Corrente excitomotora e força muscular em reabilitação: revisão de literatura


	Corrente excitomotora e força muscular em reabilitação: revisão de literatura
	Fisioterapeutas, Graduadas em Fisioterapia Pela UCG, * Fisioterapeuta Especialista, Mestre em Ciências da Saúde, Docente do Curso de Fisioterapia da UCG. ***Fisioterapeuta Especialista, Mestre, Docente do Curso de Fisioterapia da UCG. (Brasil)	Léa Stajnbok Teixeira* Letícia Martins* Sérgio Correa de Godói Adroaldo José Casa Júnior* adroaldojose@pop.com.br
	Resumo O objetivo deste estudo foi analisar o uso de corrente excitomora diante do aumento da força muscular em reabilitação.Esta pesquisa está baseada na busca de livros e artigos nacionais e internacionais, datados de 1995 a 2005, nos idiomas português e inglês. Através de levantamento bibliográfico é possível identificar divergência entre as opiniões dos autores de artigos e livros sobre o ganho de força muscular com uso da corrente excitomotora em reabilitação. Alguns autores sugerem que o uso da eletroestimulação favorece o prognóstico de lesões e doenças ortopédicas e neurológicas por promover aumento de força muscular, outros sinalizam que pode também ser utilizada em indivíduos saudáveis apenas com objetivo de ganho de força muscular. Em alguns estudos identificou-se que a corrente excitomotora não promove aumento da força muscular em indivíduos com musculatura saudável, devendo ser utilizada somente em músculos deficitários, em processo inicial da fase de reabilitação. Ainda há divergências quanto à segurança e efetividade na aplicação de eletroestimulação no fortalecimento de músculos saudáveis são tão grandes quanto aquelas encontradas em músculos acometidos por lesão e/ou fraqueza. O tema é polêmico também pela metodologia falha apresentada por muitos dos artigos pesquisados. Diversos autores sugerem que o uso da eletroestimulação possa favorecer o prognóstico de lesões e doenças ortopédicas e neurológicas, por promover aumento da força muscular. Entretanto, as correntes excitomotoras devem ser empregadas conjuntamente às técnicas cinesioterápicas e mecanoterápicas, compondo um programa completo de tratamento, treinamento e reabilitação. Unitermos: Corrente excitomotora. Eletroestimulação. Trofismo muscular. Força muscular e reabilitação. Abstract The objective of this study To analyze the motor exciting stream in the presence of muscular forces in rehabilitation. This research is based on a search of both national and international books and articles dated 1995 to 2005 in Portuguese and Spanish. Through bibliographic survey it is possible to identify diverging opinions of the authors of the articles and books about the gain of muscular forces within the motor exciting stream in rehabilitation. Some authors suggest that the use of electro stimulation favours the prognosis of lesions and orthopaedic and neurological illnesses because it promotes an increase of muscular forces, others signal that it can also be used in healthy individuals only with the objective of increasing the muscular force. In some studies it was identified that the motor exciting stream doesn’t promote an increase of the muscular force in individuals with healthy muscles and should only be used in deficient muscles, in the initial process of the rehabilitation phase. Conclusion: The divergences on the safety and effectiveness of the application of the electro stimulation in the increase of strength of healthy muscles are as great as those found on its application on unhealthy muscles. The subject is also controversial, because of the methodology failures presented by many of the searched articles. Many authors suggest the use of electro stimulation can favour the prognosis of orthopaedic and neurological lesions and illnesses, because it promotes the increase of muscular force. However, the motor exciting streams should only be used in conjunction with cinesio therapeutic and mechanical therapeutic techniques, comprising a complete program of treatment, training and rehabilitation. Keywords: Motor exciting stream. Electro stimulation. Muscular strength. Muscular force and rehabilitation.
	http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 13 - N° 121 - Junio de 2008

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Introdução

    As raízes da medicina física vêm dos antigos que já tinham percebido os efeitos benéficos de vários agentes físicos. A helioterapia e a hidroterapia foram reconhecidas e utilizadas no tempo do Império Romano. Nos séculos XVIII e XIX, aplicações de correntes galvânica e farádica eram prescritas como valiosos métodos terapêuticos. Em torno de 1890, correntes de alta freqüência de máquinas de diatermia de abertura de centelhas foram introduzidas na França para tratamentos cirúrgicos (DELISA,2002).

