Actividad física en personas con espondilitis anquilosante
	Maestro especialista en Educación Física Licenciado en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte (España)	Carlos Rando Aranda weahildue@hotmail.com
	Resumen           La espondilitis anquilosante es una enfermedad reumática crónica, que se caracteriza por la inflamación y la rigidez, afectando principalmente a la movilidad del esqueleto axial. Las principales alteraciones que con el paso de la enfermedad afectan a estas personas son protrusión cervical, hipercifosis dorsal, pérdida de la lordosis lumbar, antepulsión y rotación interna de la cintura escapular, flexión y rotación interna de la cintura pélvica, añadiéndose problemas en la función respiratoria debidos a la rigidez de la caja torácica. Su tratamiento tiene dos ramas importantes: la farmacológica, para el control de la inflamación y el dolor; y la actividad física. Los objetivos de esta última son la reducción del dolor y rigidez, prevenir la deformidad de modo que se mantenga una postura correcta, mejorar la salud psicosocial, pero sobre todo estos tres últimos: incrementar la movilidad, mantener o mejorar la función respiratoria y mejorar la funcionalidad de estas personas. Para la consecución de estos objetivos se deberá elaborar un programa de actividad física específico para estas personas, previa evaluación de cada sujeto debido a las diferentes etapas por las que se pasa en esta enfermedad y por consiguiente, diferentes objetivos. Posteriormente, pasaremos a explicar los aspectos básicos que hemos de tener en cuenta con estos sujetos en cada uno de los componentes de citado programa de actividad física que son: movilidad y flexibilidad, fuerza, ejercicios respiratorios y resistencia aeróbica. A estos se les podrían añadir deportes y actividades recreativas dependiendo del estado del sujeto. Siempre teniendo en cuenta que la espondilitis anquilosante es una enfermedad crónica, por lo que el programa de actividad física será una medida paliativa nunca curativa.           Palabras clave: Espondilitis anquilosante. Actividad física terapéutica.
	http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 13 - N° 126 - Noviembre de 2008

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Introducción

    La espondilitis anquilosante es una enfermedad reumática, crónica y sistémica perteneciente al grupo de espondiloartropatías, siendo un trastorno de etiología desconocida que está caracterizado por la inflamación, sobre todo en la columna vertebral, que afecta a la movilidad principalmente del esqueleto axial. La inflamación afecta a las estructuras ligamentosas de la columna vertebral, las uniones sacroilíacas y las costillas, lo que lleva a la fibrosis y osificación de estas estructuras y, por consiguiente, a un aumento de la rigidez de la caja torácica por anquilosis y fusión de las articulaciones costovertebrales y esternoclaviculares (López, López y Collantes, 1995). También pueden afectarse las articulaciones periféricas, siendo las localizaciones más frecuentes a nivel de las articulaciones de la pelvis, del raquis y de las extremidades inferiores (Andre et al., 1996).

    Las principales repercusiones funcionales de la enfermedad son la pérdida de movilidad y las deformidades a diferentes niveles, especialmente en el esqueleto axial (Carbon, Maccy, McCarthy, Pereira, Perry and Wade, 1996). Existen en la actualidad diversas alternativas terapéuticas para el control del dolor y la inflamación, siendo la actividad física una de las principales. Aunque, no debemos olvidar que la espondilitis anquilosante es una enfermedad crónica, por lo que citada actividad física será utilizada para disminuir los síntomas y no para eliminarlos definitivamente. Por ello, la actividad física que debemos de prescribir ante esta enfermedad debe perseguir mejorar la condición física y la capacidad de ejecutar las distintas actividades de la vida diaria, para una mejora en la calidad de vida de estas personas (Fernández, Molero, Carratalá, Del Amo y Miangolarra, 2004). Para ello debemos analizar las principales alteraciones que produce dicha enfermedad y de que manera podemos paliarlas mediante el uso de la actividad física.

