Intervenção fisioterepêutica aplicada ao paciente  politraumatizado. Relato de caso
	Fisioterapeuta formada pela UDESC (Brasil)	Anne Caroline Luz Grudtner anne_clg@hotmail.com
	Resumo           Trauma é uma alteração estrutural ou desequilíbrio fisiológico do organismo, induzido pela troca de energia entre os tecidos e o meio, como ocorre nos acidentes automobilísticos. Os eventos traumáticos mais freqüentes são os que envolvem motociclistas, seguidos por acidentes automobilísticos e pelas quedas, e as vítimas podem apresentar lesões em diferentes estruturas, tanto em tecidos moles como nos ossos. Geralmente as vítimas de acidentes automobilísticos apresentam fraturas expostas que necessitam fixação e reabilitação adequadas, para que o paciente alcance uma grau de funcionalidade igual ou bem próximo ao período pré-acidente. Este trabalho tem como objetivo relatar a intervenção fisioterapêutica em um paciente de 27 anos de idade, vítima de acidente automobilístico, internado no Hospital Regional de São José (HRSJ), no período de 20 a 29 de junho de 2006, apresentando fratura em úmero e antebraço esquerdos, e patela esquerda. O paciente foi resgatado pelo Corpo de Bombeiros e encaminhado ao HRSJ, onde foi submetido a cirurgia para fixação das fraturas apresentadas, e recebeu atendimento fisioterapêutico entre os dias 23 e 29 de junho de 2006. O diagnóstico fisioterapêutico foi limitação da amplitude de movimento dos membros superior e inferior esquerdos, edema em pé esquerdo e mãos direita e esquerda, diminuição da força muscular em dorsiflexores e plantiflexores do tornozelo esquerdo. A conduta fisioterapêutica teve como ênfase alongamento muscular, mobilização, exercícios resistidos, exercícios isométricos e exercícios respiratórios. Ao final dos atendimentos houve melhora na amplitude de movimento e força dos membros acometidos, manutenção das mesmas nos membros não acometidos, ausência de edema e queixa álgica; mostrando que a intervenção fisioterapêutica foi benéfica para o paciente.           Unitermos: Politrauma. Fratura exposta. Fisioterapia.
	http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 13 - N° 124 - Setiembre de 2008

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Introdução

    Trauma pode ser definido como uma alteração estrutural ou desequilíbrio fisiológico do organismo, induzido pela troca de energia entre os tecidos e o meio (BATISTA et al, 2006).

    O trauma pode ser considerado um dos principais problemas de saúde pública em todos os países, independente do desenvolvimento sócio-econômico, e corresponde à terceira causa de mortalidade no mundo, superado apenas pelas neoplasias e doenças cardiovasculares. Nos Estados Unidos, por exemplo, 44% dos óbitos são conseqüência de acidentes automobilísticos ou a violência interpessoal (SCHWARTSMANN et al, 2003).

    A avaliação de um paciente traumatizado tem início no local do acidente, com a avaliação da cena, a observação das circunstâncias nas quais ocorreu o evento, como o tipo de colisão automobilística, o grau de deformidade do veículo, a velocidade dos corpos, entre muitas outras, permite que se estabeleça uma relação entre estes fatos e as possíveis lesões apresentadas pela vítima (CARVALHO, 2005; SCHWARTSMANN et al, 2003).

    Como aproximadamente 30% dos óbitos decorrentes de trauma ocorrem na primeira hora, é importante que a avaliação deste paciente identifique e trate as patologias potencialmente fatais, como alterações na ventilação, hemorragias e hipotermia (CARVALHO, 2005; SCHWARTSMANN et al, 2003).

    Geralmente, as vítimas de acidentes automobilísticos apresentam fraturas expostas, ou abertas, devido a alta energia. Segundo levantamento realizado por BATISTA et al (2006), os eventos traumáticos mais freqüentes são os que envolvem motociclistas, seguidos por acidentes automobilísticos e pelas quedas. A prevalência de acidentes com moto pode ser explicada pelos seguintes fatores: motociclistas levam a maior exposição corpórea; maior dificuldade de visualização da moto por outros motoristas; e maior prevalência de comportamentos inadequados no trânsito. Sendo que neste tipo de acidente, houve maior prevalência de lesões nos membros inferiores (BATISTA, 2006; HOPPENFELD e MURTHY, 2001).

