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Introdução

    A gravidez é a conseqüência da fecundação do óvulo por um espermatozóide gerando um zigoto. Após sua implantação no útero feminino, retirará dele seus nutrientes para poder se desenvolver e se tornar um novo ser (NETTO, 2004).

    No entanto, gravidez não é só biologia. É também um período de mudanças e rupturas para a mulher. Cada uma é um universo, que reage de forma diferente aos diversos estímulos. Estas diferenças devem ser respeitadas e compreendidas em todas as fases da sua vida, inclusive e principalmente na gestação (MARQUES e DUARTE, 2000).

    A atividade física para gestantes como um programa específico começou no século XX. Após enfrentarem tabus quanto a seus males e vencer os medos que a gestante proporcionava às pessoas que a assistiam, os exercícios são incorporados à sua vida (ARTAL e WISWELL, 1999).

    Dois temas de pesquisa podem ser delineados a respeito da mulher gestante que pratica exercícios físicos. O primeiro é a respeito da especificidade dos programas de atividade física: mesmo considerando as alterações fisiológicas da gestante para prescrição de exercícios, ainda não se tem totalmente determinadas as adaptações provocadas e os riscos envolvidos.

    Outro ponto importante que é normalmente esquecido no trabalho com gestantes são as alterações emocionais. Estas são conhecidas, mas o suporte que a mulher necessita não é incorporado na prática das atividades. No trabalho com gestantes, não se pode esquecer que, antes de tudo, ela é mulher. A sua identidade emocional e social também devem ser respeitadas e trabalhadas.

Justificativa

    Na nossa atuação profissional, orientando mulheres em processo de gestação, vemo-nos com a necessidade de atender às expectativas das alunas, que transcendem os aspectos inicialmente físicos pelos quais somos procuradas. Estas, que normalmente se situam entre condicionamento físico, amamentação e facilitação do parto, são acrescidos, no decorrer da prática por anseios com relação a outras questões não necessariamente gestacionais, como identidade pessoal e a mulher em si - ser social e emocional.

    Ao procurar informações que dêem melhor embasamento para a atuação, percebemos que o conhecimento estava fragmentado. Essa característica dificulta a reflexão do profissional, não permitindo o aprofundamento do tema.

    Decidimos fazer desta pesquisa uma organização dos conhecimentos pertinentes à mulher nesse período. Desta forma, pretendemos contribuir com o trabalho de intervenção nesse público e também suprir nossa demanda de conteúdo.

Material e metodologia

    Desenvolvemos nosso estudo através da análise e interpretação de dados obtidos em fontes primárias e secundárias. As fontes secundárias - livros - nos forneceram o que havia de conhecimento consolidado na área. Para embasar nosso entendimento da mulher gestante de uma forma holística, utilizamos como foco: - gestação na História e cultura ocidental; - alterações fisiológicas da gestante; - alterações emocionais da gestante;

    Em seguida nos focamos a descrever os programas de atividade física para gestantes, já praticados e descritos em diversos livros. Além de um levantamento em fontes secundárias, realizamos uma busca nas fontes primárias - artigos e ensaios. As informações de pesquisas atuais - os últimos 10 anos - nos forneceram informações sobre as tendências de pesquisa e sobre o quanto da mulher gestante é considerado durante as atividades - para além de seu aspecto estritamente físico.

Resultados

1. A gestação ao longo na história

    A visão que o nosso tempo possui da gestação deriva de todo o conjunto de conhecimentos a respeito de fisiologia, de psicologia e dos próprios aspectos sociais em que a maternidade participa hoje. Este "hoje" é fruto de relações estabelecidas ao longo dos séculos, e é compreensível que, em outros períodos históricos a relação que os indivíduos mantinham com a gestação fosse diferente. Veremos que engravidar mudou de valor e significado. A compreensão dessa mudança é útil para se entender o valor que a gestação tem hoje: de escolha, de ser mais um papel da mulher, e não o único.

    Na pré-história, o papel do homem na procriação não era reconhecido. Acreditava-se que os filhos eram frutos exclusivos das mulheres, e por isso, as sociedades se organizavam de forma matricêntrica, na qual os homens se ligavam aos grupos por ascendência materna (RZEZINSKI et al, 1997).

    Caminhando dois mil anos adiante, ainda na pré-história, os papéis começaram a se modificar. O homem foi reconhecido como responsável pela sua descendência, o sêmen revela-se imprescindível para a fecundação e a sociedade passa a ser patrilinear. Surge o controle da sexualidade feminina e a sua desvalorização (RZEZINSKI et al, 1997).

    Esta mudança de papéis, ou melhor, a separação de papéis de homens e mulheres se apresentou de forma marcante a partir da antiguidade. Segundo Funari et al (2003), nas representações do antigo Egito, Grécia e Roma a mulher é a governadora do lar, a responsável pelo bem estar da família, educação dos filhos, conforto e tranqüilidade domiciliar do marido. Dentro destas funções, a procriação passa a ser uma necessidade primária, que garantiria para a mulher sua ligação indissolúvel com este meio. (FUNARI et al, 2003).