Principales alteraciones

    La forma de afectación más característica, dentro del cuadro evolutivo de la propia enfermedad, en las articulaciones del raquis, es la entesitis, consistente en un infiltrado inflamatorio en la zona de unión miotendinosa, que produce una erosión ósea, con posterior fibrosis y calcificación. Ésta, unida al dolor, obliga al paciente a adoptar posturas antiálgicas, las cuales tienden a provocar una retracción de los diferentes componentes del aparato músculo esquelético (articulaciones, músculos, tendones, etc.). Esta retracción, si se mantiene en el tiempo, puede llegar a desencadenar las características deformaciones que con frecuencia desarrollan estos pacientes: protrusión cervical, hipercifosis dorsal, pérdida de la lordosis lumbar, antepulsión y rotación interna de la cintura escapular, flexión y rotación interna de la cintura pélvica (Fernández, Alonso, Rodríguez y Miangolarra, 2002). Estas alteraciones biomecánicas suelen comenzar con la verticalización del sacro, producido para aliviar la tensión en los ligamentos de las articulaciones sacroilíacas, lo que nos conduce a la mencionada disminución de la lordosis lumbar e hiperextensión de las articulaciones coxofemorales, que conlleva un adelantamiento del centro de gravedad. El desplazamiento anterior secundario del centro de gravedad y la afectación posterior de niveles superiores de la columna suele producir una cifosis dorsal e hiperlordosis cervical compensadora, para el mantenimiento del equilibrio y del campo visual. En caso de cifosis intensa, las articulaciones coxofemorales pueden desarrollar un flexum compensatorio, pudiendo en algunos casos no llegar a compensar el flexum de las caderas con la hiperextensión de columna y se produce un flexum de rodillas secundario (Ramos, 2003).

    La función pulmonar es otra de las alteraciones que presentan los sujetos con espondilitis anquilosante, ya que desde hace ya unos años, diversas investigaciones han demostrado un defecto ventilatorio restrictivo en este grupo de personas. Diversos resultados de pruebas en la función pulmonar realizadas en diferentes estudios muestran que el volumen máximo de aire espirado tras una inspiración profunda (CVF), tanto en su valor final como en el logrado en el primer segundo (FEV1), son significativamente inferiores en los sujetos con espondilitis anquilosante, en comparación con los valores de sujetos sanos. Estos resultados confirman la presencia de una restricción en la función pulmonar de los pacientes con espondilitis anquilosante (Ince, Sarpel, Durgun y Erdogan, 2006; Sahin, Çalikoglu, Özge, Incel, Biçer, Ulsubas y Güler, 2004; Seçkin, Bölükbasi, Gürsel, Eröz, Sepici y Ekim, 2000). La causa que produce mencionadas alteraciones en la función pulmonar fue descrita mostrando una asociación entre la reducción de la movilidad de la caja torácica y la restricción pulmonar, como consecuencia de la afectación en las articulaciones costotransversas y condroesternales (Feltelius, Hedenstrom, Hillerdal and Hallgren, 1986). En años posteriores se mostraron además alteraciones en el diámetro sagital del tórax, como consecuencia como consecuencia del desarrollo de una cifosis torácica progresiva, favoreciendo el desarrollo del trastorno ventilatorio restrictivo (Vanderchueren, Decramer, Van den Daele and Dequeker, 1989; Fisher, Cawley and Holgate, 1990; Ince et al., 2006; Sahin et al., 2004; Seckin et al., 2000). La mecánica ventilatoria en estos sujetos se altera, aumentando la contribución diafragmática y abdominal, de modo que ayuden a expandir la rigidez de la pared torácica que se presenta en estos pacientes (Romagnoli, Gigliotti, Galarducci, Lanini, Bianchi, Cammelli y Scano, 2004).

Objetivos de la actividad física en esta población especial

    Son ya varios los estudios en los que se han observado las mejoras obtenidas con la realización de actividad física en las personas con espondilitis anquilosante. La actividad física ha sido considerada en un estudio llevado a cabo por Analay, Ozcan, Karan, Diracoglu & Aydin (2003) como la terapia básica a utilizar para aumentar la capacidad funcional y prevenir el desarrollo de las deformidades. En este mismo estudio, se consideraron como principales finalidades del ejercicio físico en el tratamiento de estos pacientes la reducción del dolor y rigidez matinal; prevenir la deformidad, de modo que se mantenga una postura correcta; mejorar la condición física, al verse incrementada la coordinación, movilidad articular, flexibilidad, fuerza muscular y capacidad cardiovascular; y la salud psicosocial.