    Quando o acidente envolve moto, a colisão pode ser classificada em frontal ou lateral. Colisão frontal pode ser definida como o choque contra um objeto que está a frente do veículo, reduzindo subitamente sua velocidade; e está bastante relacionada a lesões dos membros inferiores . Já na colisão lateral, que é o choque contra o lado de um veículo, capaz de imprimir ao ocupante uma desaceleração que o afasta do ponto de impacto; além das lesões em membros inferiores, podem ser encontradas lesões no tronco e pelve. Na colisão lateral as chances de lesionar o lado do impacto são maiores (BATISTA et al, 2006; CARVALHO, 2005).

    Muitas são as estruturas que podem ser lesionadas, devido a alta energia, nos pacientes envolvidos em acidentes de trânsito; incluindo tecidos moles, nervos e ossos. Os ossos possuem a capacidade de suportar cargas de até vinte vezes o peso do próprio corpo, além disso, a contração excêntrica da musculatura é um importante mecanismo para amortecer a energia. Quando a energia no impacto ultrapassa a capacidade de absorção dessas estruturas, a lesão se instala; primeiramente nos tecidos moles, como equimoses ou distensão de músculos, e então nos ossos e ligamentos, sob a forma de fraturas ou rupturas (MALONE et al, 2002).

    Segundo SCHWARTSMANN et al (2003), fratura pode ser definida como toda e qualquer solução de continuidade do tecido ósseo; incluindo desde a desorganização do trabeculado ósseo até a ruptura da arquitetura óssea com total deslocamento. E segundo MANOLE et al (2002), seria uma lesão traumática grave das partes moles, acompanhada de falha óssea. Neste relato de caso serão abordadas as fraturas de úmero, rádio, ulna e patela.

    O úmero é classificado como um osso longo, que se articula superiormente com a cavidade glenóide da escápula, e inferiormente com os ossos do antebraço, o rádio e ulna (DANGELO e FATTINI, 2002). As fraturas de diáfise umeral são as que atingem a diáfise ou parte média do úmero, sem envolver as regiões metafisárias. Estas fraturas são classificadas de acordo com a localização anatômica, uma vez que a ação da musculatura leva a diferentes padrões de deslocamento (APLEY e SOLOMON, 2002; HOPPENFELD e MURTHY, 2002).

    As fraturas de úmero estão frequentemente relacionadas a acidentes automobilísticos, e os principais mecanismos de lesão são: golpe direto, força de torção, queda sobre o osso e traumatismo penetrante. Há diversos tipos de tratamento para este tipo de fratura, cujos resultados costumam ser bons, sendo que o tempo de consolidação gira em torno de oito e doze semanas (BARBIERI, 1996; HOPPENFELD e MURTHY, 2002).

    Os principais tratamentos para as fraturas diafisárias de úmero são: imobilização tipo Velpeau, haste intramedular, fixação por placa e parafusos e fixação externa. Embora haja alta freqüência de bons resultados, podem ocorrer complicações, decorrentes do trauma ou do tratamento. Entre as relacionadas ao trauma estão as lesões do nervo radial e lesões vasculares, principalmente da artéria braquial; e as decorrentes do tratamento incluem infecção e retardo da consolidação. Além disso, pode haver alteração dos seguintes músculos: Grande Peitoral, Deltóide, Bíceps e Tríceps (ADAMS e HAMBLEN, 1994; BARBIERI, 1996; HOPPENFELD e MURTHY, 2002).

    São consideradas fraturas do antebraço, as fraturas da diáfise do rádio, ulna ou ambos os ossos. Essas fraturas podem estar associadas a luxação, como a fratura de Monteggia, que corresponde a luxação da cabeça do rádio associada a fratura da ulna; e a de Galeazzi, caracterizada por luxação da articulação radioulnar distal e fratura do rádio. O rádio e a ulna são ossos longos, paralelos entre si, que se articulam com o úmero superiormente, e entre eles, permitindo os movimentos de supinação e pronação (DANGELO e FATTINI, 2002; HOPPENFELD e MURTHY, 2002; SCHWARTSMANN et al; 2003).

    As fraturas de antebraço são classificadas de acordo com a localização, em fraturas do terço proximal, médio ou distal; padrão de fratura, que pode ser oblíqua, em espiral, cominutiva ou segmentar. Estas fraturas ainda podem ser classificadas quanto ao deslocamento, em deslocada ou não deslocada; e angulação, que pode ser dorsal, radial ou ulnar (HOPPENFELD e MURTHY, 2002; SCHWARTSMANN et al; 2003).

