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Prevalência de amputação em
decorrência Prevalence of amputation in result of the diabetic foot complications |
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*Fisioterapeutas **Educador Físico, Fisioterapeuta Especialista, Mestre em Fisioterapia UNITRI. Docente do curso de Fisioterapia da Universidade Católica de Goiás Coordenador do curso de Fisioterapia da Facultade Montes Belos Diretor do Instituto de Pesquisa em Ciências da Saúde IPCS. |
Ludmilla Ferreira Gomes* Vânia Maria Campos* Renato Alves Sandoval** |
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Resumo O trabalho teve como objetivo verificar a prevalência de amputação em decorrência do pé diabético em pacientes atendidos no Hospital Geral de Goiânia (HGG) no ano de 2007 e promover uma ação preventiva através de folhetos informativos. Foram analisados 58 prontuários, onde 30 pacientes eram do sexo feminino (51,72%) e 28 do sexo masculino (48,28%). A idade variou entre 23 e 80 anos (X=58,42±12,23 anos). Foram encontrados 20 pacientes (34,48%) que apresentavam algum tipo de amputação, sendo que 14 (70%) foram de MID, 4 (20%) de MIE e 2 (10%) MID e MIE. Dentre estes 58 pacientes, 42 (72,41%) estavam em tratamento e 16 (27,59%) não estavam em tratamento no ano em questão. Entre os 42 pacientes que estavam em tratamento, 22 (52,38%) estavam fazendo curativo e debridamento no pé e 20 (47,62%) recebiam orientações sobre cuidados com o pé diabético. Foi verificado amputações em coxa 1 (5%), tíbia 1 (5%), pé 1 (5%), metatarso 2 (10%), hálux 11 (55%) e artelhos 12 (60%), e 38 pacientes (65,52%) não apresentaram amputações. Concluiu-se que a prevalência de amputações em decorrência do pé diabético teve um índice elevado, principalmente em artelhos, e com grande variação na faixa etária e maior prevalência em mulheres. Por isso, a importância de traçar um tratamento preventivo. Unitermos: Diabetes mellitus. Pé diabético. Amputação. Fisioterapia.
Abstract The work had as objective to verify the prevalence of amputation in result of the diabetic foot in patients taken care of at the Hospital Geral de Goiânia (HGG) in the year of 2007 and to promote a preventive action through information flyers. It had been analyzed 58 handbooks, where 30 patients were of feminine sex (51.72%) and 28 of the masculine sex (48.28%). The age varied between 23 and 80 years (X=58,42±12,23 years). It had been found 20 patients (34.48%) that presented some type of amputation, being that 14 (70%) had been of MID, 4 (20%) of MIE and 2 (10%) MID and MIE. Among these 58 patients, 42 (72.41%) were in treatment and 16 (27.59%) were not in treatment in the year in question. Between the 42 patients who were in treatment, 22 (52.38%) were making foam dressing and debridement in foot and 20 (47.62%) received orientations about diabetic foot care. It was verified amputations in thigh 1 (5%), tibia 1 (5%), foot 1 (5%), metatarsus 2 (10%), hallux 11 (55%) and toes 12 (60%), and 38 patients (65.52%) had not presented amputations. It concluded that the prevalence of amputations in result of the diabetic foot had a high index, especially in toes, and with great variation in the age band and bigger prevalence in women. Therefore, the importance to trace a preventive treatment. Keywords: Diabetes mellitus. Diabetic foot. Amputation. Physiotherapy. |
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http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 13 - N° 124 - Setiembre de 2008 |
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Introdução
A Diabetes Mellitus (DM) é um distúrbio metabólico crônico degenerativo de múltiplas etiologias associadas à falta ou deficiência do hormônio insulina, que é produzido no pâncreas, que tem como função transportar glicose para as células. Os sintomas mais ocorridos são: perda de peso, sede excessiva, cicatrização difícil, poliúria, mialgia, visão turva, fadiga, cansaço, emagrecimento acelerado e prurido corporal. Os pacientes diabéticos podem ser classificados em dois grupos: Tipo 1 ou insulino-dependente: os pacientes dependem do uso terapêutico da insulina. Mais comum na criança e juventude; Tipo 2 ou não-insulino-dependente: não há dependência do uso terapêutico da insulina, apenas eventualmente para controle da glicose. Mais comum após os 40 anos de idade (CUNHA et al., 2002; PIRES & SANDOVAL, 2007; SANDOVAL et al, 2007).