    En otra publicación, llevada a cabo por Nolte & Van Rensbur (2001) resaltaba como los objetivos principales de la actividad física vendrían indicados en los objetivos que el paciente busca a largo plazo, es decir, tratar de mantener una buena postura, incrementar la movilidad y mantener o mejorar la función respiratoria. En lo que respecta a la postura, los autores destacan que de no trabajarla, estos sujetos debido al dolor y a la rigidez adoptarán posturas antiálgicas, que generalmente será una postura de flexión hacia delante, que con su repetición, llevará a la columna vertebral a estar flexionada ligeramente hacia delante, con lo que el paciente deberá progresivamente aumentar su gasto de energía para no adoptar esta posición, hasta no poder rebatirla. Por ello se ha de alentar a la persona a cambiar de postura y participar activamente en que su trabajo le conduzca a una disminución del dolor y la rigidez. Con el objetivo de incrementar la movilidad, nos indican que se debe hacer hincapié en el mantenimiento y mejora de la misma, ya que se relaciona con el alivio del dolor y rigidez, así como mejoras en la funcionalidad de estas personas, resaltando que el ejercicio regular puede prevenir el deterioro de la movilidad de la columna vertebral y cadera que de otra manera cabría esperar que se produzcan. Por último, resaltan la importancia del trabajo en la mejora de la función respiratoria, cuyos ejercicios no sólo deben ser un medio para aumentar la capacidad respiratoria, sino también para mejorar la movilidad de las articulaciones del tórax.

    Relacionados con estos objetivos, observamos en varias investigaciones que tratan la espondilitis anquilosante con actividad física, la utilización de diferentes índices, para indicar a la hora de medir la mejora o no en los objetivos pretendidos en cada estudio, lo que en varios casos, como nos indica Ramos (2003) han llevado al desarrollo de escalas de valoración propias de la espondilitis anquilosante. De ellos podemos destacar los tres índices de valoración publicados por el grupo del hospital Bath, en Gran Bretaña: el de la movilidad espinal (BASMI), el de la actividad de la enfermedad (BASDAI) y el de función (BASFI).

    A continuación, mostramos una tabla en la que mostramos los diferentes índices con los que se ha trabajado en los más recientes estudios observados con sujetos con espondilitis anquilosante de los cuales hago referencia, sin entrar en que consisten y su procedimiento de utilización, al no ser el objetivo de esta obra, remitiéndoles a otros estudios.

Objetivo	Índice	Estudios en los que se utiliza
Movilidad	BASMI           Expansión de pecho	Analay et al. (2003) Fernández et al. (2003) Fernández et al. (2004) Fernández et al. (2005) Fernández et al. (2006) Brodin & Opava (2007) Ince et al. (2006)
Funcionalidad (mejora en actividades de la vida diaria, es decir, calidad de vida).	BASFI                       Dougados Functional Index (DFI) Health Assesment Questionnaire for Spondyloarthropaties (HAQ –S)	Seckin et al. (2000) Van Tubergen et al. (2001) Viitanen & Heikkila (2001) Falkenbach et al. (2002) Analay et al. (2003) Fernández et al. (2003) Da Costa et al. (2004) Fernández et al. (2004) Fernández et al. (2005) Lim et al. (2005) Fernández et al. (2006) Brodin & Opava (2007) Viitanen & Heikkila (2001) Falkenbach et al. (2002) Van Tubergen et al. (2001) Viitanen & Heikkila (2001) Falkenbach et al. (2002)
Función respiratoria	Expansión de pecho Capacidad vital forzada (CVF) Presión inspiratoria máxima (PIM) Presión espiratoria máxima (PEM)	Ince et al. (2006) Ramos et al. (1998) Ince et al. (2006) Ramos et al. (1998) Ramos et al. (1998)
Dolor	BASDAI             Escalas analógicas visuales (EAV)	Van Tubergen et al. (2001) Fernández et al. (2003) Da Costa et al. (2004) Fernández et al. (2004) Fernández et al. (2005) Fernández et al. (2006) Brodin & Opava (2007) Viitanen & Heikkila (2001) Analay et al. (2003)
Condición Física	Capacidad de trabajo físico (PWC) VO2 máx	Ince et al. (2006) Analay et al. (2003) Ince et al. (2006)
Aspectos psicológicos	Escala de depresión de Beck	Analay et al. (2003) Lim et al. (2005)

