Exercícios resistidos em portadores de DPOC: revisão bibliográfica direcionada ao delineamento de programas de condicionamento físico


	Exercícios resistidos em portadores de DPOC: revisão bibliográfica direcionada ao delineamento de programas de condicionamento físico
	Graduandas em Educação Física na Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Mestrando em Saúde e Desenvolvimento da Região Centro-Oeste na UFMS, Campo Grande, MS **Doutora em Medicina Tropical e professora da Faculdade de Medicina da UFMS. Grupo de pesquisa Estudos clínicos e epidemiológicos sobre doenças infecciosas e parasitárias em Mato Grosso do Sul na linha Atividade Física em Doenças Infecciosas e Parasitárias.	Maiara Fernanda Borges Fernandes* Taiane de Menezes Valério* Brunno Elias Ferreira Anamaria Mello Miranda Paniago* bruelifer@hotmail.com (Brasil)
	Resumo A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma obstrução progressiva do fluxo aéreo por resposta inflamatória anormal dos pulmões. Como resultado existe a dispnéia, que limita a realização de atividades da vida diária, com queda do nível de qualidade de vida, bem-estar e atividade física. Um dos componentes do tratamento é a reabilitação pulmonar com de exercícios físicos. Através de análise de estudos publicados é possível perceber que os exercícios resistidos (musculação) representam uma boa opção para esses pacientes, com efetivos ganhos nas capacidades funcionais. É possível prescrever um programa para essa população, mas ainda não são claras as evoluções na programação com o passar do tempo e adaptação desses pacientes as atividades. Este artigo faz parte da produção bibliográfica originada da pesquisa experimental conduzida pelo grupo a respeito de exercícios físicos resistidos em fumantes, portadores de paracoccidioidomicose e DPOC. Unitermos: Atividade física. Musculação. Paracoccidiomicose. Saúde. Qualidade de vida.
	http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 13 - N° 124 - Setiembre de 2008

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Introdução

    A prática de atividade física (AF) vem sendo citada como importante para a manutenção da saúde tanto em indivíduos saudáveis quanto em portadores de doenças, sejam elas transitórias ou crônicas. O Colégio Americano de Medicina Esportiva (AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE, 2007), respeitado órgão internacional sobre a prática de AF, sugere prática de exercícios aeróbios (caminhada, corrida, ciclismo...) de cinco a sete vezes por semana, em sessões de 30 minutos; sobre os exercícios resistidos (ER), também conhecidos como exercícios de força ou musculação, recomendam-se duas sessões semanais de visando os grandes grupos musculares. Os objetivos contemplados por essas recomendações são melhora na função cardiovascular e respiratória, redução dos fatores de risco para doença coronariana, redução da morbidez e mortalidade e outros benefícios subjetivos (menor ansiedade e depressão...).

    Quando se trata de populações especiais, pessoas portadoras de alguma patologia ou condição importante (gravidez) observa-se que alguns grupos têm as recomendações de exercícios físicos claramente delineados (CASTANEDA et al,, 2002; BLAIR et al., 2004; DE ANGELIS et al., 2006; ABREU et al., 2007) enquanto em outros existem evidências de benefícios da AF, mas ainda não foram pesquisados com profundidade. Diante dessa interrogativa sobre os benefícios de uma ferramenta importante para a saúde, tornou-se clara a necessidade de coletar as evidências sobre portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), patologia com profundos impactos no bem-estar, na qualidade de vida e na saúde do doente. O intuito foi buscar fontes que permitissem delinear um programa de exercícios físicos resistidos (EFR), diante da limitação aeróbia apresentada pelo doente, e que resulte em melhora das condições funcionais dos pacientes permitindo uma melhor qualidade de vida.

Manifestação e evolução da doença

    A patologia é definida como enfermidade prevenível e tratável, mas não é totalmente reversível. É caracterizada por obstrução crônica do fluxo aéreo progressiva com resposta inflamatória anormal dos pulmões, causada pela inalação de partículas ou gases, principalmente o fumo (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2004).

