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Introdução

    A Organização Mundial de Saúde (OMS) define saúde como um estado de pleno bem-estar físico, mental e social. A partir dessa definição, tornou-se importante para o tratamento de qualquer patologia determinar o impacto social, físico e psicológico que ela impõe, aumentando a preocupação com as repercussões das doenças sobre a qualidade de vida dos indivíduos.

    A fibromialgia (FM) é uma síndrome que determina limitações à capacidade funcional dos indivíduos pelo quadro álgico crônico, podendo interferir diretamente na qualidade de vida e, portanto, na saúde dos pacientes. É uma patologia reumática caracterizada por dor músculo esquelética difusa crônica (associada à pressão de pontos superficiais específicos- tender-points) e fadiga, comumente associada com distúrbios do sono e alterações de caráter psicológico, como a depressão^12,14,16, além de alterações na sensibilidade dolorosa, autonômicas e no sistema neuroendócrino⁶.Outros sintomas ocasionalmente relatados são cefaléia, ansiedade, alteração de memória e dismenorréia^8,9,19,21.

    A FM acomete principalmente mulheres de meia idade (30-60 anos), mas pode apresentar-se em ambos os sexos e em qualquer idade. A prevalência mundial é em torno de 2%, e calcula-se que pelo menos 3,5 milhões de brasileiros sofram da doença^3,16,19,21.

    O diagnóstico é basicamente clínico, uma vez que não são observadas alterações laboratoriais específicas, ocorrendo o mesmo para os exames de imagem^12,21. De acordo com o Colégio Americano de Reumatologia (1990), o diagnóstico é realizado aplicando-se digitopressão de 4Kgf/cm² em 18 pontos específicos espalhados por todo corpo, os chamados "tender points". Os pacientes fibromiálgicos apresentam dor exacerbada em, pelo menos, 11 dos 18 tender points²².

    Outro ponto relevante nesta patologia é o fato de não existirem exames complementares consistentes que auxiliem no diagnóstico, sendo ainda o exame físico e a anamnese as únicas e reconhecidas fontes de dados para o diagnóstico desta síndrome⁶. Dentro deste contexto, a busca de marcadores laboratoriais que possam contribuir para o diagnóstico são de extrema relevância. Dentre os possíveis marcadores bioquímicos, enzimas como a creatina quinase (CK), liberada frente a algum dano muscular, pode ser utilizada para exclusão de patologias musculares^7,18. Além da atividade enzimática, medidas de substâncias produzidas em resposta a determinados processos patológicos também podem ser de grande interesse. A maioria dos processos que danificam os tecidos, como as infecções, as doenças inflamatórias e as neoplasias malignas estão associados a uma resposta maior de fase aguda da proteína C reativa (PCR). A PCR é uma das principais proteínas plasmáticas de fase aguda, produzida no fígado como resposta a substâncias geradas no processo inflamatório, as citocinas¹⁰. A resposta da PCR antecede, com freqüência, os sintomas clínicos, incluindo a febre. Em indivíduos saudáveis normais, a PCR é uma proteína vestigial, com um intervalo que vai até 5 mg/L. A seguir ao aparecimento de uma resposta de fase aguda, a concentração sérica de PCR aumenta rápida e extensamente. São detectáveis alterações no prazo de 6 a 8 horas, e o valor e pico é atingido no prazo de 24 a 48 horas¹⁰. Níveis até mil vezes superiores estão associados a estímulos graves, cirurgia ou neoplasias malignas. A PCR tem uma meia-vida de apenas algumas horas, o que faz com que ela seja um instrumento ideal para a monitorização clínica. O monitoramento das alterações da concentração de PCR fornece informações para o diagnóstico da doença, ajudando a avaliar o quanto aguda e grave esta se encontra. Níveis séricos muito elevado por um longo período, normalmente significa um mau prognóstico, indicando infecção não controlada^5,15.

    Os fibromiálgicos têm, em geral, uma condição aeróbia menor que a média da população. Como resultado, tendem a ter sua eficiência cardiovascular e metabólica global diminuída. Esse descondicionamento ocorre como resultado de inatividade dos pacientes em virtude da dor crônica, já que o músculo torna-se mais suscetível a microtraumas, que podem resultar em aumento de dor e reduzir ainda mais a atividade muscular²⁰. Para quebrar este ciclo é fundamental implementar a atividade física no programa de reabilitação. Dentro deste contexto, a hidroterapia tem surgido como uma alternativa bastante interessante para os pacientes com fibromialgia.