Aspectos a tener en cuenta antes de comenzar el programa de actividad física en personas con espondilitis anquilosante

    Según queda resaltado como dos puntos principales a la hora de llevar a cabo un programa de actividad física con estas personas, y no sólo con estas sino con toda la población en general, en el estudio llevado a cabo por Nolte y Van Rensburg (2001), debemos tener muy en cuenta que la evaluación del sujeto antes de la prescripción de ejercicio y que la adhesión a un programa de ejercicio dependerá de la motivación tanto del médico, como del entrenador o preparador y el paciente.

    El primer punto es de vital importancia, no sólo por lo que nos argumentan Nolte y Van Rensburg (2001) que nos dicen que en estos pacientes la evaluación antes de la prescripción, es esencial con el fin de vigilar el progreso o deterioro que en el sujeto se produce con el programa de actividad física, nos sirve de guía para saber si lo que estamos haciendo está logrando sus objetivos o no. También es importante debido a que esta enfermedad tiene diversos estadios y sus síntomas y con ello sus dificultades, no serán las mismas en las primeras fases de la enfermedad que en las posteriores, con lo que las necesidades y posibilidades de actividad física no serán las mismas para todos los sujetos, de ahí la dificultad de programar la misma. Además y todavía más importante es lo resaltado en el estudio de Ramos (2003) que sostiene que es primordial poder llegar a un diagnóstico precoz de la enfermedad, para iniciar lo antes posible los programas de tratamiento físico y educación sanitaria.

    Para este diagnóstico, los criterios modificados de New York son los más utilizados, casi en la totalidad de trabajos que he analizado, pero hemos de tener cuidado, ya que según Ramos (2003) si se aplican los criterios diagnósticos modificados de New York la demora en el inicio de los tratamientos puede ser importante, ya que argumenta que para que sean cumplidos se exige la presencia de síntomas que son de aparición tardía y por tanto, la enfermedad llevará ya años de evolución. Por este motivo, esta autora, argumenta que se han establecido otros criterios, como los de Amor y los del Grupo Europeo para el Estudio de las Espondiloartropatías, con los que se puede llegar a un diagnóstico más precoz.

    Estos son criterios para diagnosticar la enfermedad, pero para la persona que tenga que programar actividad física para estos sujetos, deberán evaluar funcionalmente a estas personas, ya que mejorar la funcionalidad de las mismas es el principal objetivo que se debe perseguir. Para ello la evaluación clásica que se realiza es mediante exploración clínica de la movilidad del raquis y de la postura y que según Ramos (2001) se determina con la ayuda de las siguientes mediciones: flecha nucal, flecha cervical, distancia mentón – esternón, distancia mento – acromial, excursión respiratoria, rotación toracolumbar, flecha lumbar, prueba de Schöber y distancia dedo – suelo.

    En segundo lugar, se destaca la importancia de la motivación, que según Nolte y Van Rensburg (2001) necesita de varios ingredientes para que la misma sea óptima. En primer lugar, destacan la necesidad de un médico y reumatólogo motivados que alienten a los pacientes a realizar una terapia de actividad física. Seguidamente, los pacientes necesitan de una alta motivación hacia el ejercicio para seguir un tiempo considerable el programa de rehabilitación y esta motivación se verá muy afectada por la creencia de que el invertir el tiempo y energía necesarios hacia el programa de actividad física, se verá traducido en una significativa mejora de los resultados. He aquí donde la educación desempeña un papel importante, ya que según este trabajo (Nolte y Van Rensburg, 2001) la misma desempeña un papel importante ya que puede tener un efecto sobre la persona en el sentimiento de eficacia que pueda tener el programa de ejercicio, alentando al paciente a desempeñar un papel más activo en el control y en el tratamiento de la enfermedad a través del ejercicio, en lugar de confiar únicamente en la intervención médica.