    Com a expansão do cristianismo, a partir dos séculos II-III d.C. o poder eclesiástico veio a se somar à estrutura política tradicional. Sua esfera de poder era a de controle moral. Para isso, ditavam regras sobre todas as esferas do comportamento social, inclusive casamento, virgindade e flagelação corporal. Estas regras estavam de acordo com o texto dito sagrado, a Bíblia, interpretado convenientemente de forma a manter a estrutura de poder (SCHMITT-PANTEL, 2003).

"E à mulher Ele disse: Tornarei penosa a tua gravidez, e entre penas darás à luz teus filhos. Contudo, sentir-te-às atraída para teu marido, mas este te dominará". (Gen. 3, 16).

    Olhando para a Idade Média, vemos que a gestante era tratada com descaso, sem nenhuma atenção em especial. A diferença de classes entre as mulheres - camponesas ou da realeza, não garantia nenhum tratamento diferenciado (LE GOFF, 2006).

    As informações dos períodos anteriores ao século XVIII não são muito abundantes. A individualidade, a oposição do privado ao público e a noção de intimidade surgem, por assim dizer, com a ascensão cultural e política dos burgueses, em especial a partir dos séculos XVIII e XIX, como fica refletido artisticamente no movimento romântico. É apenas a partir daí que se pode pensar numa compreensão dos aspectos subjetivos da gestação, bem como de uma reflexão psicológica a respeito deste tema.

    Na América Anglo-saxônica do século XVII e começo do século XVIII, a linguagem utilizada para a referência às gestantes revela, no momento histórico da revolução Americana, algumas mudanças intelectuais, sociais e econômicas. A mulher americana, entre 1760 e 1820, se adaptou a Revolução da Independência Americana desenvolvendo auto-controle, sensibilidade, eqüidade e outras numerosas ferramentas para se recriarem fisicamente e remodelarem seu papel social (KLEPP, 1998).

    Na segunda metade do século XVIII, novos estudos começam a ser feitos na área da obstetrícia. Dois Atlas foram publicados com ilustrações do corpo feminino dissecado. Um deles, intitulado "A Sett of Anatomic Tables" foi escrito por William Smellie em 1754. Outro, chamado "Anatomia uteri humani gravidi tabulis ilustrata", escrito por William Hunter, foi publicado em 1774. Estes livros promovem uma contribuição substancial para a reformulação epistemológica dos partos como preferencialmente clínicos, e não mais domiciliares. Outros livros auxiliados por estes surgem, dentre eles o chamado "The Birth of the Clinic", de Michel Foucault, sugerindo que a gravidez e o parto devem ser considerados clinicamente (MASSEY, 2005).

    Sob o aspecto social e privado, segundo Teixeira (1999), o período entre o final do século XVIII e XIX é um momento de novas possibilidades tanto de transformação quanto de não-aceitação, permitindo não a supressão dos valores e sim sua reformulação. As relações familiares, matrimoniais e maternais deixam de ser predeterminadas e passam a trilhar caminhos individuais.

    Durante o Iluminismo, a medicina segue os discursos de Rousseau - um dos maiores pensadores do Século XVIII - sobre a importância do amor materno e do vínculo afetivo entre mãe e filho. Com os trabalhos de Des Essartz começa o processo de culpa materna, tornando-se crime a recusa em amamentar e tentativas abortivas (MALDONADO, 1984).

    Os processos de mudança ganham consistência no século XX, mais precisamente a partir das décadas de 50 e 60. A modificação na situação da mulher - que deixa de ter sua existência guiada e valorada pela procriação - se faz presente. Movimentos contraculturais como os Hippies - o amor livre - e a invenção da pílula anticoncepcional permitem a libertação sexual da mulher, que antes era reservada ao homem. Esses novos pensamentos se somam aos interesses das mulheres, que já se encontravam com ganas de entrar mais efetivamente no mercado de trabalho, do qual tiveram que cuidar nos períodos de guerra (RIECHELMANN, 1997).

    Na década de 1970, entre as rápidas alterações sociais que se praticaram na sociedade ocidental, ocorre o movimento feminista, no qual as mulheres lutam pelos seus direitos, pela sua emancipação em relação à subordinação que ainda vigorava.

"A literatura revela, à partir dos anos 70, que um número crescente de mulheres estão optando por adiar o casamento e a procriação e múltiplos fatores têm contribuído para isso: prática anticoncepcional cada vez mais difundida; atividade profissional da mulher e retardamento na sua formação e capacitação profissional; casamentos tardios ou novas uniões; preocupação em conseguir uma situação financeira condizente com a responsabilidade que representa a criação dos filhos". (PARADA e PELÁ, 1999: 58).

    A mulher assume o controle do "conhecimento" de seu corpo. A gestante passa a tomar decisões sobre o que fazer e como encarar a gestação, sente-se mais segura com o controle do seu corpo e de sua vida nas mãos (LEAVITT, 2006).