    O baixo fluxo de oxigênio resulta em dispnéia, uma limitação ao exercício físico. Essa limitação é progressiva e resulta da redução do componente elástico pulmonar. Entre as complicações estão a bronquite crônica, a bronquiolite obstrutiva e o enfisema pulmonar (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2004). A resistência tecidual gerada pela complicação leva a ineficácia das vias respiratórias em suprir as exigências orgânicas por oxigênio, tendo a fadiga como produto das atividades cotidianas.

    Os dados epidemiológicos sobre a doença ainda são limitados, com estudos em adultos maiores de 40 anos. Os dados permitem estimar a DPOC em 12% dessa população, sendo que foi a quinta maior causa de internamento no sistema público no país em 2003 e a sexta causa principal de mortes em 2001 (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2004). O diagnóstico é feito pela presença de sintomas crônicos (tosse, secreção, dispnéia e sibilos) e de exposição a fatores de risco (tabagismo, poeira ocupacional, fumaça de lenha), e confirmados por exames clínicos por espirometria, radiografia de tórax e oximetria / gasometria. Atualmente a doença é classificada em quatro estádios, indo de doença leve até doença muito grave, e cada estádio conta com seu meio de classificação e de tratamento.

Relação com a paracoccidioidomicose

    Paracoccidiomicose (PCM) é uma micose sistêmica, causada pela inalação de estruturas do fungo Paracoccidioides brasiliensis, em geral nas lavouras. Ocorre nas regiões subtropicais da América Latina, estendendo-se do México até a Argentina, e no Brasil é o país com o maior número de caso(GREER; RESTREPO, 1977).

    A PCM é a micose endêmica de maior interesse para a América Latina. Mais de 90% dos pacientes manifestam a forma crônica, apresentada principalmente em homens, lavradores ou ex-lavradores, entre 30 aos 60 anos e tabagistas (PANIAGO et al., 2003). As manifestações pulmonares estão presentes em 90% dos pacientes, sendo que este órgão é o único afetado em 25% dos casos, mas as mucosas e a pele também estão entre os órgãos mais afetados. A infecção consiste em processo inflamatório que leva a fibrose, particularmente prejudicando os pulmões, podendo desencadear a DPOC (SHIKANAI-YASUDA et al., 2006). Até o delineamento desse estudo não foi identificado nenhum trabalho com intervenção de exercício físico em portadores de PCM.

O fumo

    O tabaco é uma planta cujo nome científico é Nicotina tabacum, da qual é extraída uma substância chamada nicotina, produto causador de problemas como dependência, diversos tipos de câncer, aborto, impotência sexual, enfisema pulmonar e outros fatores que influenciam negativamente em sua vida. É um fator que afeta no agravamento da DPOC, faz com que a queda da função respiratória seja maior, tornando-se um instrumento que dificulta o tratamento (MACHADO et al., 2007).

A DPOC e a atividade física

    A AF pode ser entendida como todo movimento corporal produzido pela musculatura esquelética e que resulta em gasto energético acima dos níveis de repouso (BELTRAME et al., 2007). A atividade física possui diversas características, como o auxilio no tratamento de doenças crônicas ou mesmo controle das manifestações delas (SALVE, 2006; ABREU et al., 2007; FERREIRA et al., 2008). É utilizada em programas que podem trazer algumas mudanças no estado clínico dos pacientes.

    A AF está presente no tratamento do portador de DPOC através da reabilitação pulmonar. Ela retira o paciente de um estado de sedentarismo e o inicia em um programa que visa à melhora funcional. Normalmente é um programa promovido por multiprofissionais (PAULIN et al., 2003).

    Um importante fator para a inserção da AF no tratamento ao paciente é a disfunção muscular, evidenciada nos membros inferiores (MMII). A massa muscular local diminui em conseqüência da incapacidade de sustentar esforços (FRANSSEN et al., 2004).

    Devido à limitação ao exercício oriunda da dispnéia, após análise bibliográfica, o ER parece ser a melhor opção de AF disponível para os pacientes. O ER consiste em imprimir força contra uma resistência, normalmente pesos livres ou aparelhos, com carga prescrita através de teste específico e definida em séries e repetições, resultando em importantes benefícios morfológicos, neuromusculares e fisiológicos (DIAS et al., 2005).