    En relación con la motivación, ha sido bastante estudiado el modo de llevar a cabo el programa de actividad física. Las tres principales alternativas de tratamiento que se han desarrollado, fueron las estudiadas por Ramos, Osorio y García (1998) que se realizan en grupo, individual supervisado o realización de ejercicios en casa. La diferencia entre los dos últimos es que en el individual supervisado los ejercicios serán dirigidos in situ por el preparador y en la realización de ejercicios en casa se les facilita a los sujetos esquemas de ejercicios en la consulta con la indicación de realizarlos por su cuenta.

    Los resultados de este estudio (Ramos, Osorio y García, 1998) mostraron mejoría en la situación funcional con el trabajo en grupo, mantenimiento en la misma con el individual supervisado y no se muestra eficaz el de realización de ejercicios en casa.

    En otro estudio relacionado (Analay, Ozcan, Karan, Diracoglu y Aydin, 2003) destacan los efectos del ejercicio en grupo, no sólo por los beneficios del ejercicio en sí, sino también por la reunión con otros pacientes con problemas similares, destacando además que los ejercicios en casa son irregulares. Sin embargo, el ejercicio realizado individualmente sin supervisión in situ, puede lograr buenos resultados con una muy buena motivación, como se demostró en el estudio llevado a cabo por Lim, Moon y Soo (2005) que lograron excelentes resultados con ejercicios en casa, destacando la mayor accesibilidad del mismo a los pacientes, que podían realizarlo a diario.

    Parecen mejores los logros conseguidos con el trabajo en grupo y dentro de estos podemos resaltar los realizados fuera del ámbito sanitario, siempre que sean dirigidos por personal cualificado, apareciendo como modelo las asociaciones de enfermos, existiendo actualmente varias en España. El hecho de que la rehabilitación pueda organizarse dentro de las asociaciones, facilitaría su acercamiento y compaginación con actividades de ocio, también beneficiosas, estimulando el seguimiento (Ramos, Osorio y García, 1998).

Componentes del programa de actividad física

    A continuación, vamos a reseñar los diferentes componentes, los puntos más importantes a tener en cuenta al llevarlos a cabo en esta población especial y el porqué de su importancia para estos sujetos con espondilitis anquilosante. Antes de comenzar me gustaría resaltar que, en la mayoría de los estudios, se trabajan solamente uno de los siguientes componentes que vamos a detallar, generalmente el de amplitud de movimiento que se suele asociar con el trabajo de fisioterapia. Pero como demuestran los grandes resultados obtenidos en el estudio llevado a cabo por Ince, Sarpel, Durgun y Erdogan (2006) el programa de actividad física para los pacientes con espondilitis anquilosante debe incluir ejercicios multimodales. Claro está, esto dependerá de las características de cada sujeto, ya que puede haber algún componente de los siguientes que no le sea posible realizar. Por ello se explicarán los diferentes componentes para quien pueda participar en ellos, debiendo evaluar primero su posibilidad de realización.

    En lo que respecta a la intensidad óptima, la duración y la frecuencia de la actividad física para estos pacientes, según Nolte y Van Rensburg (2001) existen datos conflictivos en las diferentes investigaciones que estudian estos parámetros, destacando que la enfermedad puede influir en la duración óptima y niveles de ejercicio, confunde la cuestión aún más. Por ello, parece que la coherencia, en lugar de la cantidad, es de la mayor importancia.

Movilidad y flexibilidad

    Este es, seguramente, el componente más accesible y el mayormente utilizado por todos los sujetos con espondilitis anquilosante. Quizás sea el componente más importante a trabajar, ya que está relacionado tanto con el alivio del dolor y rigidez, así como a mejoras en la función.

    Según Fernández, Alonso, Morales y Miangolarra (2005) existen dos principales protocolos: el primero lo llaman convencional y consiste en ejercicios analíticos de las cervicales, dorsales y lumbares; y estiramientos analíticos de los músculos de la columna vertebral, isquiotibiales y musculatura del hombro. El segundo protocolo se le denomina GPR, que son las siglas de Global Posture Reducation, que consiste, a grandes rasgos, en ejercicios y estiramientos de las cadenas musculares acortadas en esta población y fue por primera vez utilizado en estos sujetos por Fernández, Alonso, Rodríguez y Miangolarra (2002). Posteriormente ha sido utilizado en continuados estudios (Fernández et al., 2003; Fernández et al., 2004; Fernández et al., 2005; Fernández et al., 2006) gracias a sus buenos resultados obtenidos, no sólo en lo que respecta a la mejora en la movilidad de dichos sujetos, sino que además en su mejora funcional.

