Fisioterapia em pós-operatório de pneumectomia: relato de caso


	Fisioterapia em pós-operatório de pneumectomia: relato de caso
	Fisioterapeuta, Centro de Ciências da Saúde e do Esporte – CEFID Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC. (Brasil)	Fernanda Michels Cristina Berger Schmitt Daniela Junckes da Silva Mattos fernandamichels@hotmail.com
	Resumo A ressecção cirúrgica é o tratamento de escolha em pacientes com câncer de pulmão de pequenas células. Entre as principais complicações da cirurgia torácica têm-se: dor, retenção de secreção, pneumonia, fibrilação atrial, infecção da ferida cirúrgica, hemorragia, empiema, fístula broncopulmonar, mais comumente após pneumectomia: enfisema subcutâneo e lesão do nervo laríngeo recorrente, associada a uma potencial redução da efetividade do mecanismo de tosse. O presente trabalho tem objetivo principal de relatar atuação fisioterapêutica em sujeito do sexo masculino, 53 anos, internado com diagnóstico de neoplasia pulmonar e submetido à cirurgia de pneumectomia esquerda com linfadenectomia. Fizeram parte do tratamento fisioterapêutico: manobras de higiene brônquica, exercícios respiratórios para treino de padrão respiratório, técnicas de reexpansão pulmonar, orientações quanto à postura e proteção da incisão durante esforços, exercícios metabólicos e deambulação monitorada. Como resultado, houve melhora do padrão respiratório com menos uso da musculatura acessória, bem como da higiene brônquica diariamente após fisioterapia, principalmente quando a nebulização esteve associada. O paciente conseguiu gerar fluxo inspiratório para sustentar duas esferas do Respiron®, indicativo de aumento da capacidade pulmonar. Relatou sentir-se aliviado por conseguir expectorar com mais facilidade após a tosse. O uso de técnicas motoras e respiratórias contribuiu para prevenção trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar e infecções pulmonares além das demais complicações pós-operatórias. O tratamento fisioterapêutico, mais do que proporcionar maior conforto ao paciente durante o período de internação possibilitou ao sujeito aprender exercícios que podem ser realizados de forma independente após a alta hospitalar. Unitermos: Fisioterapia. Pneumectomia. Câncer pulmonar. Tabagismo.
	http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 13 - N° 121 - Junio de 2008

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Introdução

    O câncer de pulmão, de doença rara no passado, transformou-se na doença neoplásica mais freqüente e letal do mundo. Dados epidemiológicos de 1999 mostram que, 12% dos óbitos por câncer no Brasil foram devido a câncer de traquéia, brônquios e pulmões, sendo esta a principal causa de morte por câncer no sexo masculino e a segunda no sexo feminino (UEHARA, SANTORO e JAMNIK, 2000; ZAMBONI, 2002; CASTRO, VIEIRA e ASSUNÇÃO, 2004).

    De acordo com Uehara, Santoro e Jamnik (2000) e Zamboni (2001), o câncer de pulmão é causado, em sua grande maioria, pela exposição do paciente aos carcinógenos da fumaça do tabaco. Afirma, ainda, que é a única neoplasia com a relação causa-efeito bem estabelecida, incomum aos não fumantes. Uehara, Jamnik e Santoro (1998) reforçam que, o fumo é o fator etiológico em 85% dos casos, já Castro, Vieira e Assunção (2004) afirmam esta relação é superior a 90% e o risco está associado à duração do hábito, bem como à quantidade e tipo de cigarro fumado por dia. O fumo tornou-se um grande problema de saúde pública na história da humanidade. No ano de 2030, o fumo deverá ser a maior causa isolada de mortalidade, podendo ser responsável por 10 milhões de mortes por ano (MENEZES et al., 2002). Outros fatores etiológicos, como exposição a poeiras minerais, sílica, asbesto, pesticidas, radiação ionizante e certos agentes industriais (arsênico e crômio) também foram relacionados ao câncer de pulmão no Brasil (UEHARA, SANTORO e JAMNIK, 2000; CASTRO, VIEIRA e ASSUNÇÃO, 2004).