    Durante e após a Primeira Guerra Mundial, diatermia, estimulação elétrica, calor, massagem e exercícios eram crescentemente utilizados como ferramentas terapêuticas nos Estados Unidos. A utilização da terapia física durante a Primeira Guerra Mundial foi seguida por um intensivo, atualizado e sofisticado uso da medicina física e de reabilitação em cenários militares durante a Segunda Guerra Mundial1, pois foi este acontecimento, entre outros infortúnios, que levou a um aumento súbito do número de incapacitados acarretando deste modo, uma pressão social e exigindo recursos que possibilitassem um processo de reabilitação mais eficiente (LIANZA,2000).

    Hoje, existem várias organizações que surgiram para representar a especialidade, devido ao desenvolvimento histórico dos vários métodos e equipamentos utilizados na prática da Medicina Física e Reabilitação (DELISA,2002).

    Reabilitação é o processo de ajudar uma pessoa a atingir seu melhor potencial físico, psicológico, social, vocacional e educacional, compatível com seu déficit fisiológico ou anatômico, limitações ambientais, desejos e planos de vida. Pacientes, seus familiares e a equipe de reabilitação trabalham juntos para determinar objetivos realistas, desenvolver e realizar planos para obter melhor função, apesar da seqüela, mesmo se o déficit for causado por um processo patológico irreversível (DELISA, 2002).

    Reabilitação é um conceito que deve envolver todo o sistema de saúde. Deve ser abrangente e incluir prevenção e reconhecimento precoces, assim como pacientes externos, internos e programas de cuidado após a alta. Projeções dos resultados dos paciente submetidos a tal programa extenso e integrado de reabilitação devem incluir o aumento da independência, diminuição do tempo de internação, eficiente utilização do sistema de saúde e uma melhora na qualidade de vida (DELISA, 2002).

    O campo da reabilitação, ao contrário da medicina tradicional, não se concentra em torno do doente, cujo tratamento pressupõe cura. Os profissionais da reabilitação tratam disfunções crônicas, muitas vezes irreversíveis e raramente curáveis. A incapacidade residual pode persistir por toda a vida de um individuo (DELISA,2002).

    O tratamento da reabilitação ocupa-se de lesões causadas por processos patológicos que incluem doenças, acidentes e anormalidades congênitas. As pessoas incapacitadas apresentam uma habilidade limitada de realizar atividades de maneira normal. Quando incapaz de realizar atividades importantes no desempenho de funções normais, diz-se que a pessoa é deficiente. A terapia da reabilitação tenta atenuar a deficiência, restaurando habilidades e capacidades por meio do retreinamento funcional e da adaptação ambiental (DELISA, 2002).

    O retorno do indivíduo as condições anteriores à pré-incapacidade, permite a recuperação de seu papel e status dentro da família e da comunidade, ou seja, a sua reabilitação, é o objetivo final da medicina em qualquer de suas áreas de atuação.

    Enfim, a reabilitação tem por objetivo principal dar função, ou seja, dar o máximo de independência nas funções do dia-a-dia do paciente. Esse processo reabilitativo deve ser realizado por uma equipe multiprofissional, e tem início com uma avaliação adequada, a qual deve constar de uma anamnese completa da doença e dados específicos do paciente quanto a repercussão do acometimento osteoarticular no seu estado funcional. A funcionalidade é algo muito amplo e engloba desde a locomoção do paciente até a existência de dificuldade ou impedimentos e ate dependência de terceiros na realização de atividades da vida diária (AVD’s) (LIANZA, 2000; Andrews, Harrelson & Wilk, 2000).

    Uma das áreas mais desafiadoras da fisioterapia é a reabilitação3, onde os objetivos de qualquer programa com o intuito de reabilitar o paciente incluem: redução da dor; redução da resposta inflamatória ao traumatismo; retorno da amplitude ativa de movimento plena e isenta de dor; redução do derrame; retorno da força, potência e endurance musculares plenas; retorno as atividades funcionais assintomáticas plenas no nível da lesão (DELISA, 2002; Andrews, Harrelson & Wilk, 2000).