    La aparición de este protocolo surgió para mejorar al convencional debido a lo explicado por Fernández et al. (2003) que argumenta que si realizamos un análisis biomecánico de la postura adoptada por estos sujetos, observamos que no todos los ejercicios pueden ser beneficiosos para los mismos. Por ello se diseñó este protocolo GPR con dos matices diferentes del convencional: trabajo de las cadenas musculares afectadas y trabajo focalizado de la articulación sacroilíaca.

    El tratamiento aplicado está fundamentado en el trabajo de las cadenas musculares afectadas:

• Cadena posterior del tronco: músculo suboccipital, ligamentos posteriores del cuello, iliocostal, dorsales, piriformis, glúteo, isquios, gemelos y sóleo

• Cadena anterior diafragmática: escaleno, esternocleidomastoideo, diafragma, psoas, aductores y tibial anterior.

• Cadena anterointerna de la cintura pélvica: psoas y aductores

• Cadena anterointerna de la cintura escapular: subescapular y pectorales.

    Todos los ejercicios son realizados de forma activa, enfatizando tanto el trabajo ligamentoso como muscular. Destaca en el protocolo el trabajo mediante contracción excéntrica de toda la musculatura paravertebral y la primacía en el trabajo de la articulación sacroilíaca, así como la cinesiterapia activa mediante un trabajo específico de la cadena anterior diafragmática.

    La sesión con este trabajo fue descrita por Fernández et al. (2003) que la divide en las siguientes partes: calentamiento general, específico, fase de trabajo axial dinámico, trabajo postural estático, diafragmático y vuelta a la calma, destacando la importancia del trabajo de relajación tras estas sesiones.

    La importancia del calentamiento es resaltada en otro estudio (Nolte y Van Rensburg, 2001) en que lo denomina como esencial antes de realizar ejercicios de elongación y aporta que debe consistir en un caminar rápido o incluso una ducha tibia, seguida por ligeros movimientos de brazos.

    Como otras aportaciones importantes, Nolte y Van Rensburg (2001) nos dicen que los estiramientos en piscina caliente pueden beneficiar a una rutina de estiramiento, ya que disminuye el malestar asociado a los intensos estiramientos, debido a la asistencia de la flotabilidad y la disminución de estrés de las articulaciones. También destaca la posible utilización, de modo correcto, de balones terapéuticos para realizar los mismos.

Fuerza

    Este componente del programa de actividad física, tiene su razón de ser en estos sujetos, para intentar lograr otro de los objetivos que debemos conseguir, que vienen resaltados al principio del texto, que no es otro que el de mantener una buena postura. Según el estudio de Nolte y Van Rensburg (2001), el mantenimiento de una buena postura es ayudado por el fortalecimiento de los grupos musculares que participan directamente en la alineación postural, destacando como principales grupos a ejercitar a los extensores de la espalda, retractores del hombro, extensores de cadera y otros músculos posturales.

    Dentro de estos otros músculos posturales, debemos de resaltar los buenos resultados que está dando en lo que a postura se refiere, el trabajo de los abdominales profundos y que tan buen rendimiento han dado en estos pacientes en el estudio llevado a cabo por Lim, Moon y Soo (2005).

    En otro estudio (Analay, Ozcan, Karan, Diracoglu y Aydin, 2003) apoyan lo expuesto por Nolte y Van Rensburg (2001) al lograr buenos resultados haciendo hincapié en el fortalecimiento de los extensores de cadera y espalda, realizando ejercicios sin resistencia.