    O câncer de pulmão é uma das neoplasias com menor taxa de cura, devido às dificuldades no seu diagnóstico precoce (UEHARA, SANTORO e JAMNIK, 2000). Para tratamento de câncer de pequenas células é realizada uma ressecção cirúrgica, sendo que o tipo (lobectomia, bilobectomia ou pneumectomia) é escolhido conforme a localização do tumor. É obrigatório ressecção dos linfonodos mediastinais ipsilaterais, porém não há consenso se a linfadenectomia oferece melhoria de sobrevida em relação à ressecção por amostragem das estações linfanodais (RORIZ, 2001). Pryor e Webber (2002) citam como complicações da cirurgia torácica: dor, retenção de secreção, pneumonia, fibrilação atrial, infecção da ferida cirúrgica, hemorragia, empiema fístula broncopulmonar, mais comumente após pneumectomia: enfisema subcutâneo e lesão do nervo laríngeo recorrente, que pode reduzir a efetividade do mecanismo de tosse. Embora tecnicamente simples, a pneumectomia está associada à alta incidência de complicações (cerca de 60%), sendo 15% relacionado a complicações respiratórias. Em presença destas complicações (respiratórias), a taxa de mortalidade passa de 8,6% para 30% (SAMANO et al., 2005).

    Existem inúmeros procedimentos utilizados no tratamento fisioterapêutico de complicações pulmonares, dentre os quais destacam-se: os padrões ventilatórios, manobras de expansão pulmonar e o uso de inspirômetro de incentivo. Esses procedimentos melhoram significativamente a perfusão ventilatória e, desta forma, contribuem para a recuperação do indivíduo (REGENGA, 2000). De acordo com o British Thoracic Society Standards of Care Subcommittee on Pulmonary Rehabilitation (MORGAN et al., 2001), a meta final da reabilitação pulmonar é diminuir as disfunções e incapacidades em pessoas com doenças pulmonares e melhorar a qualidade de vida, bem como diminuir gastos com cuidados em saúde. Sendo assim, este estudo tem como principal objetivo relatar tratamento fisioterapêutico no pós-operatório de pneumectomia esquerda com linfadenectomia mediastinal.

Relato do caso

    Sujeito do sexo masculino, 53 anos, ex-tabagista (35 anos/maço) - parou de fumar cinco meses antes da cirurgia após tomar conhecimento do diagnóstico de câncer brônquico em hilo pulmonar esquerdo, história familiar positiva para câncer de pulmão. Procurou equipe de saúde por apresentar tosse persistente por mais de três meses. Na fase pré-operatória, doença ventilatória obstrutiva moderada à espirometria, com variação significativa do volume expiratório forçado do primeiro segundo e capacidade vital forçada após broncodilatador. Submetido à pneumectomia esquerda com linfadenectomia mediastinal, incisão cirúrgica toracotomia lateral esquerda. Durante a fase pós-operatória imediata permaneceu na Unidade de Terapia Intensiva, extubado, com cateter de O₂ de 5 l/min. Foi transferido para a Unidade de Cirurgia Geral no 1º pós-operatório. Encontrava-se em bom estado geral, lúcido, orientado e contactuante. Apresentava queixa de dor na incisão cirúrgica e dificuldade na expectoração.

    Fizeram parte do tratamento fisioterapêutico: manobras de higiene brônquica (MHB); exercícios respiratórios para treino de padrão respiratório, técnicas de reexpansão pulmonar, orientações quanto à postura e proteção da incisão durante esforços, exercícios metabólicos e deambulação monitorada.

    As MHBs (vibrocompressão torácica e huffing associadas à drenagem postural (DP) em decúbito lateral modificado) eram realizadas em virtude dos indicativos de secreção pulmonar (murmúrio vesicular presente em hemitórax direito com roncos difusos e abolido em hemitórax esquerdo à ausculta pulmonar). A partir da quinta sessão, a nebulização com broncodilatadores precedeu as MHBs. Exercícios respiratórios (treino de padrão respiratório diafragmático e inspiração profunda associada à elevação de membros superiores) eram conduzidos pela presença de padrão respiratório misto. Em decorrência da ressecção pulmonar eram realizadas técnicas de reexpansão pulmonar - exercícios respiratórios (respiração localizada, estimulação proprioceptiva), uso de inspirômetros de incentivo (Respiron®) e EPAP. A fim de diminuir as queixas de dor e estimular mobilização do paciente, eram realizadas orientações quanto ao posicionamento no leito, formas para sentar-se e levantar-se com segurança e, adicionalmente, apoio de travesseiro sobre incisão durante os esforços. Exercícios metabólicos e deambulação monitorada foram procedidos para prevenir complicações circulatórias e estimular retorno às atividades de vida diária. O sujeito do estudo evoluiu sem intercorrências. Houve melhora do padrão respiratório com menos uso da musculatura acessória, bem como da higiene brônquica diariamente após fisioterapia, principalmente quando a nebulização esteve associada. O paciente conseguiu gerar fluxo inspiratório para sustentar duas esferas do Respiron®, indicativo de aumento da capacidade pulmonar. Relatou sentir-se aliviado por conseguir expectorar com mais facilidade após a tosse.

