sendo que uma única resposta positiva será suficiente para confirmar sensibilidade no nível indicado.

    A percepção de cada monofilamento está associada a um nível funcional cuja interpretação, para a aplicação no pé, está representada no Quadro 1.

Monofilamento	Interpretação
0,05 gramas	Sensibilidade normal do pé
0,2 gramas	Sensibilidade normal do pé
2,0 gramas	Sensibilidade protetora diminuída
4,0 gramas	Perda da sensibilidade protetora
10,0 gramas	Perda da sensibilidade protetora
300,0 gramas	Sensação de pressão profunda presente
Não sente	Perda da sensação de pressão profunda

Quadro 1. Interpretação relacionada a cada monofilamento

    Segundo Boot e Young (2000) o monofilamento requer 24 horas de descanso após o exame de dez pacientes consecutivos para que mantenha sua acuidade e qualidade de mensuração, o que foi seguido como método da pesquisa.

    A sensibilidade dolorosa foi avaliada utilizando uma agulha de ponta romba na ponta do 1º pododáctilo e a sensibilidade vibratória utilizando um diapasão de 128Hz no ápex do 1º pododáctilo. Os procedimentos acima foram realizados nos 2 pés e uma demonstração prévia do procedimento foi realizada antes da avaliação (MOREIRA et al. 2005). A positividade dos testes ocorreria quando a idosa relatasse sentir o toque ou a vibração, que estão relacionados respectivamente a sensibilidade dolorosa e a vibratória.

    Na avaliação da sensibilidade térmica foram fornecidos estímulos utilizando-se dois tubos (área de superfície de contato de l0cm2, contendo em um deles 20ml de água previamente aquecida a 40ºC e no outro, 20ml de água previamente resfriada a 7ºC), nos diferentes segmentos cutâneos de inervação sensitiva: nervos sural, fibular superficial, fibular profundo, safeno, tibial, plantar medial e plantar lateral (Ilustração 2). O tempo de cada estímulo foi de cinco segundos e o intervalo entre os estímulos de oito segundos. Para cada estímulo, o indivíduo nos forneceu uma resposta subjetiva, padronizada previamente como “frio”, “quente” ou “não sei” (NERY, ALLOZA e BATISTA, 2000).

    Foram considerados com alteração os indivíduos que não foram capazes de obter acerto em 50% ou mais dos estímulos, ou seja, 5, 6 ou 7 acertos.

Ilustração 2. Segmentos cutâneo relacionados à avaliação térmica

    A discriminação tátil foi seguida de acordo com Rocco (2000) e Ramos (1976) onde foram aplicados estímulos táteis utilizando a extremidade de dois clipes metálicos, nas plantas dos pés em número de 1 ou 2 estímulos. Foi solicitado que o paciente relatasse quantos estímulos foram aplicados. O teste foi repetido num total de seis vezes e contabilizado o número de acertos nas seis tomadas. Alterações na propriocepção foram consideradas para até 50% de acertos, ou seja, três acertos; sendo considerados 4, 5 ou 6 acertos como “sem alteração” da propriocepção.

Resultados e discussão

    O pé, como estrutura anátomo funcional, é de fundamental importância no aparelho locomotor, e está relacionado não somente com a capacidade de suporte do peso corporal, como também com a adequada distribuição dessa carga, além de funcionar como proprioceptor periférico já que orienta o controle funcional do indivíduo e faz a recepção de sensações térmicas, táteis e de pressão.

    Clark e Siebens (1993) associam a perda da sensibilidade sensorial, a diminuição do número de receptores neuro-sensoriais periféricos e a diminuição da velocidade de condução nervosa no nervo periférico com o processo de envelhecimento e estabelecem correlações clinicas e funcionais a esses achados.

    Com o envelhecimento ocorrem modificações nas estruturas anatômicas e fisiológicas dos pés, que podem vir a dificultar a deambulação e interferir na qualidade de vida da pessoa idosa. Podem advir de problemas decorrentes de doenças sistêmicas, de alterações da marcha, de maus tratos com os pés, ou mesmo traumatismos; além de condições locais podológicas como calosidades, alterações do leito ungueal e hálux valgun (ROCCO, 2000; PINTO, 2001).