Atualmente a DM é considerada um dos maiores problemas da saúde pública em países desenvolvidos como em desenvolvimento, sendo uma das principais conseqüências do envelhecimento populacional, juntamente com o sedentarismo e maus hábitos alimentares (MILMAN et al., 2001).
Segundo o Ministério da Saúde, acredita-se que mais de 5 milhões de pessoas possuem esta doença onde metade não tem conhecimento do fato. É um importante problema devido a elevada prevalência morbidade e mortalidade, com alto risco de desenvolver complicações crônicas que levam a incapacidade e do alto custo econômico, gerado pelo tratamento e pela diminuição da capacidade de trabalho de indivíduos em idade produtiva (PIRES & SANDOVAL, 2007; CARVALHO et al., 2007).
Existe uma grande associação entre DM e desenvolvimento de doenças cardiovascular, deficiência renal, cegueira e cardiopatias como por exemplo gangrena de membros inferiores (MMII). Em relação às complicações crônicas, está o pé diabético entre as causas mais freqüentes (PITTA et al., 2005; PIRES & SANDOVAL, 2007).
O pé diabético é provocado devido às lesões nos pés decorrentes de neuropatia periférica (90% dos casos), doença arterial periférica e deformidades provocando um quadro de infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos profundos. A neuropatia periférica diabética é um distúrbio no nervo periférico caracterizado por atrofia e degeneração axonal causando a diminuição da condução nervosa e até a interrupção da transição do impulso nervoso, sendo a forma mais grave (CUNHA et al., 2002; DELUCCIA, 2003).
A neuropatia pode ser classificada em várias formas como: 1) Sensorial - são nervos afetados que levam informações das varias partes do corpo para o sistema nervoso central, observando perda da sensação protetora de pressão, calor e propriocepção; 2) Motora - atinge nervos impedindo que os músculos recebam os sinais que são enviados para a execução de movimentos; 3) Autonômica - afeta nervos que controlam as atividades involuntárias pode causar impotência sexual, diarréia, bexiga neurogênica, hipotenção ortostática levando a alterações da microcirculação (CUNHA et al., 2002).
Segundo Pires & Sandoval (2007), a neuropatia periférica diabética faz com que o paciente fique mais susceptível a pequenos traumas podendo levar ao surgimento de ulceras e assim evoluindo para amputação caso não seja tratado adequadamente.
Na doença arterial periférica o surgimento do pé diabético é devido a piora da circulação, pelo acometimento precoce das artérias decorrente da arterosclerose obliterante aumentando a possibilidade de infecção principalmente no diabético descompensado (VEDOLIN et al., 2003).
Baseado na extensão, intensidade e profundidade da infecção, osteomielite e necrose, pode-se classificar a ulcera do pé diabético como proposto por Wagner sendo: Grau 0 - pé em risco, presença de fissura interdigital ou no calcâneo, sem infecção aparente; Grau 1 - infecção superficial micótica e/ou bacteriana grave; Grau 2 - infecção profunda atinge tecido celular subcutâneo, tendões e ligamentos sem osteomielite; Grau 3 - infecção profunda com abcesso na região media do pé com tendinite e osteomielite; Grau 4 - infecção e gangrena localizada em dedos, região plantar anterior e calcanhar; Grau 5 - infecção e gangrena em todo o pé (VEDOLIN et al., 2003).
Segundo Vedolin et al. (2003), o paciente pode ser considerado vulnerável para desenvolver lesões tróficas nos membros inferiores, todo esforço deve ser feito para a prevenção de aparecimento dessas lesões como, calosidade, uma fissura no calcanhar, uma micose interdigital deve ser encarada como potencialmente desencadeadora da perda do membro ou da vida.