    A maioria das fraturas de antebraço é resultado de traumas de grande energia; como golpe direto em acidente automobilístico, e queda sobre a mão espalmada. O tempo de consolidação óssea nessa região está em torno de oito a doze semanas, e diversos são os métodos de tratamento (APLEY e SOLOMON, 2002; HOPPENFELD e MURTHY, 2002; SCHWARTSMANN et al; 2003).

    Quando tratadas por método conservador, as fraturas diafisárias dos ossos do antebraço têm tendência a desvios rotacionais e angulares devido à ação da musculatura flexora e pronossupinadora, então, o tratamento cirúrgico é preferido. Este tratamento pode ser através de fixação com hastes medulares, com placas e parafuso, ou externa (FERREIRA, 1993; HOPPENFELD e MURTHY, 2002; SCHWARTSMANN et al; 2003).

    Entre as complicações decorrentes destas fraturas estão a pseudoartrose, consolidação viciosa, infecção, síndrome compartimental, lesão vascular e nervosa, e sinostose, que é a união óssea de ossos normalmente distintos. O nervo ulnar geralmente é lesionado nas fraturas distais, e o nervo interósseo posterior nas proximais; e as lesões vasculares são mais comuns nas fraturas expostas, entretanto se uma das artérias estiver íntegra, a circulação do antebraço não e mão será mantida (ADAMS e HAMBLEN, 1994; HOPPENFELD e MURTHY, 2002; SCHWARTSMANN et al; 2003; REIS, 1994).

    Entre os músculos que poderão apresentar lesão ou alteração pode-se citar: Pronador Quadrado, Pronador Redondo, Braquiorradial, Flexor Superficial dos Dedos, Flexor Profundo dos Dedos; Flexor Longo do Polegar; Flexor Radial do Carpo, Flexor Ulnar do Carpo, Extensor Comum dos Dedos, Extensor Longo do Polegar, Extensores Radiais Longo e Curto do Carpo (FERREIRA, 1993; HOPPENFELD e MURTHY, 2002).

    A patela é classificada como um osso sesamóide, pois está contida pelo tendão do quadríceps. A fratura deste osso corresponde a 1% de todas as fraturas do esqueleto, sendo mais freqüente em homens. O principal mecanismo de lesão é o trauma direto, com joelho flexionado entre 45 e 65º; entretanto a fratura da patela também pode ser resultado de trauma indireto, resultado da contração violenta do músculo quadríceps (DANGELO e FATTINI, 2002; HOPPENFELD e MURTHY, 2002; SCHWARTSMANN et al; 2003).

    Quando as fraturas patelares apresentam menos de 1 a 2 mm de desnivelamento em degrau ou com menos de 3 mm de separação dos fragmentos são classificadas em sem deslocamento. As fraturas que ultrapassam esses limites são consideradas sem deslocamento, além disso, as fraturas patelares podem ser transversais, longitudinais ou cominutivas (APLEY e SOLOMON, 2002; HOPPENFELD e MURTHY, 2002; SCHWARTSMANN et al; 2003).

    O tratamento das fraturas da patela pode ser feito através de cilindro gessado ou imobilizador para joelho, e fixação interna com parafusos de compressão e fios de Kirschner. Quando a fratura é cominutiva e não é possível repara-la adequadamente, faz se necessário a patelectomia parcial ou total. A excisão da patela pode resultar em dor, diminuição da força da musculatura extensora, déficit extensor, e diminuição da amplitude de movimento do joelho (ADAMS e HAMBLEN, 1994; HOPPENFELD e MURTHY, 2002; SCHWARTSMANN et al, 2003).

    O paciente que apresenta fratura de patela pode ter a amplitude de movimento do joelho reduzida, déficit extensor permanente, edema prolongado e maior chance de desenvolver doença articular degenerativa. Outras complicações que podem estar presentes são: infecção pós-operatória, quebra do material de fixação, pseudoartrose, retardo da consolidação, consolidação viciosa e ruptura do ligamento da patela após a patelectomia (HOPPENFELD e MURTHY, 2002; SCHWARTSMANN et al, 2003).