Discussão

    A tosse, conforme Uehara, Jamnik e Santoro (1998), é o sintoma mais comum de câncer de pulmão. No que diz respeito ao tabagismo, os primeiros estudos controlados - datados de 1950 -, já demonstravam que havia relação com o aparecimento do câncer do pulmão. Estudo citado por Zamboni (2002) sugeriu que, dos quatro grupos histológicos que caracterizam o câncer do pulmão (escamoso, adenocarcinoma, carcinoma de grandes células e carcinoma de pequenas células), somente o carcinoma escamoso e o de pequenas células estariam associados ao tabagismo. Entretanto, vários outros estudos demonstraram que o adenocarcinoma também fazia parte dessa relação (ZAMBONI, 2002).

    De acordo com Saad e Zambon (2001), o tabagismo é um fator de risco para desenvolvimento de complicações pulmonares pós-operatórias, mesmo naqueles sem doença pulmonar. A cessação do consumo tabágico no pré-operatório deve ocorrer no mínimo por oito semanas antes da cirurgia, a fim de que se permita a redução das complicações. O paciente em questão respeitou tempo maior que mínimo proposto para redução de complicações pós-operatórias. Existem, ainda, outros fatores para determinação para avaliação do risco pré-operatório. E, na presença de medidas limítrofes deve-se realizar tratamento pulmonar perioperatório intensivo. (PARSONS e HEFFNER, 2000).

    Uehara, Jamnik e Santoro (1998) afirmam que o tratamento de escolha para carcinoma broncogênico é a ressecção cirúrgica, porque é a modalidade que oferece a maior chance de cura. Os limites da ressecção dependem da localização e da extensão da neoplasia. No intra-operatório, deve-se remover o mínimo de pulmão possível, associado com a completa ressecção do câncer. Este tipo de cirurgia tem se tornado um procedimento seguro, com baixas taxas de complicações e mortes pós-operatórias. As principais causas de morte no pós-operatório foram: insuficiência respiratória por pneumonia, fístula broncopleural com empiema, problemas cardíacos e embolia pulmonar (UEHARA, JAMNIK e SANTORO, 1998). Conforme relato de Parsons e Heffner (2000), bilobectomia e pneumectomia estão associadas a taxas de mortalidade e morbidade maiores, mas freqüentemente não são evitáveis em pacientes com doença local mais extensa. O sujeito do estudo, até o último dia de tratamento evoluiu sem intercorrências, exceto retenção de secreção alveolar.

    Neves, Aguiar e Sleutjes (2005) ressaltam a relevância do o papel que a fisioterapia possui na recuperação cirúrgica, pois atua desde a parte física, até a social do paciente. De acordo com Azeredo (2000), nos pacientes pós-operatórios haverá uma alteração nos mecanismos de defesa (tosse e movimentos ciliares), desta forma, diminuição na expulsão de secreções e partículas estranhas. As manobras de vibrocompressão foram associadas à drenagem postural em decúbito lateral modificado. Pryor e Weber (2002) afirmam que a gravidade pode ser usada para assistir na eliminação das secreções brônquicas. Entretanto, de acordo estes autores, a DP é contra-indicada após cirurgias recentes, desta forma, posições modificadas tais como decúbito lateral ou decúbito lateral elevado podem ser mais apropriadas. Alguns cirurgiões evitam o decúbito lateral na primeira semana do pós-operatório, pois se o paciente deita-se sobre o lado contralateral à toracotomia, o coto bronquial pode torna-se banhado no espaço fluido. Outros acreditam que, se a linha de sutura estiver segura, não há risco e o paciente pode usar o decúbito que lhe for mais confortável (PRYOR e WEBBER, 2002).