    Devido à pequena quantidade de estudos publicados inerentes ao assunto proposto neste estudo, observaremos nas páginas que se seguem, algumas referências a estudos não específicos (Exemplo: pé diabético e neuropatia periférica) usados aqui para fins de comparação de resultado.

    A população estudada neste trabalho foi de 8 (oito) mulheres acima de 50 anos, com idade mínima de 53 anos e máxima de 66 anos e média de idade de 58,8 anos. Observou-se que 37,5% delas apresentaram histórico de quedas. Resultados semelhantes foram observados em estudos realizados por Santos (2003) onde a freqüência de quedas no período de um ano foi de 41,9%. Tinetti et al. (1988) acompanhou, também por um ano, pessoas idosas mostrando uma taxa de 32% de eventos.

    A Tabela 1 apresenta o histórico de quedas no último ano, referidas através de relato das pacientes.

Tabela 1. Dados referentes a quedas

Queda no último ano	Pacientes
	N	%
Presente	03	37,5
Ausente	05	62,5
Total	08	100,0

    A sensibilidade do corpo baseia-se primeiramente na ativação de determinadas terminações nervosas (receptores), distribuídos na pele, e em estruturas profundas, músculos, vasos e vísceras. Os receptores são órgãos sensoriais especializados, que transformam o estímulo mecânico, térmico, químico ou elétrico em mensagens aferentes. Conforme suas funções podem ser classificadas em exteroceptivas, proprioceptivas e êntero ou interoceptivas. Os exteroceptores são destinados a informar ao corpo sobre o que se passa no meio ambiente, como dor superficial, frio, calor e tato. Os proprioceptores transmitem a sensibilidade cinética, postural, barestesia, dor profunda e vibratória.

    Os receptores cutâneos dividem-se em receptores táteis ou mecanorreceptores (tato e pressão), termorreceptores (calor e frio) e nociorreceptores (dor).

    O presente estudo visando avaliar a sensibilidade cutâneo protetora utilizou se de um conjunto de 06 monofilamentos, com diâmetros diferentes entre si que determinar padrões diferentes de força axial de 0,05 g à 300g.

    Após definir o resultado de cada área do pé, o registro foi enquadrado nas cinco graduações apresentadas na Tabela 2.

Tabela 2. Gradiente de alterações sensitivas aos monofilamentos de Semmes-Weinstein.

Interpretação	Gradiente de alteração sensitiva
Sensibilidade normal	Estágio 1
Sensibilidade protetora diminuída	Estágio 2
Perda da sensibilidade protetora	Estágio 3
Sensação de pressão profunda presente	Estágio 4
Perda de sensação de pressão profunda	Estágio 5

    Na Tabela 3 apresenta-se a freqüência dos resultados do teste de sensibilidade cutânea com os monofilamento de Semmes-Weinstein. Pôde-se constatar e confirmar a distribuição homogênea entre os diversos graus dos monofilamentos. Nota-se que o método de Semmes-Weinstein detectou que 100% dos pacientes apresentavam algum tipo de alteração, situando-se entre os graus 2 e 5.

Tabela 3. Resultados do gradiente de alterações sensitivas pelo Monofilamento Semmes-Weinstein.

Gradiente	Freqüência de Resultados nas pacientes
	N	%
Estágio 1	0	0
Estágio 2	1	12,5
Estágio 3	6	75
Estágio 4	0	0
Estágio 5	1	12,5
TOTAL	8	100

    Segundo dados coletados por Souza; Nery e Marciano (2005) em seu estudo “Avaliação da neuropatia periférica: Correlação entre a sensibilidade cutânea dos pés, achados clínicos e eletromiográficos” com monofilamento Semmes-Weinstein pode-se observar os seguintes resultados: 9% se classificaram como estágio 1; 23% como estágio 2; 11% como estágio 3; 8% como estágio 4; 14% como estágio 5. Comparando-se o referido estudo com o realizado por nós, observamos a distribuição homogênea presente em ambos os estudos, tendo como maior incidência neste estudo o estágio 3 e naquele o estágio 2, de acordo com a classificação utilizada.

    A avaliação da sensibilidade vibratória e dolorosa foi quantificada seguindo o Escore de Comprometimento Neuropático (MOREIRA, 2005) onde, essas modalidades sensitivas devem ser pontuadas com (0) se presente, (1) se reduzido/ausente. Os resultados da referente sensibilidade encontram-se na Tabela 4.

