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Introducción

    La muerte repentina e inesperada de un adolescente de 14 años recién ingresado a la Escuela de Iniciación Deportiva (EIDE) provincial de Sancti Spiritus en Octubre del 2003, alrededor de 20 min. después de la sesión matutina de entrenamiento, fue un suceso que conmovió no sólo a la comunidad deportiva, sino a la sociedad espirituana en general.

    Aunque es un fenómeno relativamente raro (no tanto en la actualidad ver cuadro 1), la muerte súbita de un atleta es una tragedia personal con gran impacto tanto en los profanos como en la comunidad médica en general. Un evento como éste asume un alto perfil público debido a la percepción general de que los sujetos entrenados constituyen el segmento más saludable de nuestra sociedad¹.

    La muerte de un atleta bien conocido de élite, inevitablemente enfatiza esta visibilidad. Estas catástrofes golpean la sensibilidad y también dan lugar a un gran número de cuestionamientos prácticos y éticos, si no se consigue darle una clara explicación de causa-efecto².

    Es válido recordar las muertes recientes y no tan recientes de deportistas de élite como el futbolista brasileño Serginho, el ciclista italiano Marco Pantanni, la recordista de los 100 m planos la norteamericana Florence Griffith o la también norteamericana voleibolista Flora Haymann, el jugador de baloncesto universitario norteamericano Hank Gather. Estos sucesos han hecho que la sociedad dirija su atención crítica a un fenómeno que siempre ha ocurrido, por lo tanto no es nuevo ni privativo de la parte más visible, es decir, del deporte de altas marcas.

    Pasada la conmoción inicial por el dramático hecho decidimos investigar acerca de la temática de la muerte súbita con la intención de encontrar alternativas que propiciaran la prevención de otras situaciones o casos similares. Un paso preliminar, antes de ofrecer cualesquier criterio definitivo, fue la revisión de varios artículos de la revista The Physician & Sports Medicine, así como de las páginas Medline, PubMed, eMediciney otras para la utilización de las referencias cruzadas que pudieran aportar datos significativos sobre el tema como sudden death and sport, sudden cardiac death and sports, preparticipation screening test, entre otros.

    A partir de toda esta información se diseña un Modelo de Examen Médico previo a la Participación Deportiva y un grupo de acciones de trabajo que implica al Médico de la Familia, a los especialistas del Sistema de Salud, a la institución escolar que recibirá a los futuros alumnos-atletas, a la familia de estos y a los médicos de CENPROMEDE de la provincia espirituana, cuya aplicación y sus resultados constituyen el objetivo de este trabajo de investigación.

Desarrollo

    Hasta un profano conoce que el ejercicio físico es una de las mayores sobrecargas a que pueden someterse los sistemas fisiológicos del hombre, sobre todo, cuando se practica al alto nivel; por lo que la preexistencia de enfermedades o trastornos muchas veces pueden tener un desenlace fatal o que el mismo deporte pueda provocar la aparición de ciertas patologías o trastornos potencialmente fatales.

    Curiosamente, la historia recoge como la primera muerte relacionada con la actividad física, la ocurrida al soldado griego Pheilipides en el año 490 a.C., quien colapsó tras correr la distancia de aproximadamente 42 km entre la ciudad de Maratón y Atenas para llevar la noticia de la victoria del general griego Milcíades sobre la armada del rey persa Darío³.

    Con el desarrollo del deporte olímpico y el participativo, sobre todo en la segunda mitad del siglo XX, el fenómeno empieza a estudiarse y a tratarse con creciente profundidad a partir de los 70, según lo recoge la bibliografía, dada la aparición cada vez más frecuente de estas muertes relacionadas inobjetablemente con el aumento de las intensidades del entrenamiento^4,5.

    Sin haberse logrado todavía un acuerdo universal, se puede definir la muerte súbita del deportista como aquella muerte inesperada, no violenta ni traumática, que ocurre en coincidencia temporal con la actividad deportiva, y cuando no transcurre más de una hora entre el inicio de los síntomas y su desenlace. Actualmente los expertos extienden el período hasta las seis horas posteriores³.

    Como la mayoría de ellas son producidas por patologías cardiovasculares insospechadas (entre el 73 y 85 % de los casos según reportes), por tanto muchas veces se utiliza el término de muerte súbita cardiaca como sinónimo.