    Devido a diminuição da amplitude de movimento do joelho, o paciente poderá apresentar alteração no padrão de marcha, sendo importante a manutenção da função muscular dos seguintes músculos: Quadríceps, reto femoral, vasto medial; que é o estabilizados da patela, e isquiotibiais (HOPPENFELD e MURTHY, 2002)

    O principal objetivo da reabilitação, nos pacientes com fraturas, é alcançar um grau de funcionalidade igual ou bem próximo ao anterior a lesão. O tratamento fisioterapêutico será importante neste paciente, buscando a mobilidade, diminuição do quadro inflamatório, prevenção de fenômenos tromboembólicos, alívio do quadro álgico, ganho de resistência e força muscular (SCHWARTSMANN et al; 2003).

    Então este trabalho tem como objetivo relatar a intervenção fisioterapêutica em um paciente de 27 anos de idade, vítima de acidente automobilístico, internado no Hospital Regional de São José, após fixação das fraturas apresentadas.

Descrição do caso

    Neste relato de caso será abordado o tratamento fisioterapêutico do paciente C.C.F., sexo masculino, 27 anos de idade, internado desde vinte de junho de 2006, no Hospital Regional de São José (HRSJ) – Dr. Homero de Miranda Gomes, localizado na cidade de São José, estado de Santa Catarina. O paciente é natural de Tubarão – SC, procedente de São José – SC, é solteiro e trabalha como serralheiro.

    O paciente foi vítima de acidente com motocicleta, com colisão lateral, em vinte de junho de 2006 na cidade de São José - SC, sendo resgatado pelo corpo de Bombeiros e encaminhado para o HRSJ. O paciente apresentava fratura exposta de úmero, fratura de rádio e ulna esquerdos; além de fratura exposta em patela esquerda.

    De acordo com as radiografias realizadas no momento da internação as fraturas puderam ser classificadas em: fratura cominutiva em terço proximal de diáfise de úmero esquerdo, fratura obliqua e sem deslocamento, em terço médio dos ossos do antebraço esquerdo, e fratura transversal em patela esquerda.

    No mesmo dia da internação, o paciente foi submetido à cirurgia para redução e fixação das fraturas. As fraturas em rádio, ulna e úmero esquerdos foram fixadas com placa DCP e parafuso; enquanto a fratura na patela foi fixada com fio de Kirschner. Todas estas cirurgias foram realizadas com anestesia raquimedular.

    Em 20/06/06, o hematócrito do paciente correspondia a 40,1%, sendo o valor normal para homens entre 40 e 51%; e a hemoglobina a 13,3g/dl, sendo o valor de referência 13,5 a 18.0g/dl para homens.

    Durante o período de internação no HRSJ, o paciente fez uso de Kefazol, Tramal, Dipirona, Plasil e Gentamicina.

    Além disso, o paciente nega presença de outras doenças, tratamentos anteriores, tabagismo, e também de antecedentes familiares.

Intervenção fisioterapêutica

    Entre os dias 23/06/06 e 29/06/06, o paciente recebeu atendimento fisioterápico; cujas sessões tinham duração aproximada de cinqüenta minutos e eram realizadas no período matutino, totalizando cinco sessões.

    A avaliação fisioterapêutica foi realizada em 23/06/06; o paciente apresentava-se corado, hidratado, com tala gessada em membro superior esquerdo e membro inferior esquerdo, FR= 20rpm, FC= 76bpm, PA=110x70 mmHg, na ausculta pulmonar murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem presença de ruídos adventícios, padrão respiratório misto.

    O paciente relatava dor nos membros superior e inferior esquerdos e apresentava escoriações nos membros superiores e inferiores. A amplitude de movimento dos membros superior e inferior esquerdos estava limitada devido tala gessada; nos demais membros a amplitude de movimento (ADM) estava preservada, e no tornozelo esquerdo paciente não conseguia realizar plantiflexão.

    Também foi percebido edema em pé esquerdo e mão direita e esquerda. Não foi possível avaliar a força muscular nos membros com tala gessada, porém os membros superior e inferior direitos apresentavam força muscular grau 5, ou seja, amplitude completa do movimento contra gravidade com resistência completa. E os dorsiflexores do tornozelo apresentavam força muscular grau 3, ou seja movimento vencia a gravidade mas não a resistência.

    Então, o diagnóstico fisioterapêutico foi: limitação da ADM dos membros superior e inferior esquerdos, edema em pé esquerdo e mãos direita e esquerda, diminuição da força muscular de plantiflexores e dorsiflexores de tornozelo esquerdo.