A deformidade e a mobilidade articular diminuída podem levar em carga biomecânica desproporcional do pé, com o surgimento de hiperqueratose (calo), fazendo com que haja alterações na pele com surgimento de úlceras. Na ausência da dor, o paciente não percebe a ferida, prejudicando a cicatrização fazendo com que ocorra o aumento dessa úlcera (SANDOVAL et al., 2007).
Fica claro que o pé diabético é uma das mais sérias e dispendiosas complicações da DM, sendo responsável por 40 a 70% de todas as amputações dos MMII. Os doentes diabéticos têm 15 vezes mais risco de serem submetidos a amputações de MMII do que os que não possuem a doença (CARVALHO et al., 2007).
Os estudos mostram que 85% dos pacientes com ulcerações sofrem amputações. A amputação foi definida como ressecção transversal da parte terminal do membro, sendo maior quando realizada acima da articulação do tornozelo e menor quando realizada abaixo desta. A amputação de MMII nos diabéticos causa um alto índice de incapacidade funcional, perda da qualidade de vida, morbidade e mortalidade. Sendo possível a redução em 50% das amputações com prevenção, detecção precoce e o tratamento das manifestações clínicas. Dentre os mais importantes tratamentos, está o controle glicêmico para se evitar um dos fatores predisponentes do pé diabético que é a neuropatia periférica, o trabalho realizado com uma equipe multidisciplinar é fundamental, o cuidado com o pé, a avaliação anual da sensibilidade com monofilamento de nylon, uma dieta controlada e a realização de atividade física (ROCHA et al., 2002; COSSON et al., 2005; NUNES et al., 2006; SANDOVAL et al., 2007).
O fisioterapeuta deve atuar juntamente com a equipe multidisciplinar no tratamento e na prevenção do DM, melhorar a qualidade de vida. “Ele é o profissional da área da saúde que presta serviços a pessoas e populações com a intenção de desenvolver, manter e restaurar o movimento e a capacidade funcional do indivíduo durante toda a sua vida. Atua na promoção de saúde, prevenção, cura ou reabilitação de portadores de disfunções orgânicas, agudas ou crônicas, que podem comprometer a capacidade de realizar trabalho físico, lazer ou autocuidado” (MARTINS, 2007).
A fisioterapia é de fundamental importância em pacientes diabéticos devido vários fatores como: promover exercícios para que os músculos enfraquecidos pela diminuição da atividade nervosa fiquem mais fortes, a massoterapia ativa a circulação, o alongamento para redução dos espasmos musculares (CUNHA et al., 2002).
O tratamento preventivo tem como objetivo impedir o aparecimento de lesões e ulcerações nos pés através de orientações ao paciente como: inspeção diária dos pés, procurando por lesões, bolhas, sangramentos ou feridas que não cicatrizam; inspeção dos calçados, orientar a realização de alongamentos e fortalecimentos da musculatura de MMII; orientar a compra adequada de calçados, se necessário indicar palmilhas corretiva ou de posicionamento dos pés, caso necessite indicar usos de bengala ou andador para auxiliar a marcha e equilíbrio e prevenir quedas; incrementar propriocepção com uso de linhas e tecidos de varias texturas nos pés (DOUAT et al., 2002; MARTINS, 2007).
Devido ao alto índice de diabetes na população, a probabilidade de aumentar o número de pacientes com pé diabético é elevada.
O pé diabético é um dos problemas mundiais de saúde mais importante da atualidade, por ser uma doença com elevada morbidade e mortalidade. Apesar de ser uma doença controlada, algumas medidas e precauções não são tomadas, o que levam ao desenvolvimento de complicações crônicas como o pé diabético infectado que pode culminar em alta taxa de amputações, internações prolongadas e altos custos hospitalares.
Este estudo justifica-se por verificar a prevalência de pé diabético em um hospital de Goiânia e por traçar um programa preventivo.
Os objetivos deste estudo foram, verificar a prevalência de amputações em decorrência do pé diabético em pacientes atendidos no Hospital Geral de Goiânia (HGG) e promover uma ação preventiva através de um folheto informativo.