    O termo hidroterapia significa toda a aplicação externa de água com finalidade terapêutica. É um recurso fisioterapêutico que vem demonstrando resultados positivos no tratamento e na prevenção de diversas doenças. A prática de exercício na água apresenta vantagens, como a melhora da capacidade cardiorespiratória e melhora do bem estar do indivíduo, já que as propriedades físicas da água provocam efeitos como diminuição do impacto dos exercícios sobre as articulações, melhora do fluxo sangüíneo, fortalecimento da musculatura decorrente da resistência imposta pelo líquido, além de relaxamento muscular adequado, induzido pela temperatura da água, que gira em torno de 33 a 35º C²⁰.

    Além disso, durante a imersão os estímulos sensoriais parecem competir com os estímulos dolorosos, interrompendo o ciclo da dor²⁰.

    O presente estudo teve por objetivo verificar a eficiência da hidroterapia como recurso terapêutico na redução da sintomatologia, uma vez que a mesma apresenta propriedades específicas que atuam no aumento da circulação sangüínea, relaxamento muscular e conseqüente alívio da dor. Além disso, na tentativa de identificar prováveis alterações laboratoriais relacionadas, foram avaliadas as dosagens de CK, CKMB e PCR-ultrassensível (PCR-us) de pacientes controle e pacientes fibromiálgicos, submetidos ao tratamento com hidroterapia.

Material e métodos

    Foram selecionados 40 pacientes diagnosticados como portadores de FM que são atendidos pelo Serviço de Hidroterapia do Centro Universitário Feevale e participantes do Projeto de Extensão "Abordagem Multidisciplinar no Tratamento de Pacientes com Fibromialgia" e 10 pacientes controle saudáveis. O critério diagnóstico foi estabelecido com base nas características da síndrome (dor generalizada, que persiste por no mínimo 3 meses, fadiga, sono não restaurador, presença de tender points), segundo os critérios definidos pelo Colégio Americano de Reumatologia (1990). Como critério de exclusão foi utilizado a presença de outras enfermidades reumáticas e endócrinas por exames clínicos e laboratoriais. A totalidade de indivíduos participantes deste estudo eram do sexo feminino, com idades entre 20 e 60 anos.

    Para avaliar os sintomas de depressão nestes pacientes utilizamos a escala de Hamilton-D que consta de 21 questões relacionadas aos aspectos emocionais e afetivos. As respostas são graduadas de 0 a 4 e o escore é determinado pela contagem dos números de cada resposta. A contagem máxima é de 62 pontos e acima de 30 pontos já podemos considerar a presença de depressão grave.

    O protocolo de hidroterapia foi aplicado de maneira coletiva, porém respeitando-se os limites individuais e o quadro sintomático de cada paciente. O programa compõe-se de quatro fases. A primeira, com 5 minutos de duração, consta de aquecimento global por meio de caminhada pela extensão da piscina em linha reta para frente, para trás e caminhada com passada lateral. A segunda fase, com duração total de 15 minutos, consiste em alongamento muscular ativo de membros superiores, inferiores e musculatura dorsal. Todas as posições de alongamento foram mantidas por 20 segundos e realizadas duas vezes consecutivas. Na terceira fase, com duração de 20 minutos, as pacientes fazem exercícios ativos-livres para membros superiores e inferiores, e na última fase, também de 20 minutos, são realizados exercícios de relaxamento, através de movimentos oscilatórios guiados pela terapeuta. As sessões foram realizadas 02 vezes por semana, 45 minutos totalizando 20sessões.

    Para a realização dos exames foi obtida uma amostra de sangue venoso. O soro foi utilizado para as dosagens de CK Total, CK MB e PCR-us. As enzimas foram dosadas pelo método enzimático, usando kits comerciais disponíveis da marca Labtest^®, em aparelho semi-automatizado da marca Labquest^®. Sabendo da possibilidade de obtenção de resultados falso-positivos para as dosagens de CK em função do exercício físico, todas as amostras foram obtidas antes dos participantes se submeterem à sessão de hidroterapia. Da mesma forma foi recomendado aos pacientes que os mesmos não fizessem esforços musculares importantes, anteriormente à obtenção da amostra. A PCR-us foi dosada pela técnica de turbidimetria em equipamento automatizado Cobas Integra^®, Roche.

    Para análise dos dados utilizou-se teste t para amostras não pareadas, com auxílio do programa GraphPad Prism, versão 5.0.

Resultados

    Os resultados obtidos pela aplicação da escala analógica visual de dor (EVA), a escala de Hamilton para avaliar os níveis de depressão, além da avaliação do número de tender points dolorosos à palpação, são mostrados na tabela 1, onde se pode constatar a alta incidência de dor e depressão, caracterizando a síndrome fibromiálgica.