"... diversas formas de forças sociais (movimentos feministas, agilização dos meios de comunicação, ondas de democratização em antigas ditaduras, avanços médico-tecnológicos, neoliberalismo, globalização da economia, etc...) resultaram no perfil de uma nova mulher. A mulher atual vê diante de si o mundo, contrastando com a mulher tradicional que sempre teve diante de si apenas o lar". (RIECHELMANN in ZUGAIB; TEDESCO e QUAYLE, 1997: 45).

    Apesar das várias mudanças que a relação entre mulher, homem e filhos sofreu no decorrer da história, gerar ainda é a contribuição que só as mulheres podem dar para o mundo (RIECHELMANN, 1997). O como gerar, é uma contribuição do mundo à mulher.

2. Alterações fisiologicas da gestação

    Quando a mulher engravida, várias alterações ocorrem em seu corpo antes mesmo que ela perceba que está grávida. As alterações nos órgãos reprodutivos, alterações renais, cardiovasculares, gastrointestinais, metabólicas, respiratórias, endócrinas, dermatológicas e músculo-esqueléticas configuram-se como as principais ocorrências do período gestacional.

    Todas as alterações fisiológicas que a gestante apresenta estão interligadas. Essas alterações requerem ajustes de outros sistemas, que são atingidos facilmente, mantendo as condições físicas da mulher em estado saudável na maioria das vezes. Isso tudo permite que a grávida mantenha, com pequenas adaptações, as atividades da vida diária (ARTAL e WISWELL, 1999).

    O pré-natal se faz importante durante todo o período. As alterações devem ser acompanhadas pelo médico. Uma gestação tranqüila depende disso.

3. Alterações emocionais na gestação

    O ser humano cresce psicologicamente durante toda a vida, sofrendo modificações e reestruturações. A mulher apresenta três fases críticas no decorrer de sua vida: a adolescência, a gravidez e o climatério. Essas fases se caracterizam por alterações físicas e psicológicas que envolvem alterações sociais e na identidade da mulher (MALDONADO, 1984).

    A intensidade dos ajustes emocionais depende de cada mulher, da sua personalidade, estrutura emocional e suporte que recebe. Essas alterações, porém, estão sempre presentes, mesmo que em graus diferentes (COLMAN e COLMAN, 1971).

    A gravidez, dentro de um contexto atual - onde a mulher é ativa no mercado de trabalho, com função social além do lar, pode gerar sentimentos de limitação. A euforia de "ser mãe" pode ser bloqueada e substituída por ansiedade e angústia em resposta aos papéis que se espera que a mulher assuma hoje. Os sentimentos de euforia e realização correm o risco de serem suprimidos pela ditadura da função social. A mulher pode encarar a gravidez como o empecilho para a carreira profissional, não só temporariamente como definitivamente, pois alguns projetos podem se tornar inviáveis paralelamente ao papel de mãe. Essa ambivalência de "conquistar o papel de mãe" x "frustrar expectativas sociais" faz com que a mulher se volte menos para dentro de si. Ela pode desligar-se da sua realidade com o propósito de não abrir mão do modelo de mulher perfeita de hoje. Consequentemente, esse estado pode gerar dificuldades maiores em lidar com as alterações emocionais que o estado gravídico traz, e futuramente, na relação da mãe com o filho real (RIECHELMANN, 1997).

    3.1. O primeiro trimestre

    O primeiro trimestre é o período no qual a gestante apresenta fantasias e sonhos sobre o desconhecido, sobre o organismo que cresce dentro dela e que não é ainda sentido. É uma fase de labilidade emocional e fadiga, na qual depressão e agitação se alternam (COLMAN e COLMAN, 1971; MELEM,1997). Além destas características, são bem marcantes as alterações de humor que a gestante sofre ao longo dos nove meses. Colman e Colman (1971) atribuem essas mudanças à ampliação da consciência na gravidez.

    Segundo Cury (1997), todas as grávidas, nesse primeiro trimestre, apresentam sintomas psíquicos de narcisismo e ansiedade. Essas características estão ligadas à regressão que, segundo Freud (apud MALDONADO, 1984) é um retorno às formas de funcionamento mental primitivas - retração e identificação da mãe com o feto. Segundo Rycroft (apud DELLA NINA, 1997), a maioria das regressões sofridas pela gestante são mecanismos de defesa psíquico contra a ansiedade. Soifer (1984) considera que a regressão está presente durante toda a gestação. O excesso de sono, marcante no começo da gravidez, é o sinal do início da regressão que se origina mediante a percepção inconsciente das mudanças físicas e do surgimento das dúvidas.

    Em uma relação saudável, a mãe identifica o bebê como um ser individual, mas que precisa ser satisfeito em suas necessidades (MALDONADO, 1984). Na patológica, a mulher fantasia um ser idêntico a ela, num sentimento narcisista de vínculo perfeito que suprirá toda a necessidade de afeto (SOIFER, 1984).

    Soifer (1984) afirma que as náuseas e os vômitos são decorrentes da ansiedade pela incerteza quanto à existência da gravidez. Na maioria dos casos eles cessam após a confirmação da gestação. Essa incerteza é o primeiro indício do surgimento da ambivalência.