    Hansani e colaboradores (1994) compararam a tosse e a técnica de expiração forçada (TEF) e concluíram que apesar de serem igualmente efetivas na eliminação das secreções, a TEF requer menos esforço (PRYOR e WEBBER, 2002). Quando as secreções estiverem na parte proximal das vias aéreas superiores, um huff ou uma tosse de alto volume pulmonar pode eliminá-las (PRYOR e WEBBER, 2002). Após a pneumectomia, segundo Pryor e Webber (2002), o huffing é encorajado, ao invés da tosse, para minimizar o aumento nas pressões intratorácicas criadas durante a eliminação de secreções. Diferente do proposto por Pryor e Weber (2000), durante o tratamento foi utilizada a tosse para eliminação de secreções, entretanto ao final de todas as MHBs, assim as secreções eram deslocadas para vias de maiores calibres anteriormente, de forma a minimizar as pressões intratorácicas. Adicionalmente, Pryor e Weber (2002) afirmam que os pacientes com retenção de secreções no pós-operatório, ou aqueles com excesso de secreções viscosas, podem se beneficiar da umidificação por um período de 10-20 minutos, antes da fisioterapia, para assistir na eliminação das secreções (PRYOR e WEBBER, 2002).

    Neves, Aguiar e Sleutjes (2005), em relação ao treino do padrão diafragmático, citam estudos nos quais a utilização do diafragma promove o relaxamento da musculatura respiratória acessória e contribui, desta forma, para a diminuição do quadro álgico. Ainda, as MHBs podem estar associadas a outros padrões ventilatórios (além do diafragmático) e favorecem a recuperação pulmonar no pós-operatório (REGENGA, 2000). A efetividade dos exercícios de expansão torácica na reexpansão do tecido pulmonar e na mobilização e eliminação do excesso de secreções brônquicas pode ser explicado pelo fenômeno da interdependência. Em pulmões normais, a resistência ao fluxo aéreo via sistema colateral é alta, mas com aumento do volume pulmonar e na presença de doença pulmonar, a resistência diminui e permite que o ar flua via canais colaterais – poros de Kohn, canais de Lambert e de Martin. O ar atrás das secreções pode ajudar na sua mobilização (PRYOR e WEBBER, 2002). Os exercícios de expansão torácica podem ser encorajados com estimulação proprioceptiva pela colocação da mão – tanto a do paciente como a do fisioterapeuta -, sobre a região da caixa torácica onde o movimento do tórax deve ser incentivado. Não existem evidências de que haja aumento na ventilação do pulmão subjacente à mão, mas existe aumento do movimento da parece torácica e do volume pulmonar (PRYOR e WEBBER, 2002). Cabe, ainda, ressaltar a importância que as manobras têm na recuperação, não só com limpeza das vias aéreas, mas também na prevenção de atelectasias e pneumonias pós-operatórias (NEVES, AGUIAR e SLEUTJES, 2005).

    Em relação às técnicas de expansão pulmonar, inspirômetros de incentivos são utilizados na tentativa de reduzir complicações pulmonares pós-operatórias (PRYOR e WEBBER, 2002). De acordo com Azeredo (2000), tem por objetivo prevenir o aparecimento de atelectasias, o shunt, a hipóxia e hipercapnia por encorajar o paciente a realizar inspirações profundas sustentadas. A sustentação máxima da inspiração, mediante o uso dos incentivadores inspiratórios, tem sido bastante empregada no pós-operatório de lobectomias. Em casos de pós-operatório, observou-se aumento no volume diafragmático por aumento de volume pulmonar ao padrão respiratório sem a carga resistiva de um inspirômetro de incentivo. Pode ajudar a reduzir as complicações pulmonares pós-operatórias pelo aumento na ventilação das regiões dependentes dos pulmões. A técnica e o equipamento utilizados em algumas condições clínicas parecem melhorar a performance do paciente, visto produzirem um maior feedback do que as técnicas convencionais (AZEREDO, 2000). O inspirômetro proporciona um feedback visual do exercício realizado e motiva o paciente a atingir marcas pré-estabelecidas. No entanto, o uso do controle respiratório e exercícios de expansão torácica com inspiração sustentada devem ser incentivados, e quando combinados com deambulação podem ser mais efetivos na prevenção de complicações pulmonares pós-operatórias (PRYOR e WEBBER, 2002). Azeredo (2000) concorda e afirma que essa técnica não deve ser considerada superior a qualquer outra modalidade terapêutica. Para reexpansão pulmonar, foi utilizado, ainda, EPAP. A técnica da pressão positiva expiratória consiste em produzir uma pressão positiva no final da expiração em pacientes com respiração espontânea (BADKE, 2003).