    Portanto, a partir deste diagnóstico, o tratamento fisioterápico para o paciente acompanhado neste estudo, teve como objetivos: manutenção da amplitude de movimento dos membros não alterados, ganho de amplitude nos membros superior e inferior esquerdos, manutenção e ganho de força muscular, diminuição do edema e manutenção da circulação adequada, além de prevenção de complicações respiratórias. A seguir serão abordadas as técnicas que foram utilizadas para alcançar estes fins; como alongamento, mobilização, exercícios resistidos e outras.

    O alongamento da musculatura próxima ao local da lesão traz, segundo ACHOUR (2002), os seguintes benefícios: evita ou elimina o encurtamento músculo tendíneo; diminui o risco de alguns tipos de lesão músculo-articular; aumenta ou mantém a flexibilidade; elimina ou reduz o incômodo dos nódulos musculares; aumenta o relaxamento muscular e melhora a circulação sanguínea; melhora a coordenação e evita a utilização de esforços adicionais no trabalho e desporto; reduz a resistência tensiva muscular; libera a rigidez e melhora a simetria muscular; e evita ou elimina problemas posturais que alteram o centro de gravidade.

    O relaxamento de estruturas tensas ou contraturadas e o fortalecimento muscular podem ser proporcionadas pelo alongamento, exercícios isométricos, ativos livres e resistidos; que proporcionam redução do edema e da inflamação, melhoram as condições circulatórias, aceleram o processo cicatricial e o relaxamento muscular, reduzem a dor e a incapacidade funcional (KISNER e COLBY, 1998; YENG, 2001).

    A mobilização articular melhora a mobilidade articular ou reduz a dor articular; permitindo a amplitude de movimento completa, irrestrita e indolor. As técnicas de mobilização articular levam aos seguintes efeitos: redução da dor, diminuição da defesa muscular, alonga os tecidos em torno da articulação, especialmente o tecido capsular ou tendíneo; e efeitos proprioceptivos para melhorar a consciência postural. Então, a mobilização é indicada quando há hipomobilidade, rigidez, contraturas articulares, dor articular e limitação da amplitude de movimento (KISNER e COLBY, 1998; PRENTICE, 2004; PRENTICE e VOIGHT, 2003).

    Após a fase inicial de dor intensa, os músculos devem ser fortalecidos para que possam exercer as atividades habituais. Exercícios ativos livres, passivos, e ativos assistidos preservam ou aumentam a amplitude do movimento articular. Os exercícios isométricos devem ser seguidos dos resistidos manualmente e progredir para utilização de bandas elásticas de resistência progressiva (KISNER e COLBY, 1998; MANOLE et al, 2002; SCHWARTSMANN et al; 2003; YENG, 2001).

    Em situações de permanência prolongada em leito hospitalar, o acúmulo de secreções é um transtorno ocasionado pela imobilidade. Contudo, a constante troca de posicionamento e realização de exercícios respiratórios, promove não só a limpeza das vias aéreas, como também preveni atelectasias e pneumonias pós-operatórias. Adicionalmente, há uma melhora da ventilação e da função pulmonar, gerando ganho de qualidade de vida desse paciente. Por isso, também fez parte do atendimento fisioterapêutico exercícios respiratórios (UNESP, 2006).

    O paciente acompanhado neste relato recebeu alta em 29 de junho de 2006, com tala em membro superior esquerdo e tala gessada em membro inferior esquerdo, nesta data o paciente foi reavaliado. Com o decorrer dos atendimentos fisioterápicos e a aplicação das técnicas descritas anteriormente, o paciente passou a relatar ausência de queixas álgicas e demonstrar maior confiança na realização dos movimentos propostos. Além disso o edema presente em pé esquerdo e em ambas as mãos não estava presente.

    A força muscular nos membros superior e inferior direito foi mantida, sendo o grau de força muscular a mesma do início do tratamento, ou seja, 5. A força muscular, assim como a perimetria, dos membros superior e inferior esquerdo não pôde ser avaliada devido a presença de tala, porém a força de platiflexores e dorsiflexores do tornozelo esquerdo, que inicialmente foi avaliada como grau 3, correspondeu a 4, vence pequena resistência.