Tabela 4. Resultado do gradiente de alterações sensitivas Vibratórias e Dolorosas

Gradiente	Vibratoria	Dolorosa
	N %	N %
0	7 87,5	8 100
1	1 12,5	0 0
Total	8 100	8 100

    Como mostrado no quadro acima, 87,5% dos indivíduos foram considerado normais quanto à sensibilidade vibratória e 100% quanto à sensibilidade dolorosa, valores próximos aos encontrados por Karino (2004) ao analisar indivíduos portadores de pé diabético, onde 93,2% foram normais para a vibratória e 87,2% para dolorosa.

    Quanto à sensibilidade tátil as alterações na propriocepção foram consideradas para até 50% de acertos, ou seja, três acertos; sendo considerados 4, 5 ou 6 acertos como “sem alteração” da propriocepção. O gradiente encontra-se disposto na tabela abaixo.

Tabela 5. Resultado do gradiente de alterações sensitivas táteis

Condição	Tàtil
	N %
Sem alteração	8 100
Alterado	0 0
Total	8 100

    As porcentagens para normalidade tátil, encontradas por Karino (2004) e Santos (2003) são respectivamente 94,9% e 76,8%, as quais comparadas com a encontrada no presente trabalho (100%) confirmam a baixa incidência de alterações de discriminação sensorial tátil.

    Para a sensibilidade térmica fez-se uma observação individual e somou-se o n total daquelas com alteração fazendo uma análise primeiramente do lado direito e em seguida do esquerdo, considerando os estímulos frio e quente. Obteve-se assim o n final de indivíduos com e sem alteração para determinada temperatura. Os resultados encontram-se na Tabela 6.

Tabela 6. Resultado do gradiente de alterações térmicas

Dados	Pé Direito	Pé esquerdo	Total
	N %	N %	N %
Normal (Tubo Frio)	8 100	8 100	16 100
Normal (Tubo Quente)	7 87,5	8 100	15 93,75
Alterado (Tubo Frio)	0 0	0 0	0 0
Alterado (Tubo Quente)	1 12,5	0 0	1 6,25

    Karino (2004) também avaliou a sensibilidade térmica e observou que 87,2% dos indivíduos apresentavam normalidade para o teste aplicado, valor aproximado a media dos níveis de normalidade expostos no quadro acima, o que totaliza 96,87%.

    Vale lembrar que 37,5% das mulheres adultas e idosas avaliadas relataram episódios de queda no último ano. Destas 33,3% apresentaram alteração de sensibilidade vibratória, e nenhuma delas apresentou alteração para dolorosa e tátil. No teste de sensibilidade térmica 33,3% apresentaram alteração. Para a sensibilidade cutâneo protetora 66,6% foram classificadas no estágio 3 onde há perda de sensibilidade protetora, e 33,3% no estágio 5, ou seja, perda de sensação de pressão profunda.

    Tais alterações são de grande importância e interesse para a pratica clínica, já que podem determinar conseqüências danosas. Estas vão desde a instalação da incapacidade pelo comprometimento da mobilidade até a facilitação dos episódios de quedas e suas seqüelas, pondo em risco a independência funcional destes idosos.

Conclusão

    Após a realização dos testes percebemos que, o grupo estudado por nos, apresenta pequena quantidade de alterações sensitivas podológicas na maioria dos testes. Excetua-se a avaliação cutâneo protetora, onde 100% dos indivíduos apresentaram alguma alteração. Porém observamos que, necessariamente todos os indivíduos avaliados que relataram queda, apresentaram algum tipo de alteração sensitiva podológica.

    Considerando-se as limitações do estudo, algumas recomendações poderiam ser feitas para investigações futuras. A utilização de uma amostra maior, poderia contribuir para um maior potencial de generalização dos resultados. Além disso, seria importante trabalhar com uma melhor discriminação entre indivíduos idosos com ou sem histórico de quedas.

    Estudos abordando esta temática são importantes, uma vez que, a partir da detecção de alterações, mesmo que fisiológicas, medidas preventivas e de apoio à saúde podem ser adotadas e estimuladas como forma de evitar episódios de queda nesta faixa etária.

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