Métodos
Trata-se de um estudo analítico observacional transversal retrospectivo.
Realizado no Hospital Geral de Goiânia (HGG) para qual foi encaminhado um pedido de acesso aos arquivos da instituição.
A coleta de dados consistiu em avaliar prontuários do período de janeiro a dezembro de 2007. No qual foram analisados todos os prontuários dos pacientes com diagnóstico de DM que apresentaram pé diabético e foram submetidos a algum tipo de amputação de MMII.
Foram excluídos prontuários que apresentaram dificuldade de compreensão da escrita, incompletos e que não continham os dados do roteiro de coleta.
Foi utilizado um roteiro de coleta de dados com nome (iniciais), idade, profissão, sexo, nível de amputação, qual membro amputado.
Foram analisados seis prontuários por dia e 30 por semana, para atingir uma boa amostra e conseqüentemente um bom resultado.
Resultados
Foram analisados 61 prontuários de pacientes com pé diabético atendidos no HGG no ano de 2007, onde foi possível a coleta de dados de 58 destes prontuários, houve exclusão de 1 prontuário devido a dificuldade na compreensão da escrita e 2 por não serem localizados no arquivo do hospital. Os anos das amputações variaram de 2002 a 2007, sendo que todos os pacientes estavam ainda em tratamento no ano de 2007.
Dos dados coletados foram 30 pacientes do sexo feminino (51,72%) e 28 do sexo masculino (48,28%). A idade variou entre 23 anos e 80 anos (X = 58,42 ± 12,23 anos). Todos eram portadores de DM tipo 1 ou tipo 2 e possuíam pé diabético.
Em relação aos 58 prontuários analisados, 20 (34,48%) apresentavam algum tipo de amputação e 38 (65,52%) de não amputados.
Das amputações apresentadas 14 (70%) foram de MID e 4 (20%) de MIE e em ambos, MID e MIE 2 (10%).
Dos prontuários analisados 42 (72,41%) estavam em tratamento e 16 (27,59%) apenas em acompanhamento no ano de 2007.
Dos 42 pacientes que estavam em tratamento, 22 (52,38%) estavam fazendo curativo e debridamento no pé e 20 (47,62%) estavam recebendo orientações sobre os cuidados com o pé diabético.
Das amputações verificadas temos de coxa 1 (5%), tíbia 1 (5%), pé 1 (5%), metatarso 2 (10%), hálux 11 (55%) e artelhos 12 (60%), sendo que desse total alguns pacientes apresentaram mais que uma amputação (figura 1).
Figura 1. Número de amputações divididos por segmento corporal.
Discussão
De acordo com Pires & Sandoval (2007), a prevalência de amputações são maiores em mulheres, o que foi observado no nosso estudo, onde as mulheres apresentaram maior porcentagem, correspondendo a 51,72% do pé diabético.
Quanto à faixa etária, houve uma alta variação onde foi encontrada pacientes de 23 anos a 80 anos, o que mostra que o pé diabético está presente em pacientes jovens e que pode estar relacionado com alimentação inadequada, estresse do cotidiano, baixa qualidade de vida, falta de orientações e auto-cuidados com os pés.
O estudo mostrou que o índice de amputação decorrente do pé diabético apresentou uma alta porcentagem e os demais dados revelaram alguns riscos nos pacientes que estão em tratamento com curativo e debridamento de evoluírem para uma amputação devido a presença de calosidades, fissuras e pequenas ulcerações sem infecção (VEDOLIN et al., 2003).
Nesse estudo observou-se uma maior prevalência de amputações de MID em relação a amputações do MIE, o que pode está relacionado com descarga de peso maior em MID ou ao maior uso em determinadas situações, por estar relacionada à dominância do membro.
Dos prontuários analisados foi verificado que os gastos com esses pacientes são altos, devido à permanência por muito tempo em tratamento, mesmo antes da amputação como após a amputação e o que leva a grande incapacidade e mais custos com aposentadorias para os mesmos, o que já foi confirmado no estudo de Milman et al. (2001); Rocha et al. (2002); Cosson et al. (2005); Nunes et al. (2006); Sandoval et al. (2007).