    Os desejos e as repulsas alimentares também estão presentes nesse primeiro trimestre. Apesar dos desejos parecerem mais comuns, ambos aparecem com freqüência na mesma intensidade (MALDONADO, 1984). Threthovan e Dickens (apud MALDONADO, 1984), dividiram as explicações e crenças dessas alterações alimentares em quatro grupos: o desejo suprimido prejudica o bebê; a falta de determinado nutriente provoca o desejo de alimentos que o tenham em sua composição; fenômenos psicológicos como insegurança e necessidade de atenção; e alterações no paladar e no olfato. O apetite sexual varia muito. O aumento das mamas parece ser desconfortável, assim como a maior energia dispersada pelas náuseas, a fadiga e a insegurança quanto ao bem estar do feto, reduzindo o interesse sexual (COLMAN e COLMAN, 1971). No entanto, Soifer (1984) sugere que as relações sexuais, quando mantidas, favorecem a diminuição da ansiedade e permitem uma melhor relação do casal com a situação.

    3.2. O segundo trimestre

    O segundo trimestre é reconhecido como o mais brando, no qual um certo equilíbrio emocional se estabelece (MELEM, 1997). O alto risco de aborto já passou, os enjôos diminuem e a mulher acredita e aceita melhor a gravidez (COLMAN e COLMAN, 1971). Maldonado (1984) caracteriza essa fase como mais concreta. As alterações emocionais diminuem e o foco da gestante é o movimento fetal.

    Soifer (1984) afirma que os movimentos fetais são normalmente percebidos a partir do quarto mês gestacional. Nesse momento pode surgir o sentimento de personificação do feto, no qual a grávida identifica e caracteriza os movimentos. Essa é mais uma etapa do desenvolvimento da relação materno-filial, pois o movimento é o primeiro tipo de comunicação entre eles (COLMAN e COLMAN, 1971; MALDONADO, 1984).

    Algumas mulheres não conseguem sentir essa personificação do feto e não o diferenciam de uma "massa" em desenvolvimento. Este retardo na percepção do feto pode ser atribuído à negação. Algumas mulheres podem associar os movimentos fetais com pontapés, movimentos que atrapalham seu dia-a-dia. Nesse caso, podemos atribuir essa associação à projeção, identificando o feto como agressivo, perigoso, que pode causar dano físico à mãe. Esse dois mecanismos inconscientes - negação e projeção - refletem a ansiedade com relação ao desconhecido (SOIFER, 1984).

    Por volta do quinto e sexto mês gestacional, a mulher começa a apresentar contrações uterinas fisiológicas. Esse endurecimento uterino pode aumentar os movimentos fetais. O aumento da ansiedade é inerente a esse estado (SOIFER, 1984).

    As alterações sexuais são mais comumente percebidas no segundo trimestre gestacional. O aumento do desejo sexual é mais raro, mas pode ocorrer principalmente pela mudança na percepção do próprio corpo, pois a mulher sai de uma posição infantilizada e permite-se a vivência da sexualidade madura. Por outro lado, pode haver leve desinteresse até frigidez. Essa mudança pode decorrer de crenças como a de que a mulher grávida é pura e de que o homem pode machucar o bebê (MALDONADO, 1984). Corroboram também para a queda do interesse sexual da mulher o modo como ela encara as alterações corporais decorrentes da gravidez e como o homem age com relação a essas mudanças. Mudar o corpo pode provocar insegurança e medo - como o da irreversibilidade da forma corporal. O significado simbólico desses medos pode ser interpretado como se as mudanças corporais fossem reflexo das mudanças da identidade da mulher, que será diferente após a gestação (MALDONADO, 1984).

    3.3. O terceiro trimestre

    O terceiro trimestre é o período de maior ansiedade e temores, pois o parto já está próximo. A partir da segunda metade do sétimo mês, ocorre a versão uterina - a criança se vira e encaixa na pelve materna. Surge uma forte crise de ansiedade, normalmente inconsciente, acrescida da sensação de perda, podendo ser responsável pelo parto prematuro. Nesse período, é comum a gestante sonhar com o bebê em situações de perigo. Sonhos com pai e irmãos homens podem acontecer, determinando a relação edipiana e incestuosa (SOIFER, 1984).

    Segundo Caplan (apud MALDONADO, 1984), a mulher, nessa fase, revive memórias de sua infância, da relação com seus pais e irmãos. Isso se deve à mudança de equilíbrio entre o id e o ego, permitindo o surgimento de fantasias e conflitos enfraquecendo o sistema defensivo. Este autor ainda cita que os temores apresentam características de autopunição decorrentes dos sentimentos de culpa.

    Os temores mais comuns são: medo de morrer no parto, dilaceração da região genital, ter um bebê malformado, o bebê nascer morto, entre outros. Esses medos se intensificam durante o processo de preparação do colo do útero para o parto. É comum a mulher deixar de sentir os movimentos fetais poucos dias antes do parto, levando-a a crer na morte do bebê (SOIFER, 1984).

    A percepção do corpo agora não condiz com a usual. Até para as multíparas, o abdômen pode parecer muito maior do que se recordam - e podem pensar inclusive em gestação de gêmeos. Os companheiros também estranham o corpo da mulher, alguns reagem com orgulho, outros com repulsa (COLMAN e COLMAN, 1971).