    Estadísticamente en Estados Unidos y en otros países se corrobora su manifestación en la ocurrencia de 1 a 5 casos por cada millón de deportistas al año, es decir, entre 0.5 y 1 muerte por cada 100.000 practicantes^1,3,6,7 pero las cifras varían en otros países, en Italia, por ejemplo, es de 2,3 por 100 000 atletas por año⁸. En Cuba no existen datos de la incidencia y prevalencia de la misma. Ver cuadro 2

    La etiología de la muerte súbita es muy variada. En este sentido, en EEUU el National Center for Catastrophic Sport Injury identificó, entre julio de 1983 y junio de 1993, más de 100 causas diferentes de muerte⁹, sin embargo, las causas se refieren a dos grupos principales de edades: los mayores de 35 años y menores de 35 años. (Ver cuadro 3), pues estos difieren significativamente en cuanto a la etiología de los decesos.

    Aunque el tratado en extensión de estas patologías escapa al alcance de este trabajo es necesario reseñar algunos aspectos

    En el primer grupo la causa principal la constituye la enfermedad aterosclerótica de las coronarias^10,11.

    Las principales causas de muerte súbita en deportistas menores de 35 años las constituyen las cardiopatías congénitas estructurales, y entre ellas se destaca la Miocardiopatía Hipertrófica Idiopática que explica más de un tercio de las muertes cardíacas repentinas de este grupo etáreo. La Miocardiopatía Hipertrófica es una enfermedad congénita de transmisión autosómica dominante, caracterizada por una obstrucción a la salida de la sangre del ventrículo izquierdo debido a un crecimiento desordenado de las fibras musculares del septo y el ventrículo izquierdo^12-16.

    Otras causas menos frecuentes de muerte súbita, pero importantes, las constituyen las anomalías congénitas de las arterias coronarias^17,18, hipertrofia ventricular izquierda idiopática, la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (más común en Italia y Europa)^19,20, la miocarditis⁶ y las conocidas modernamente como canalopatías: Síndromes de Brugada y del QT prolongado, causas importantes de muertes en corazones estructuralmente normales^21-23.

    Otra importante causa la constituye el Síndrome de Marfan²⁴.

    Para tratar de evitar estas muertes innecesarias desde hace mucho^25-27 se ha preconizado, principalmente en países del primer mundo, la realización de los exámenes médicos previos a la participación competitiva; pero la estandarización de los contenidos de los mismos, para aumentar la eficacia en la detección de patologías potencialmente fatales y de dificultosa expresión, no se ha resuelto hasta el momento a pesar de que en 1996 en la revista Circulation³⁷ un panel de expertos de la prestigiosa American Heart Association (AHA) estableció lo que hasta hoy constituyen los 12 pasos o aspectos a tener en cuenta puntualmente tanto al interrogarlo como al examen médico para aumentar la sospecha de un trastorno cardiovascular que pueda causar muerte súbita en un joven deportista^31,32,38. Ver cuadro 4.

    Es tal la importancia que los expertos le adjudican a una forma o modelo impreso (que a la vez de sencillo comprensible y exhaustivo contenga los aspectos pautados por la AHA para y que sirva de guía al médico que realiza el examen) que BJ Maron y cols en 1998 realizan un survey por todos los estado de la Unión encontrando los resultados que se muestran en el cuadro 3. Aún en la actualidad en USA los esfuerzos se hayan fragmentados y no se ha logrado un necesario consenso nacional de estandarización³⁹. Ver cuadro 5.

    No es el caso de Europa, que utilizando como base la experiencia italiana, paradigma de los exámenes previos a la participación deportiva desde los 70 con una estrategia nacional que se originó en la región norte del país (Veneto), en la que todos los jóvenes de entre 17 y 39 años que se enrolarían en la práctica del deporte competitivo tenían que someterse a un examen previo (jurídicamente refrendado), realizado por un personal especialmente entrenado en detectar afecciones cardiovasculares, consistente en un interrogatorio, examen físico, EKG y prueba de esfuerzo limitada, que demostró ser eficaz para prevenir la muerte por miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía hipertrófica arritmogénica del ventrículo derecho y otras canalopatías^31,33,34 (ver cuadro 6), ha reunido un panel de expertos en el 2005, bajo los auspicios de la Comisión Médica del COI, con el principal propósito de emitir un consenso que refuerce el principio de la necesidad de una aprobación médica para todos los atletas jóvenes que se incorporarán a la práctica del deporte organizado sobre la base de:

1. La probada eficacia del pesquisaje sistemático por EKG (en adición al interrogatorio y al examen físico) para identificar MCHI, la causa principal de muerte súbita en el deporte.