    O tratamento fisioterapêutico foi composto por uma combinação de técnicas de expansão pulmonar, desta forma, houve potencialização dos seus efeitos isolados. Foi conduzido, também, no intuito de ensinar determinados procedimentos ao paciente, de forma que ele possa realizá-lo de forma independente, com aumento da velocidade do processo de recuperação, bem como possibilidade de continuidade após alta hospitalar. É importante introduzir o conceito do auto-tratamento numa fase precoce. Os pacientes hospitalares devem ser orientados a se responsabilizarem por seus tratamentos. Se o isto ocorre antes da alta hospitalar, tanto o paciente quanto o fisioterapeuta terão confiança de que o tratamento continuará efetivamente (PRYOR e WEBBER, 2002).

    Após a intervenção fisioterapêutica, o paciente teve evolução do quadro inicial com melhora da higiene brônquica e do padrão respiratório com menos uso da musculatura acessória. Na avaliação subjetiva da paciente obteve-se percepção de mais facilidade para a expectoração. O uso de técnicas motoras e respiratórias contribuiu para prevenção TVP, TEP, infecções pulmonares pelo acúmulo de secreções brônquicas e outras complicações pós-operatórias como atelectasia. Além de trazer maior conforto ao paciente durante o período de internação, a fisioterapia possibilitou ao sujeito aprender exercícios que podem ser realizados de forma independente após a alta hospitalar.

Referências bibliográficas

AZEREDO, C. A. Fisioterapia respiratória no hospital geral. São Paulo: Manole, 2000. 476 p.

BADKE, T. A atuação da fisioterapia na insuficiência respiratória de pacientes portadores de distrofia muscular progressiva do tipo Duchenne: Revisão Bibliográfica. Trabalho de Conclusão de Curso (Monografia) - Curso de Fisioterapia, Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Cascavel, 2003.

CASTRO, M. S. M.; VIEIRA, V. A.; ASSUNÇÃO, R. M. Padrões espaço-temporais da mortalidade por câncer de pulmão no Sul do Brasil. Rev. Bras. Epidemiol. v. 7, p. 131-143, 2004.

MENEZES, A. M. B.; HORTA, B. L.; OLIVEIRA, A. L. B., KAUFMANN, R. A. C.; DUQUIA, R.; DINIZ, A.; MOTTA, L. H.; CENTENO, M. S.; ESTANISLAU, G.; GOMES, L. Risco de câncer de pulmão, laringe e esôfago atribuível ao fumo. Rev Saúde Pública. v. 36, p. 129-34, 2002.

MORGAN, M. D. L.; CALVERLEY, P. M. A; CLARK, C. J.; DAVIDSON, A. C.; GARROD, R.; GOLDMAN, J. M.; GRIFFITHS, T. L.; ROBERTS, E.; SAWICKA, E.; SINGH, S. J.; WALLACE, L.; WHITE, R. Thorax. v. 56, p. 827-834, 2001.

NEVES, M. C.; AGUIAR, J. L. N.; SLEUTJES, L. A fisioterapia respiratória no pós-cirúrgico do pneumotórax espontâneo em soropositivos para o HIV. Revista Científica da FAMINAS. v. 1, p. 43-52, 2005.

PARSONS, P. E.; HEFFNER, J. E. Segredos em pneumologia: respostas necessárias ao dia-a-dia: em rounds, na clínica, em exames orais. 1 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000, 548 p.

PRYOR, J. A.; WEBBER, B. A. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 366 p.

REGENGA, M. M. Fisioterapia em cardiologia: da unidade de terapia intensiva à reabilitação. São Paulo: Roca, 2000. 417 p.

RORIZ, W. Câncer do pulmão: tratamento cirúrgico. In: Pneumologia: aspectos práticos e atuais. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. p. 321-323.

SAMANO, M. N., SANCHO, L. M., BEYRUTI, R.; JATENE, F. B. Edema pulmonar pós-pneumonectomia. J Bras Pneumol. v. 31, p. 69-75, 2005.

UEHARA, C.; JAMNIK, S.; SANTORO, I. Câncer de pulmão. Medicina, Ribeirão Preto. v. 31, p. 266-276, 1998.

UEHARA, C.; SANTORO, I.; JAMNIK, S. Câncer de pulmão: comparação entre sexos. Jornal de Pneumologia. v. 26, p. 286-290, 2000.

ZAMBONI, M. Câncer do pulmão. In: Pneumologia: aspectos práticos e atuais. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. p. 313-320.

ZAMBONI, M. Epidemiologia do câncer de pulmão. Jornal de Pneumologia. v.1, p. 41-47, 2002.

SAAD, I. A. D.; ZAMBON, L. Variáveis clínicas de risco pré-operatório. Rev Ass Med Brasil. v. 47, p. 117-24, 2001.

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