    No entanto, esta não é uma fase só de aflições. Agora, surgem também sentimentos positivos. A maioria das mulheres já resolveu suas atitudes ambivalentes e o desejo de ter a criança nos braços é intensificado (COLMAN e COLMAN, 1971). Estar pronta para acolher seu filho é uma condição, via de regra, buscada pela mulher (SZEJER e STEWART, 2002).

4. Programas de atividades físicas propostas para a mulher gestante

    4.1. A construção da prática de exercícios na gravidez

    Antigamente a realização de atividade física, assim como qualquer esforço extra por mulheres grávidas, era observada com insegurança (HANLON, 1999). A gravidez era vista como invalidez, marginalizando e excluindo a mulher de qualquer atividade (MIRANDA e ABRANTES, 1986).

    Contudo, mesmo a gravidez sendo vista como algo a ser cuidado, que exigia repouso, alguns relatos antigos mostravam a relação da mulher ativa - normalmente escravas - e o parto. Segundo Vaughan (apud ARTAL e WISWELL 1999), no terceiro século a.C., Aristóteles associou as dificuldades no parto ao sedentarismo das mulheres.

    Com o passar do tempo, a atividade diária na vida da gestante passa a ser melhor aceita. No século XVIII, além de poderem realizar as tarefas domésticas sem grandes restrições, começa o encorajamento para praticar exercícios físicos (MELEM, 1997). Alexandre Hamilton, em 1781, recomenda que a gestante se exercite desde que com moderação, evitando exercícios violentos como cavalgar e dançar.

    Durante o século XX, juntamente com a maior inclusão da mulher no mercado de trabalho, o exercício torna-se tema mais comum como forma de manter a saúde e o bem estar durante o período gestacional. Em 1913 foi publicado um manual de atividades com recomendações para a grávida. Entre outras coisas, ele prescrevia que a mulher interrompesse a atividade quando sentisse exaustão, que mulheres que realizassem muitas atividades domésticas não necessitavam outros exercícios, que caminhada seria a atividade mais recomendada e que exercícios bruscos deveriam ser evitados (SLEMMONS apud ARTAL e WISWELL, 1999). No começo do século, eram recomendados exercícios de flexibilidade e mobilidade, pois se acreditava que o parto era facilitado por uma boa manutenção da postura, sem colocar a mulher em risco (ARTAL e WISWELL, 1999).

    Na década de 1930, surge o exercício pré-natal especializado visando manter a mulher nas suas atividades diárias - domésticas e profissionais - o maior tempo possível. A posição de cócoras para o parto começou a ser encorajada, assim como exercícios para o assoalho pélvico para evitar rupturas do períneo, exercícios posturais e respiratórios (BLANFIELD apud ARTAL e WISWELL, 1999). Na Rússia, na mesma época, foi desenvolvido o método de profilaxia do parto, o qual visava um parto facilitado, com menos dor, que só chegou ao Ocidente na década de 40 através do doutor Fernand Lamage (ENKIN apud ARTAL e WISWELL, 1999).

    Nos anos 60 começa a ênfase nos esportes. Exercícios como caminhadas, natação e ciclismo são incentivados. Eles são associados a exercícios pré-natais de respiração e relaxamento. A inclusão dos exercícios aeróbicos começa a mostrar seus resultados com partos mais rápidos, melhor recuperação, menos câimbras e melhora do estado emocional das gestantes (ARTAL e WISWELL, 1999).

    Hoje, a prática de exercícios físicos é incentivada pelos médicos, uma vez que estudos comprovaram a sua eficiência em trazer conforto e benefícios físicos, tanto durante a gravidez quanto no momento do parto e pós-parto (HANLON, 1999). A atividade física passa a ser vista como uma maneira eficaz de lidar com as adaptações e modificações que a gravidez acarreta (MIRANDA e ABRANTES, 1986).

    Pesquisas começaram a ser feitas para avaliar os resultados das atividades físicas realizadas por mulheres gestantes. A American Health, em 1993, demonstrou que gestantes que praticavam atividade física por 30 minutos durante cinco dias semanais tinham bebês maiores e mais saudáveis. A grande maioria dos estudos focava muito mais o parto e o bebê do que a saúde da mulher e as adaptações de seu corpo frente aos exercícios (HANLON, 1999).

    4.1.1. Programas de exercícios propostos na literatura: recomendações e descrição

    Para a realização de exercícios com gestante é importante atender as necessidades e respeitar as limitações físicas da mulher. De acordo com Melem (1997), todo o trabalho físico com gestante é baseado no senso comum das alterações físicas que a mulher sofre nesse período. A maioria dos exercícios existentes são os que já são do conhecimento geral acrescidos de mais segurança e cuidados. A falta de pesquisas concretas na área pode representar riscos para a gestante. Segundo Gork (apud MELEM, 1997), é importante ter conhecimento de todas as alterações que a mulher sofre nesse período para garantir bons resultados.