2. La habilidad de detectar potencialmente en los pesquisajes otras enfermedades cardiovasculares letales que se presentan con anormalidades en el EKG.

    Hacen también un llamado a la adopción de un Standard europeo que tenga como su base la utilización del EKG de 12 derivaciones, a pesar de que los norteamericanos continúen negando el papel del mismo alegando diversas razones, principalmente, aquéllas de orden económico^28,29,35.

    Así las cosas no nos fue difícil constatar que el modelo de examen médico que se exigía al ingreso a nuestra EIDE Provincial distaba por mucho de ser óptimo en cuanto a posible eficacia en prevenir muerte a súbita en el deporte, pues no contenía ni un solo criterio de la AHA ni mucho menos contemplaba el EKG.

    Durante muchos años se generalizó en la provincia espirituana la realización de un examen médico masivo a inicios de curso, después del ingreso del atleta, en el que participábamos todos los médicos del centro por varios días el que a la luz de las exigencias actuales está muy lejos de ser lo más idóneo o adecuado por muchas razones, entre ellas la utilización de un local inapropiado por consideraciones de espacio y privacidad , la falta de unidad de criterios comunes, la no existencia, al menos, de un formulario escrito y la dispar actualización en tópicos cardiológicos de los profesionales.

    Producto de la consulta bibliográfica también tuvimos muestras de formas escritas establecidas en varios estados de la unión americana, en Canadá y en otros países europeos, que junto con la recopilación obtenida de la revisión bibliográfica preliminar, posibilitó diseñar un Modelo de Examen previo a la Participación Deportiva (Anexo 1) aplicable como parte del proceso de ingreso de los futuros alumnos-atletas en la EIDE espirituana el cual desde el curso escolar 2005-2006 constituye prerrequisito indispensable para matricular a ella.

    Para la comprensión cabal de dicho modelo es oportuno precisar sus particularidades:

1. Abarca sólo el espacio de una hoja tipo carta con el desglose de los ítems en ambas caras.
   Anverso: Interrogatorio para ser llenado por el médico en presencia del atleta y del padre o Tutor, con la firma de éste último.
   Reverso: Examen físico. Incluye las conclusiones, recomendaciones del galeno y su firma.
   
   

2. Los ítems son directos y precisos, lo que evita ambigüedades y facilita la obtención de los datos que se necesitan para el diagnóstico.

3. Los aspectos incluidos en el interrogatorio son de especial importancia por su carácter orientador acerca de determinados padecimientos.

4. Se concibe para ser llenado por el especialista en medicina familiar (APS) partiendo de la cobertura que tiene nacionalmente este profesional de la salud que interactúa con el futuro atleta desde su nacimiento o niñez.

5. Su concepción incluye también la presencia del adulto responsable del alumno-atleta (padre, madre o tutor) por lo significativo que resultan los datos relacionados con enfermedades o padecimientos familiares o antecedentes genéticos.

6. Los acápites del Interrogatorio siguen exactamente las preguntas especificadas por la AHA en 1996 para pesquisajes de padecimientos cardiovasculares, así como la inclusión de otras preguntas sobre la posible historia de concusión cerebral, asma bronquial, etc.

7. Los datos correspondientes al Examen Físico responden al registro de los positivos, lo que da más amplitud a los del SOMA.

8. Se incluyen instrucciones para la búsqueda de signos relacionados con importantes enfermedades cardíacas que pueden causar muerte súbita como Marfan, MCHI y Coartación Aórtica, entre otras, según la AHA también.

9. Se ofrecen orientaciones específicas para el examen del SOMA.

10. Se da cobertura al importante e imprescindible EKG con la opción de registrar o explicar cualesquier anomalía en el mismo (recomendación del panel europeo)

11. Su alcance rebasa la prevención de muerte súbita cardiovascular.

    Una vez registrado por el CENDA (Centro Nacional de Derecho de Autor) e inscripto en el registro de la ANIR (Asociación Nacional de Innovadores y Racionalizadores), se procede a su validación utilizando la técnica cualitativa conocida como "criterio de expertos" con la participación de cinco profesionales de Medicina Deportiva (tres del CENPROMEDE y dos de otra institución), especialistas cuatro de ellos también en Medicina General Integral y un cardiólogo de vasta experiencia del Hospital Provincial Clínico Quirúrgico de Sancti Spiritus, acerca de la sencillez e integralidad, la factibilidad de comprensión por Médicos de la Familia y la aceptación del mismo como recurso válido para el diagnóstico. Ver anexo 2.