Foi verificado neste estudo um maior número em amputações dos artelhos, que correspondem a achados de outros estudos, por ser a área dos pés mais vulneráveis a pressões dos calçados e traumas diretos.
Diante da preocupação com essas taxas, há a necessidade de traçar um tratamento preventivo e terapêutico para evitar o pé diabético. Daí a importância da fisioterapia, pois foi observado a falta de auto-cuidados e instrução do risco e incapacidade para esses pacientes (DOUAT et al., 2002; CUNHA et al., 2002; MARTINS, 2007).
Conclusão
Conclui-se que a prevalência de amputações decorrentes de pé diabético atendidas pelo HGG teve como resultado um índice elevado de amputações, principalmente em artelhos e uma grande variação da faixa etária, onde pessoas cada vez mais jovens estão apresentando o pé diabético, sendo maior a prevalência entre as mulheres e em MID. Os pacientes em acompanhamento do pé diabético que não haviam sido submetidos a amputação, também possui uma incapacidade e tem um risco de levar a amputação. Através dos achados constatou-se a importância de traçar um tratamento preventivo para evitar chegar até o pé diabético para os pacientes com DM.
Referências
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CARVALHO, M. et al. Um Sistema para Monitoramento do Pé Diabético. Departamento de Ciência da Computação e Estatística e Departamento de Medicina. Universidade Federal de Sergipe, 2007.
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COSSON, I. C. O. et al. Avaliação do Conhecimento e de Medidas Preventivas do Pé Diabético em Pacientes do Rio Branco, Acre. Arq. Bras. Endocrinol Metab., p. 358-556, v. 49 nº 4, agosto 2005.
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CUNHA, R. P. F. et al. A Plasticidade Neural e a Neuropatia Periférica Diabética. Fisioterapia Brasil, p. 108-115, v. 3 nº 2, março/abril 2002.
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DOUAT, E. S. V. et al. Avaliação do Uso de Monofilamentos para Prevenção do Pé Diabético. Fisioterapia Brasil, p. 157-163 v.3 nº 3, maio/junho 2002.
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MARTINS, R. M. Atuação Fisioterapêutica no Pé Diabético. Portal Diabetes. 2007. Disponível em: <www.portaldiabetes.com.br>
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MILMAN, M. H. S. A. et al. Pé Diabético: avaliação da evolução e custo hospitalar de pacientes internados no conjunto hospitalar de Sorocaba. Disciplina de Endocrinologia da Faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba. CCMBPUC-SP, 2001.
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NUNES, M. A. P. et al. Fatores Predisponentes para Amputação de Membro Inferior em Pacientes Diabéticos Internados com Pés Ulcerados no Estado do Sergipe. J. Vasc. Br., p. 123-130, v.5 nº 2, 2006.
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PIRES, S. R.; SANDOVAL, R. A. Perfil de Diabéticos Amputados de Membro Inferior Atendido no Serviço de Fisioterapia do Centro de Reabilitação e Readaptação Dr. Henrique Santilo – CRER. (Trabalho de Conclusão de Curso), Graduação em Fisioterapia, Universidade Católica de Goiás, 2007.
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PITTA, G. B. B. et al. Perfil dos Pacientes Portadores de Pé Diabético Atendidos no Hospital Escola José Carneiro e na Unidade de Emergência Armando Lages. J. Vasc. Br., p. 05-10, v.4 nº 1, 2005.
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ROCHA, J. L. L. et al. Aspectos Relevantes da Interfase entre Diabetes Mellitus e Infecção. Arq. Bras. Endocrinol Metab. p. 221-229, v. 46 nº 1, 2005.
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VEDOLIN, A. C. et al. Pé Diabético: estudo comparativo entre diferentes formas de apresentação clínica e tratamentos. Serviço de angiologia e cirurgia vascular do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná. 2003.
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revista
digital · Año 13 · N° 124 | Buenos Aires,
Setiembre de 2008 |
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