    De maneira geral, os exercícios devem ser realizados a partir do terceiro mês gestacional, período no qual os riscos estão diminuídos (MIRANDA e ABRANTES, 1986).

    A American College of Obstetrician and Gynecologist recomenda que a realização de exercícios no período gestacional seja mediante prescrição e/ou acompanhamento médico. A mulher não deve visar o condicionamento físico e a atividade aeróbica não pode exceder 30 minutos de duração. A freqüência cardíaca não deve ultrapassar os 140 batimentos por minuto ou outro valor pré-determinado pelo histórico de atividades. A temperatura corpórea não deve se elevar, portanto, deve-se evitar roupas grossas, dias quentes e controlar a temperatura da água em caso de atividade aquática. A gestante deve se manter hidratada durante toda a atividade, bebendo água durante e após o exercício (MELEM, 1997).

    Para a realização de qualquer atividade, a gestante não pode apresentar nenhuma contra-indicação absoluta. Dentre elas estão: placenta prévia sem acompanhamento médico, doença cardíaca grave, trabalho de parto prematuro, histórico de aborto espontâneo sem liberação médica, tromboflebite, hipertensão arterial grave, ruptura de bolsa e/ou sangramento e ausência de acompanhamento pré-natal. As contra-indicações relativas permitem a realização dos exercícios desde que com supervisão e acompanhamento contínuo e liberação médica. São elas: hipertensão arterial, anemia, disfunção tireoidial, disritmia cardíaca, diabetes, obesidade excessiva, vida anterior extremamente sedentária, falta de peso excessiva, placenta prévia, infecção generalizada (MELEM, 1997).

    A atividade deve ser interrompida sempre que a gestante apresentar algum tipo de dor, principalmente no peito, abdômen e costas, contrações, perda de líquido amniótico, dispnéia e taquicardia (MELEM, 1997).

    Miranda e Abrantes (1986) sugerem que a pratica de atividade física tenha a freqüência de três vezes semanais com duração de sessenta minutos cada. Essa informação é semelhante à encontrada em Melem (1997), sendo que essa autora recomenda que a prática não ultrapasse os 90 minutos.

    Otto (1984) orienta que a atividade física seja composta de exercícios de flexibilidade, aeróbicos e de fortalecimento muscular de abdômen e assoalho pélvico, regiões que sofrem mais com a sobrecarga decorrente do aumento de tamanho e de peso do útero gravídico. Hanlon (1999) acrescenta ainda a esse grupo a musculatura da região lombar. Os exercícios de flexibilidade visam o relaxamento muscular, principalmente da região pélvica que, associado aos exercícios de fortalecimento, visam não só a saúde muscular da região, como também promover a consciência da contração e relaxamento para o momento do parto (OTTO, 1984; MIRANDA e ABRANTES, 1986)

    4.1.1.1. Prática terrestre

    Os exercícios de solo devem ser cuidadosos, evitando o impacto. Dentre suas vantagens está a maior facilidade de observação dos movimentos pelo profissional, o que pode representar mais segurança e mais confiança das participantes. As conversas e orientações podem ter mais espaço nessas aulas, com temas como respiração, aleitamento, postura, sexualidade entre outras que promovam maior tranqüilidade para as mulheres (AMARAL, 1998).

    Alguns exemplos de atividades são caminhada e ginástica aeróbica.

    4.1.1.2. Prática aquática

    Os exercícios realizados no meio aquático podem apresentar algumas vantagens no que diz respeito à prática. A sensação do aumento de peso é diminuída, há maior amplitude segura de movimento, diminuição do impacto e do estresse articular e aumento do retorno venoso pela pressão hidrostática (MELEM, 1997).

    Com a prática, a mulher pode adquirir melhor capacidade respiratória e cardiovascular, melhora da postura e do equilíbrio - pela sustentação da água - e aumento da auto-estima - sensação prazerosa.

    Uma preocupação que se deve ter com a imersão neste período é quanto à temperatura. Como a gestante não pode ter sua temperatura elevada, é importante que a água se encontre agradável. Outras desvantagens são o medo da água e a entrada e saída que, com o excesso de peso, pode ser desconfortável (AMARAL, 1998).

    Alguns exemplos de atividades aquáticas são natação e hidroginástica.

    4.2. O que dizem as pesquisas atuais

    Foram encontrados ao todo, nas bases pesquisadas, 859 artigos. Eliminando os que apareciam duplicadamente em duas bases e os que atendiam aos critérios de exclusão determinados para o estudo - pesquisas realizadas com animais; patologias associadas à gestação; pesquisas realizadas no período pós-parto ou pré-gravidez; atividades que não fossem consideradas do domínio da Educação Física; e artigos em idiomas que não português, inglês, espanhol e francês - restaram 65 artigos que atendiam ao nosso propósito de pesquisa.

    Os artigos foram lidos, fichados e separados em categorias. Alguns não puderam ser incluídos em uma única categoria, fazendo parte de dois ou mais grupos. As categorias foram estabelecidas de acordo com a análise dos objetivos, resultados e conclusões de cada artigo.