    Verificando a possível relação entre a diminuição da força do quadríceps, o tempo de endurance (tolerância ao tempo de exercício) e o nível de atividade física, Serres et al (1998) selecionaram 17 portadores de DPOC (62 ± 2 anos) e 8 homens saudáveis (60 ± 4 anos). Os participantes não apresentaram diferença significante nos dados antropométricos, mas apresentaram diferença (p < 0,05) no nível de atividade física mensurado por questionário adaptado. A DPOC provoca dispnéia e dificulta as atividades diárias dos portadores, que acabam limitando suas atividades físicas por causa da doença. Os grupos não diferiram quanto à contração voluntária máxima (CVM), testada em cadeira isocinética, mas o grupo com DPOC apresentou tempo de endurance significativamente menor que o grupo normal (p < 0,05) para a musculatura do quadríceps, tempo de fadiga mensurado no mesmo equipamento com 20% da CVM. Foram encontradas relações significantes entre a CVM, o tempo de fadiga e nível de atividade física. O tempo de fadiga também se relacionou com as características da função pulmonar, medidas por pletismografia, mas não apresentou relação significativa com o VO2 (r = 0,31).

    A obstrução brônquica acarretada pela DPOC leva a prejuízos na mecânica pulmonar e musculatura periférica, resultando em perdas nas capacidades físicas com efeitos negativos nas atividades da vida diária e na qualidade de vida. Paulin et al. (2003) estudaram 30 portadores da doença considerados moderados ou graves, divididos em grupo controle (65 ± 2 anos) e tratado (63 ± 3 anos), através de intervenção com um programa de exercícios físicos privilegiando a melhora da mobilidade torácica e também analisando a qualidade de vida, capacidade pulmonar e níveis de ansiedade e depressão. O programa consistia em exercícios para o tronco (flexões e rotações - abdominais) e exercícios de respiração diafragmática. Foram realizadas 24 sessões totalizando dois meses. Ao fim da intervenção, não houve alterações na função pulmonar dos grupos, mas a qualidade de vida relacionada à saúde, analisada por dois instrumentos específicos para patologias respiratórias, melhorou no grupo tratado. Os níveis de ansiedade se mantiveram, mas os níveis de depressão terminaram significantemente menores no grupo tratado. O grupo controle manteve os níveis iniciais de mobilidade torácica e de capacidade ao exercício (avaliada pelo teste de caminhada de 6 minutos), enquanto o grupo tratado teve aumento significativo nas duas características. O programa apresentou melhora na qualidade de vida relacionada à saúde e nos níveis de depressão possivelmente pelos menores índices de dispnéia, que afeta a vida diária do portador de DPOC. A capacidade ao exercício e mobilidade torácica também melhoraram, mas não apresentaram modificação na função pulmonar, normalmente relacionada à força dos músculos respiratórios ou elastância da caixa torácica. Os autores não conseguiram explicar o porquê das manifestações não melhorarem a função pulmonar.

    Através de randomização entre pacientes consecutivos que ingressaram em um programa de reabilitação, Mador et al (2004) verificaram que o treino de força somado a exercícios aeróbios provoca melhoras na força muscular do que somente a prática de exercícios aeróbios por portadores de DPOC. Os autores organizaram dois grupos, sendo treino de resistência (n = 13, 68 ± 2 anos) e treino de resistência e força ou grupo combinado (n = 11, 74 ± 2 anos). Foram oito semanas de programa totalizando 24 sessões para cada paciente. O treino de resistência foi realizado em cicloergômetro a 50% da capacidade máxima de trabalho, e quando o paciente conseguia realizar 20 minutos sem dispnéia intolerável, a intensidade aumentava em 10%; e em esteira a 1,1 - 2 milhas por hora, e quando alcançava 15 minutos de exercício sem dispnéia a intensidade aumentava. O treino de resistência para o grupo combinado tinha a adição de quatro exercícios: flexão de joelho (posteriores da coxa), extensão de joelhos (quadríceps), chest press (peitoral maior) e abdução de ombros com flexão de cotovelos (latíssimo do dorso). Os pacientes começaram com 10 repetições a 60% da uma repetição máxima e gradualmente alcançaram três séries. Quando realizadas sem dificuldade a carga teve acréscimo de cinco libras. A força muscular foi mensurada em protocolo de contração dinâmica contra resistência hidráulica. Os dois grupos não apresentaram diferença estatística no inicio do estudo. O grupo de resistência não modificou estatisticamente a força das musculaturas estudadas, já o grupo combinado teve modificação estatisticamente significativa nos quatro grupamentos. Os dois grupos melhoraram as características aeróbias (capacidade de trabalho, VO2, volume expirado e freqüência cardíaca), mas não diferiram estatisticamente dos dados iniciais.