    Quanto a amplitude de movimento, foi mantida nos membros superior e inferior direitos, o paciente passou a realizar plantiflexão e dorsiflexão de tornozelo esquerdo, e flexão e extensão dos dedos da mão esquerda, embora todos estes movimentos estivessem limitados pela tala. Paciente também conseguia realizar, com auxílio, flexão de ombro esquerdo, abdução e adução de quadril esquerdo.

Considerações finais

    A vítima de acidentes automobilísticos exige uma avaliação detalhada, pois muitas são as estruturas que podem ter sido lesionadas, como os ossos. Especialmente nos acidentes que envolvem motocicletas, quando as fraturas na grande maioria são expostas.

    O paciente acompanhado neste estudo foi vítima de acidente com moto e colisão lateral, apresentando fratura nos membros superior e inferior esquerdos, confirmando os dados apresentados por outros estudos.

    A intervenção fisioterapêutica se mostrou benéfica, uma vez que os objetivos propostos foram alcançados, com o uso de técnicas respaldadas na literatura e estudos da área. Além da manutenção e ganho de amplitude de movimento e força muscular, ausência de queixa álgica e do edema inicial, o paciente não apresentou complicações pulmonares nem circulatórias, mostrando a importância do atendimento fisioterápico também na prevenção.

    Embora o tratamento tenha sido composto por poucas sessões, houve evolução positiva do quadro inicial do paciente, que certamente também está relacionada a intervenção cirúrgica e acompanhamento médico adequados.

    Infelizmente o paciente hospitalar muitas vezes não pode ser acompanhado ambulatoriamente após a alta hospitalar, limitando o atendimento fisioterapêutico e tornando necessário educar o paciente quanto a continuidade do tratamento e os cuidados que deverão ser tomados durante a sua recuperação fora do ambiente hospitalar.

Referências

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• ADAMS, J.C. e HAMBLEN, D.L. Manual de Fraturas. 10. ed. São Paulo: Artes Médicas, 1994.

• APLEY, A.G. e SOLOMON, L. Ortopedia e Fraturas em Medicina e Reabilitação. 6. ed. São Paulo: Atheneu, 2002.

• BARBIERI, C.H, et al. Fraturas Diafisárias do Úmero. Rev Bras Ortop, Vol. 31, Nº 7, Julho, 1996.

• BATISTA, S.E.A. et al. Análise Comparativa entre os mecanismos de trauma, as lesões e o perfil de gravidade das vítimas, em Catanduva – SP. Rev. Col. Bras. Cir. Vol. 33, no 1, Rio de Janeiro, Jan/Fev, 2006.

• CARVALHO, M.V. Biomecânica do trauma. Rev. Academia Fluminense de Medicina, vol V, no 15, set-out-nov-dez, 2005.

• DANGELO, J.G; FATTINI, C.A. Anatomia Básica dos Sistemas Orgânicos. São Paulo: Atheneu, 2002.

• FERREIRA, H.J. et al. Tratamento cirúrgico das fraturas diafisárias do antebraço. Rev Bras Ortop, Vol. 28, Nºs 1/2-Jan/Fev, 1993.

• HOPPENFELD, S. e MURTHY, V.L. Tratamento e Reabilitação de Fraturas. 1. ed. São Paulo: Manole, 2001.

• KISNER, C.; COLBY, L.A. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. 3. ed. São Paulo: Manole, 1998.

• MALONE, T. et al. Fisioterapia em Ortopedia e Medicina do Esporte. 3. ed. São Paulo: Santos, 2002.

• PRENTICE, W. E. Modalidades terapêuticas para Fisioterapeutas. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.

• PRENTICE, W.E. e VOIGHT, M.L. Técnicas em Reabilitação Musculoesquelética. 1. ed. Porto Alegre: Artmed, 2003.

• REIS, F.B. et al. Fraturas do terço distal do rádio: classificação e tratamento. Rev Bras Ortop, Vol. 29, nº 5, Maio, 1994.

• SCHWARTSMANN, C. et al. Fraturas: Princípios e Prática. 1. ed. Porto Alegre: Artmed, 2003.

• UNESP. Fisioterapia Respiratória. Disponível em: www.prudente.unesp.br, Acesso em 11 maio 2006.

• YENG, L.T. et al. Medicina física e reabilitação em doentes com dor crônica. Revista Med, São Paulo, 80 (ed. esp. pt. 2): 245-55, 2001.

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