    Em relação aos dados laboratoriais, observamos que não houve diferença significativa para os valores de CK total entre os portadores de FM e controles, com valores de 72,3 U/L ± 12,5 e 86,05 U/L ± 5,9, respectivamente. Estes valores se encontram dentro da faixa de normalidade, que é de 26 a 155 U/ L para as mulheres e 26 a 189 U/L para os homens¹¹ (Figura 1a). Já para a fração MB, relacionada especificamente com o músculo cardíaco, foi observada diferença significativa entre os grupos FM e grupo controle (8,0 U/L ± 1,5 e 3,2 U/L ± 0,9, respectivamente) (p<005) (Figura 1b). Entretanto, este achado não possui relevância clínica, visto que os valores obtidos para os pacientes tratados com hidroterapia, mesmo que mais elevados ainda se encontram dentro dos limites de normalidade utilizados para o analito, de até 24 U/L⁴.

    Em relação à dosagem de PCR-us, embora se tenham evidências de que a FM é um processo não-inflamatório, o aumento dessa proteína, desencadeado como resposta a uma maior produção de radicais livres é relatado por alguns autores, podendo ser utilizado como um índice complementar ao diagnóstico da patologia^12,16. Nossos resultados mostraram que os valores desse analito encontram-se significantemente aumentados no grupo FM (p<005) (Figura 2).

Discussão

    É indiscutível o impacto negativo que a FM causa na qualidade de vida dos indivíduos. Esse fato assume grande relevância, já que o diagnóstico dessa síndrome é eminentemente clínico, baseado nos tender points e anamnese do paciente, sem alterações laboratoriais específicas. A polissonografia pode ser um instrumento útil em casos menos característicos, podendo detectar alterações típicas na arquitetura do sono, as chamadas intrusões alfa. Os exames laboratoriais são mais freqüentemente utilizados como diagnóstico de exclusão de fenômenos sistêmicos associados, como hiper ou hipotireoidismo, diabetes melito e outras patologias associadas a estados de fadiga e depressão, além de outras doenças comumente associadas à fibromialgia, como lupus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide e síndrome de Sjögren^8,9,19,21.

    A falta de marcadores laboratoriais para o diagnóstico, prognóstico e acompanhamento dos portadores de fibromialgia é uma das grandes dificuldades no diagnóstico exato da doença. Estudos avaliando parâmetros hematológicos, bioquímicos (TGO, TGP, CK, LDH e proteínas), além de fatores imunológicos (fator anti-nuclear) não obtiveram sucesso na caracterização de qualquer modificação importante nos valores observados em pacientes da síndrome ou em controles saudáveis¹⁷. Os dados obtidos em nosso trabalho relacionados à dosagem da enzima CK e de sua fração CKMB confirmam esses dados.

    Vários estudos demonstram que há modificações importantes no balanço oxidantes/ antioxidantes no desencadeamento da FM, com um aumento significativo na quantidade de radicais livres^1,12,16. Ainda em resposta ao desbalanço oxidativo algumas proteínas orgânicas chamadas de "proteínas reativas" elevam-se frente às agressões orgânicas e participam dos mecanismos de defesa. Para tal, essas exercem ação antiproteásica e antioxidante, podendo assim ativar o sistema complemento AIL-6, além de citocinas como TNF e IL-1. A variação qualitativa e quantitativa dessas proteínas é útil na detecção de processos inflamatórios e na diferenciação de inflamações agudas e crônicas⁵. Muito embora se tenham evidências de que a FM é um processo não-inflamatório, em nosso estudo observaram-se valores significativamente aumentados para os valores de PCR-us. Pode-se sugerir que esse aumento é desencadeado como resposta a uma maior produção de radicais livres ocorrentes na FM, com modificação das defesas antioxidantes, podendo ser utilizado como um índice complementar ao diagnóstico da patologia.

    Além da dificuldade de diagnóstico, esta patologia também apresenta grande dificuldade em relação ao tratamento, sendo que os paciente, em sua grande maioria são submetidos a esquemas de politerapia, com atiinflamatórios, antidepressivos e relaxantes musculares¹⁶. Outras formas alternativas de tratamento têm sido propostas, como modificações na dieta dos pacientes, com inclusão de substâncias com potencial antioxidante, como vitaminas e ácidos graxo ômega 3 e 6¹³, além de exercícios de baixo impacto, como a hidroterapia^2,16. Em relação à hidroterapia, observamos a redução do quadro álgico e melhora da qualidade de vida, com redução da sintomatologia dolorosa, redução da fadiga e dos distúrbios do sono. Estudos anteriores confirmam o presente estudo, sugerindo que a hidroterapia é um tratamento efetivo e eficaz para o tratamento da FM e oferece benefícios significativos quando comparada à atividade em solo, levando à diminuição da sintomatologia dolorosa²⁰.

    Dessa forma, pode-se concluir que o tratamento fisioterapêutico no meio aquático favorece a redução da intensidade de dor, dos desconfortos musculoesqueléticos, melhorando assim, a realização de atividades da vida diária.

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revista digital · Año 13 · N° 122 | Buenos Aires, Julio 2008   © 1997-2008 Derechos reservados