    No grupo das Prescrições, os artigos tinham por objetivo apresentar, avaliar, ou sugerir tipos de atividades físicas, formas de avaliação e prescrição das atividades específicas para a gestante e normas a serem seguidas. Nos 24 artigos deste grupo foi possível observar tendências à prescrição de exercícios como caminhada e natação, uma vez que são exercícios de intensidade leve a moderada e com menores riscos. Importante ressaltar que nem todos os obstetras recomendavam ou orientavam a prática de atividades devido a não compreensão dos riscos. Os artigos, em sua maioria, recomendavam que a intensidade fosse moderada, com freqüência cardíaca em torno de 140 batimentos por minuto (bpm), respeitando os limites de freqüência indicados para a idade da gestante. As sessões devem acontecer duas ou mais vezes por semana, durando em torno de 30 a 40 minutos. Não houve contra-indicações na prática de atividade físicas por gestantes sem complicações. Gestantes de alto risco, ou seja, que apresentavam alguma patologia durante a gravidez, eram orientadas, de acordo com a severidade do quadro a fazer repouso ou realizar atividades leves como caminhadas, mas com supervisão maior e com aumento das visitas pré-natais. Quanto à gestante atleta, não houve constatação de maiores riscos na prática de atividades intensas uma vez que já apresentava bom condicionamento antes da gestação. Para as gestantes não-atletas a recomendação é manter a intensidade moderada com batimentos em torno de 140 bpm. As sedentárias foram recomendadas a praticar atividades moderadas e com controle médico mais freqüente, porém, alguns estudos desaconselharam o inicio de atividades físicas durante a gestação por considerarem as alterações no condicionamento físico perigosas para a mãe e o bebê, que sofreriam com as adaptações cardiorrespiratórias.

    Os objetivos dos artigos incluídos na categoria Riscos e Benefícios foram, em grande parte, apresentar os principais riscos que a prática de atividades pode representar para a gestante e os benefícios dos mesmos, avaliando se a prescrição dos exercícios é recomendada ou não. Foram analisados 21 artigos neste grupo. Quanto aos principais benefícios foram encontrados 3 grandes temas. O primeiro diz respeito à forma física e peso da gestante - sendo consenso que o exercício é considerado bom para que a gestante se mantenha dentro do peso desejado durante a gestação. É importante ressaltar que não há qualquer indicação de qual seria este peso desejado - desejado pelo médico? Pela gestante? - mas apenas a constatação de que se mantiveram "em forma". O segundo grande grupo de benefícios diz respeito ao controle de doenças - mesmo tendo sido excluído os artigos referentes a patologias associadas à gestação, alguns citaram dentro de seus estudos que o exercício ajuda no controle de doenças gestacionais como diabetes. O terceiro grupo diz respeito aos benefícios relacionados ao condicionamento do corpo para as atividades da vida diária. Mesmo a gestação sendo um período anabólico, onde a gestante tende a ter seu condicionamento físico deteriorado, relata-se melhora da capacidade aeróbica, diminuição de câimbras, fadiga, edema, dispnéia, lombalgias e outros sintomas de desconforto. Com relação aos malefícios, a maioria dos estudos não conseguem afirmar com exatidão a dimensão dos riscos. Os motivos para essa inexatidão passam pelo princípio ético em pesquisa, onde o ser humano que participa do estudo deve sempre ser resguardado de riscos. Dessa forma, existem poucos dados registrados que são insuficientes para delimitar a dimensão do risco do exercício mal orientado. As recomendações sugerem que a gestante mantenha seus exames pré-natais em dia e que realize os exercícios de maneira segura e com acompanhamento de um profissional capacitado.

    Quanto à Saúde Fetal, foram encontrados 16 artigos os quais apresentavam algum risco ou benefício para o feto. O principal tema abordado nos estudos é o peso do bebê ao nascer, presente em 12 artigos. Se há consenso de que o exercício influencia no peso ao nascer, o mesmo não ocorre ao determinar qual seria essa influência. Um total de 7 estudos não acreditam que o exercício físico praticado durante a gestação, dentro dos parâmetros seguros, possa provocar diminuição do peso ao nascer. Outros estudos concluíram que as pesquisas não foram suficientes para determinar a relação da atividade física com o peso do bebê. O parto prematuro, também pesquisado, apareceu em 4 estudos, sendo que metade associa a prática de atividades com a prematuridade e a outra metade não. Outras alterações como retardo no crescimento fetal, diminuição de risco de hiperbilirubina e bradicardia apareceram em poucos estudos. De acordo com Batista et al (2003), a atividade traz benefícios para o feto quando é realizada de maneira regular, moderada e controlada desde o início da gestação.

    No Equilíbrio Emocional foram incluídos 8 artigos sendo que todos concordam que a prática de exercícios físicos durante a gestação contribui para a melhora da condição emocional da gestante. Alterações como diminuição da ansiedade e do medo do parto e maior estabilidade no humor foram encontrados nos estudos, favorecendo a prescrição de atividades físicas durante a gravidez. Ressalta-se que em nenhum dos 8 artigos, mesmo perante os resultados, foram feitas quaisquer recomendações de alteração no sistema de atendimento - como a sugestão de equipes multiprofissionais.