Puesta en práctica y principales resultados

    Reseñando sucintamente su puesta en práctica podemos decir que logramos sensibilizar a las autoridades de Salud y el Deporte de la provincia ( sección técnica Metodológica del INDER, Subdirección de Asistencia Médica MINSAP provincial) acerca de la importancia y alcance del proceso haciendo que todos los municipios de la provincia lograran imprimir los modelos necesarios así como lograr orientaciones específicas para que los médicos familiares realizaran su confección en presencia de los padres de los jóvenes y para que las instituciones de salud en esos territorios cualesquiera que fuesen, apoyaran en la confección del importante EKG.

    Al cabo de 3 años de funcionamiento de la experiencia (inédita en el país) podemos resumir sus principales logros. En estos tres últimos cursos han ingresado un total de 628 nuevos atletas de los cuales han sido excluidos por causas cardiovasculares 8 atletas (de los 36 que fueron enviados a interconsulta con Cardiología) lo que representa alrededor del 1,8% del total, siendo las causas: presencia de soplos cardiacos trastornos del EKG e hipertensión arterial sistémica, que después de evaluación por los servicios de Cardiología fueron declarados inhabilitados para la práctica del deporte de alto rendimiento, desafortunadamente no tenemos el reporte completo de las causas específicas de estas prohibiciones pues una vez declarados no aptos permanecían en sus municipios y no volvían a nuestro centro.

    Además hubo 4 bajas más por otras causas (2 epilepsias, 1 enfermedad de Sever, 1 cáncer) lo que hacen un total de 12 para el 1,9 %.

    Se detectaron un total de 54 (9%) afectados, actuales o pasados, de Asma bronquial que aunque una causa muy rara de muerte súbita si puede constituir un handicap en algún momento de la práctica deportiva. A todos se les instruyó brevemente en aspectos del Asma Inducida por el Ejercicio y los aspectos esenciales de la prevención y automanejo.

    Como estos modelos eran analizados por nosotros 2 meses antes del comienzo del curso en Septiembre daba tiempo a resolver trastornos que no constituían, una vez resueltas causas de exclusión como 2 varones con hernias umbilicales considerables que una vez operadas matricularon sin problemas por poner algún ejemplo.

Conclusiones

1. El Modelo de examen Médico Previo a la Participación Deportiva tiene como base teórico metodológica los criterios internacionalmente aprobados para prevenir la muerte súbita durante la práctica del deporte de alto rendimiento además de la detección de otros trastornos potencialmente fatales o que pueden entorpecer significativamente el desempeño deportivo.
   
   

2. La sencillez estructural, el empleo de ítems directos y precisos, el carácter orientador acerca de determinados padecimientos y la cobertura que se le da al EKG, hacen del Modelo un instrumento de diagnóstico válido.
   
   

3. Es eficaz para el diagnóstico médico durante el proceso de ingreso a las Escuelas de Iniciación Deportiva (EIDE) y pudiera ser extensible su aplicación a exámenes periódicos a atletas consolidado exámenes periódicos, así como a cualquier individuo de cualquier edad que vaya a someterse a esfuerzos físicos crecientes y sistemáticos como por ejemplo niños que participarán de clases de Educación Física, futuros reclutas del SMG, atletas recreacionales que se ejercitan en gimnasios de Cultura Física o practican la carrera o el trote, etc.

Recomendaciones

    En el caso de nuestro país, que cuenta con un sistema de salud y deportivos homogéneos tanto estructural como funcionalmente y donde las acciones de salud son gratuitas, no veo dificultades para vertebrar una estrategia a escala nacional que norme y rija todo este proceso implementado por nosotros de forma casi personal y a pequeña escala en primer lugar por su connotación bioética que no es otra que proteger primero que todo la vida humana. Por lo que invitamos al estudio de nuestra experiencia en vista de su generalización.

    En casos de otros países del continente teniendo en cuenta las particularidades de cada cual esperamos sinceramente que este modesto aporte pueda de utilidad serle a los profesionales de la salud y dirigentes deportivos a la hora de establecer alguna estrategia más o menos general o al menos se sirvan de nuestro sencillo modelo en la valoración de cualquier persona que desee practicar deporte competitivo.

Anexo

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