    Franssen et al. (2004) utilizaram a hipótese de que a massa livre de gordura (MLG) representa importante papel funcional nos portadores de DPOC. Os autores contaram com 36 portadores da doença (24 homens, 64 ± 9 anos) em um programa de exercícios como intervenção. Os pacientes foram selecionados em um centro de reabilitação respiratória. Durante a estada dos pacientes (8 semanas) foi oferecida dieta para manutenção de peso e programa de exercícios físicos composto por cicloergômetro (20 minutos / dia), esteira (20 minutos / dia), ginástica com foco em força, endurance, mobilidade e flexibilidade (30 minutos / dia) e exercícios de força dinâmica. Todas as prescrições foram feitas de maneira individualizada de acordo com as limitações dos pacientes. O peso corporal (kg) aumentou significantemente (inicial 72,4 ± 9,8, final 73 ± 9,4, p < 0,05) como resultado do aumento da MLG (inicial 52,4± 7,3, final 53,4 ± 7,7, p < 0,05). O desempenho em exercício aumentou 17% (VO2 máx, p < 0,001) e a força do quadríceps (protocolo isocinético) melhorou em 30% (p < 0,05). O efeito anabólico do exercício físico, aumentando a massa muscular e a MLG, influencia as características funcionais dos doentes que sofrem com a perda muscular conseqüente da DPOC.

    VOGIATZIS et al. (2005) estudaram 19 portadores de DPOC em estágio avançado e estável, divididos em grupo intervalado (GI, 64 ± 3 anos) e grupo de intensidade constante (GIC, 67 ± 2 anos), com 10 semanas de exercício em cicloergômetro com três sessões semanais. O GI realizou 30 segundos de exercício seguidos por 30 segundos de intervalo, totalizando 45 minutos por sessão. O GIC realizou exercício por 30 minutos em cada sessão. O GI começou a intervenção com 100% do pico da capacidade de trabalho e o GIC com 60%. Ambos os grupos tiveram acréscimos na intensidade nas semanas 4 e 7. Todos os pacientes apresentaram severa limitação pulmonar e capacidade de exercício. Através de biopsia do músculo vasto lateral foi verificado aumento, após a intervenção, nas proporções das fibras I e IIa, na área transversa das fibras e na capilarização, sem diferença significante entre os grupos. O GI apresentou redução significante na dispnéia e no desconforto nas pernas. Apesar das adaptações musculares serem similares, o treino intervalado nessa população diminui os sintomas negativos durante os treinos facilitando a realização dos exercícios.

    Por meio de análise de estudos sobre uma doença similar nas manifestações pulmonares (DPOC) é possível delinear um programa de exercícios físicos que vise à melhora nas capacidades físicas dos portadores de PCM. Essa metodologia segue abaixo.

Conclusão

    Por meio de análise de trabalhos sobre portadores de DPOC em exercício é possível concluir que os benefícios existem e as informações oferecidas podem auxiliar o delineamento de um programa direcionado a essa população. Dessa forma o paciente pode se envolver em uma prática segura (musculação) com baixo risco de complicações. As deficiências identificadas após a análise dos estudos cobrem as evoluções das prescrições, seu andamento em longo prazo. Para tanto seria necessário maior tempo de estudo. Com o interesse de pesquisadores sobre o assunto essas dúvidas poderão ser sanadas e os pacientes poderão aproveitar com mais confiança os benefícios dos exercícios físicos.

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