Discussão

    O papel de ser mãe, que ao longo da história foi o único legitimado para que a mulher encarnasse, pode acarretar mudanças na vida da mulher. As emoções podem ficar a flor da pele, uma sensibilidade maior pode aparecer. A vida social, profissional e o relacionamento com o parceiro e o restante da família são muitas vezes revistos, fazendo com que a mulher assuma uma outra postura perante a vida.

    Reconhecendo essa estrutura, essa oportunidade de mudanças profundas, não é de se admirar que o conhecimento fique restrito, como mal formatado, mal acabado. Aqui, o público da pesquisa e da divulgação de resultados esbarra no privado da individualidade.

    Por ser um período importante e muitas vezes pouco conhecido, decidimos estudar a mulher na preparação para assumir esse papel. Nesta pesquisa reunimos informações sobre a mulher no decorrer da história, as mudanças que sofreram em seu papel privado e público/social, principalmente no que diz respeito à função materna. Agregamos conhecimentos consolidados na área da saúde como as alterações fisiológicas e emocionais durante o período gestacional e as atividades físicas propostas para a grávida. Neste último tópico, analisamos, também, as pesquisas atuais e suas tendências a fim de observarmos se as práticas atendiam à mulher como um todo.

    Analisando os conteúdos pesquisados, nota-se disparidade entre os anseios femininos - observados na prática diária com gestantes - e as propostas de atividades desenvolvidas para ela durante a gravidez. Os exercícios físicos criados ou adaptados para esta fase parecem se preocupar com as alterações fisiológicas do corpo, garantindo segurança e conforto para a realização da atividade, que tem como principal objetivo a promoção da saúde (física). No entanto, as dúvidas e inseguranças emocionais da mulher parecem ficar a margem dos programas.

    Os resultados encontrados nos mostram os benefícios que a prática da atividade física pode trazer para o corpo da gestante. Conseguem delinear, mas não determinar a dimensão dos riscos. Porém, isso já instrumenta o profissional, que conduz o programa de atividades para as gestantes, quais são os pontos chaves aos quais deve se dar maior atenção neste trabalho, evitando complicações para a mãe e o bebê.

    A atividade física na gestação já pode ser considerada um lugar seguro para a mulher, pois a maioria dos profissionais já possui conhecimento suficiente para garantir que a saúde e o bem estar da paciente sejam mantidos. Diversas modalidades de exercícios são propostas na literatura, assim, a gestante pode escolher a que melhor supre suas necessidades e suas capacidades físicas, podendo realizar atividades diversas durante todo o período gestacional, se adaptando às modificações corporais.

    Conseguimos observar que o corpo orgânico da gestante consegue hoje ser muito bem cuidado. Contudo, a falta de atenção à estrutura emocional e social da mulher parece ser uma lacuna constante. A preocupação com as modificações físicas e o bem estar do corpo e do bebê encobrem a mulher em si, que fica escondida - aprisionada - por nove meses. Alguns estudos mostraram que os exercícios auxiliam o emocional da gestante, especialmente no que concerne às questões como ansiedade, medo e depressão. Porém, não há qualquer recomendação de um novo programa de atendimento à mulher ativa de uma forma mais holística. Reconhece-se apenas uma futura mãe, associada de forma indissolúvel ao seu bebê, deixando de lado as inseguranças femininas que não estão dentro deste âmbito gestacional.

    A estrutura que se apresenta é de uma permissão e de uma instrumentação para ser uma boa mãe, desde que fique de lado a mulher por trás desse papel.

Considerações finais

    O corpo é o palco onde as emoções, a sociedade e a fisiologia ganham expressão, ou seja, onde tudo que interfere no sujeito ganha significado e forma. Como a gestação é um período transitório e de mudanças rápidas, a mulher necessita de apoio global, que lhe permita construir uma imagem saudável e confortável de si mesma. A condição muscular e orgânica trabalhada não pode ser o único pilar do trabalho com gestantes. Eles devem ser um dos apoios para o desenvolvimento de novos conhecimentos pela grávida. As atividades precisam ser completas, enxergar a mulher integralmente e trabalhar com várias possibilidades de intervenção, não só corporais.

    Ao trabalharmos com gestantes devemos elaborar programas que supram as necessidades da mulher, que ela possa se sentir acolhida e bem amparada para esclarecer suas dúvidas e construir uma imagem de mulher/mãe de maneira saudável.

    Devido às questões éticas, poucos trabalhos trazem resultados conclusivos quanto aos efeitos dos exercícios. Pesquisas qualitativas, relatos de experiência e estudos de caso têm assim uma relevância neste tema. Novos estudos devem ser feitos a fim de apresentarem outras propostas de intervenção neste período com melhores parâmetros. É importante a formação - e informação - de grupos multidisciplinares de atuação que trabalhem, além do corpo, com palestras explicativas, com discussões, que abram portas para a mulher esclarecer suas dúvidas, que lhe permita se apossar desse novo papel que se apresenta, sem, no entanto, ter que abandonar o que lhe é mais legítimo: ela mesma, em toda sua existência.

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