    Fernández et al. (2003) nos aporta el trabajo de fortalecimiento desde dos puntos de vista: el postural, fortaleciendo toda la musculatura anterior, para de esta manera superar la tendencia de estos sujetos a echar el cuerpo hacia delante; y el de aumento de la movilidad articular, destacando el trabajo de contracción excéntrica de toda la musculatura paravertebral y haciendo hincapié en el trabajo de la articulación sacroilíaca, logrando con este tipo de contracción un aumento del recorrido muscular y por tanto de la movilidad articular

    Es de vital importancia para evitar males mayores y lograr los objetivos pretendidos, el adquirir la postura adecuada durante la ejecución de los ejercicios. Los ejercicios podrán ser realizados sin carga, pesas libres o bandas elásticas (therabands). Según Nolte y Van Rensburg, podemos añadir también el uso de la pelota terapéutica para apoyar a una inflexible columna vertebral durante una rutina de fortalecimiento. Además, nos indica la posibilidad de fortalecer en el agua, mediante el suministro de la resistencia contra la flotabilidad, indicándonos Gall (1994) en su estudio que la mayoría de pacientes que participaron en el mismo, contaron haber sido capaces de hacer más y más enérgicas sesiones en el agua que en tierra.

Ejercicios respiratorios

    Otro de los problemas a superar es la función respiratoria alterada en estos sujetos. La realización de estos ejercicios tiene como objetivos según Nolte y Van Rensburg (2001) los de ser un medio de mantener o mejorar la capacidad vital y además ayudar a la movilidad de las articulaciones del tórax. Para Ince, Sarpel, Durgun y Erdogan (2006) lo que pretendían con los mismos es aumentar la expansión de pecho y mejorar la fuerza de los músculos inspiratorios.

    Según Ramos, Osorio y García (1998) en los primeros estadios se debe buscar la flexibilización de la caja torácica, manteniendo y mejorando la función de los músculos intercostales, potenciándolos mediante ejercicios resistidos y de coordinación abdominotorácica e introduciendo el control postural del eje sagital de la columna. Y en estadios más avanzados, donde la rigidez torácica y cifosis son más importantes, se debe mejorar la función diafragmática.

    La realización de estos ejercicios fue utilizada en casi la totalidad de las investigaciones, en la parte final de la sesión.

Resistencia aeróbica

    Hoy en día, es por todos conocidos los grandes beneficios que otorga en la salud de las personas el ejercicio aeróbico y no podía ser menos en estos pacientes, que además podrían ver agravados aún más su salud cardiovascular, debido a los síntomas que presentan en su enfermedad, sobre todo en lo que a función pulmonar se refiere.

    El principal objetivo que perseguimos con este componente, ya que es beneficioso también para el resto de objetivos, es el de mejorar la condición física, indicándonos en un estudio (Seckin et al., 2000) que la máxima capacidad aeróbica está disminuida en sujetos con restricción de la pared del tórax, pero resalta también que realizando ejercicio moderado a diario pueden estar cerca de la misma.

    En primer lugar debemos tener gran precaución con este tipo de trabajo físico en estos sujetos, ya que según Nolte y Van Rensburg (2001) los individuos con espondilitis anquilosante que se sospecha o padecen insuficiencia aórtica o cualquier otra anormalidad cardiaca, deben tener una prueba de tolerancia al ejercicio y la certeza por parte de su reumatólogo de comenzar un programa de actividad física con este componente presente.

    Además, debemos de tener cuidado con ciertas actividades aeróbicas, ya que la mayoría son de alto impacto a nivel articular, lo que puede ocasionar estrés en la columna vertebral y articulación sacroilíaca, debido a los cambios en el disco intervertebral, incluida la disminución de la altura y resistencia del disco (Nolte y Van Rensburg, 2001). Por esto, debemos de utilizar actividades de bajo impacto en tierra y sobre todo aprovechar las ventajas que aquí nos ofrece el trabajo aeróbico en agua.

    Como vemos, la dificultad en este componente, resulta de la elección de las actividades a ejecutar, dependiendo siempre del estadio de la enfermedad en la que nos encontremos, así Mengshoel, Jokstad y Bjerkhoel (2004) indican que el trabajo en escaleras (posible step) produce dolor y limita la mejora de la capacidad aeróbica.

    Por todas estas dificultades lo más aconsejable es el trabajo de este componente en el agua, teniendo en cuenta dos consideraciones según el estudio de Gall (1994), pacientes con limitado movimiento de la columna y cuello puede ser que necesiten usar una máscara, esnorquel y aletas; y además conocer que una capacidad vital de 1 litro podría ser una precaución, que no contraindicación, para participar en la terapia en piscina.

    Pese a todo, debemos darle la importancia que se merece a este componente por la importancia que representa en la salud cardiovascular en todas las personas, así según encontraron Fisher, Cawley and Holgate (1990) los pacientes que tomaron una moderada cantidad de ejercicio aeróbico regular pueden mantener una buena capacidad aeróbica, a pesar de la movilidad limitada tanto de la columna vertebral como de la caja torácica.

Deporte y actividades recreativas

    Este componente debe ser tratado con precaución, sobre todo el nivel de impacto de la actividad, y dependiendo muy mucho del estadio de la enfermedad, debiendo utilizarlo sobre todo como medio para lograr el objetivo de mejorar la salud psicosocial, aunque como es conocido también nos aportará otros beneficios a nivel cardiovascular, fuerza, …, dependiendo del tipo de actividad. Además según el estudio de Uhrin, Kuzis y Word (2000) doscientos minutos por semana de ejercicio recreativo está asociado con una mejoría en el dolor y la rigidez en los pacientes en principios de la enfermedad.

    Es sobre todo en este sector de pacientes de la enfermedad donde se podrán aprovechar los beneficios de este tipo de actividades teniendo en cuenta las recomendaciones que nos aporta Gall (1994) en las que nos recomienda deportes que fomenten la extensión y rotación del tronco, como el voleibol, el baloncesto y el squash, preferentemente a las actividades que requieren flexión, como por ejemplo los bolos o el ciclismo de larga distancia. Además se han de evitar los deportes con alto componente de contacto, como por ejemplo el judo.

    Recalcar que este tipo de actividades, al no ser controlado el riesgo, no debemos de utilizarlas sustituyendo para conseguir objetivos que logran otros de los componentes del programa de actividad física, sino más bien utilizar de ellas su componente lúdico y social, siempre y cuando se tenga en cuenta la actividad y el grado de enfermedad del sujeto, a la hora de su realización.

A tener en cuenta

    No debemos de olvidar que la actividad física, debe servir de ayuda al paciente, debiendo ser unida esta, a la que ofrecen la medicación que toman los mismos, principalmente antiinflamatorios no esteroideos, y es que el ejercicio es tan importante como el tratamiento farmacológico en la gestión de la espondilitis anquilosante, en el control de su dolor e inflamación.

    Exitosa fue la experiencia llevada a cabo por Van Tubergen et al. (2001) en la que se expuso al gas radón de forma controlada en una especia de balneario a pacientes con espondilitis anquilosante, reduciendo de esta forma este gas la actividad de la enfermedad, el dolor y la inflamación. Además, estos autores recomiendan la inmersión del cuero en agua caliente, produciendo esta relajación muscular y aumento de movilidad articular. De este modo queda demostrado que la hidroterapia es interesante en este tipo de pacientes.

Conclusión

    Uno de los principios básicos que se ha de seguir siempre a la hora de prescribir ejercicio a cualquier persona, teniendo en cuenta los objetivos de la misma. La importancia de este principio es aún mayor cuando por las particularidades de una enfermedad, no toda actividad puede ser beneficiosa para la persona que la padece. Por el contrario, si se realiza de manera adecuada y teniendo en cuenta las principales alteraciones que dicha enfermedad repercute en los sujetos y estableciendo los objetivos que podemos lograr con la actividad física ajustada a sus posibilidades, se puede reducir la influencia de la enfermedad en estas personas y por tanto mejorar su calidad de vida. Siempre teniendo en cuenta que la espondilitis anquilosante es una enfermedad crónica, por lo que el ejercicio será una medida paliativa nunca curativa.

    Para ello no debemos de olvidar que la aplicación de un enfoque multimodal, interviniendo todos los componentes mencionados, puede dar lugar a reducciones aún mayores y mejoras en la funcionalidad de dichos sujetos (Analay et al., 2003).

Referencias bibliográficas

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• Andre, J.L. et al. (1996). Espondilitis anquilosante. En R. Sanmartí (ed.), Manual de enfermedades reumáticas de la SER. (pp. 449 – 460). Madrid: Mosby/Doyma.

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revista digital · Año 13 · N° 126 | Buenos Aires, Noviembre de 2008   © 1997-2008 Derechos reservados