    A reabilitação é desafiadora porque todos os pacientes são diferentes, o mesmo ocorrendo com todas as lesões, apresentando cada um deles características próprias, assim como o uso apropriado do exercício pode acelerar o processo de cicatrização, e a falta de exercício durante os estágios iniciais da reabilitação pode resultar em incapacidade permanente. No entanto, é necessário ter muita cautela, pois um exercício por demais rigoroso também pode resultar em incapacidade permanente. Algumas dessas limitações, poderão ser necessárias para proteger um reparo cirúrgico ou permitir que ocorra cicatrização adequada da lesão (DELISA, 2002; Andrews, Harrelson & Wilk, 2000).

    Fisioterapeutas assistem o paciente em sua recuperação funcional, especialmente em funções motoras grosseiras. Suas atividades devem incluir: restauração e preservação do movimento das articulações por meio de técnicas de mobilização e exercícios; avaliação dos encurtamentos musculares e aplicação dos exercícios de alongamento de tecidos moles para aumentar a elasticidade muscular; realização de avaliação de força muscular, bem como quantificá-la; avaliação da hipertonicidade ou hipotonicidade e aplicação de exercícios para normalizar o controle motor; avaliação e treinamento do equilíbrio sentado e de pé, transferências e mobilidade, incluindo utilização de cadeira de rodas e deambulação. Um treinamento de marcha progressivo pode ser oferecido; avaliar e treinar o uso de próteses e órteses; avaliar nível de dependência durante mudanças de postura e treinar mobilidade para melhorar a função; utilizar exercícios para aumentar força, resistência e coordenação para grupos musculares específicos; avaliar a integridade e sensibilidade da pele e dar instruções preventivas para o cuidado com a mesma; tratar do edema e dor músculo esquelética utilizando medidas físicas; oferecer várias modalidades de terapia física (calor, frio, hidroterapia, eletroterapia, tração, massagem); avaliação da postura corporal total e promoção de educação e indicação de exercícios para melhorar o alinhamento; realização de ausculta pulmonar em problemas respiratórios e tratamento (percussão, vibração, exercícios respiratórios, espirometria e drenagem postura); participação na avaliação ergonômica para tornar o ambiente menos propício ao desenvolvimento de lesão/doença; avaliação das necessidades da cadeira de rodas do paciente e desenvolvimento de habilidades funcionais de trabalho (DELISA, 2002).

    Portanto, deve-se considerar a reabilitação como muito mais que a restauração física, reposição ou aceitação da perda física. Conforme Thieshman apud Kottke e Lehmann (1994) considera a reabilitação como “o processo de aprendizagem de coexistência da incapacidade do indivíduo em seu próprio ambiente”. Entretanto, o processo de aprendizagem é “o que tem início no momento da lesão, e que tem continuidade pelo resto da vida dessa pessoa. Não há ponto final definível que possa ser rotulado como ‘reabilitado’ ou ‘ajustado’ porque, como ocorre com todas as pessoas em todas as áreas da vida, indivíduos incapacitados estão continuamente aprendendo a se adaptar a seus ambientes” (Kottke & Lehmann, 1994). Portanto, os indivíduos com limitações físicas têm de ser capazes de ganhar algumas recompensas e alguma realização em suas vidas, para que possam ser capazes de “continuar a suportar a fadiga e frustração que a vida com uma incapacidade física pode envolver” (Kottke & Lehmann, 1994).

    A massa corporal magra é composta principalmente de massa óssea e de massa muscular magra, a qual constitui grande parte do peso corporal total, cerca de 30% a 50% e são responsáveis por 90% do metabolismo. A redução da massa corporal magra, devido ao sedentarismo e ao envelhecimento, contribui para a diminuição do músculo, sua força, flexibilidade, desgaste articular e diminuição do conteúdo mineral ósseo, porém com o tempo, essas reduções irão refletir na capacidade funcional dos indivíduos, mas podem ser alteradas favoravelmente por meio do treinamento de força muscular (MARCHAND, 2004).

    Força muscular é a habilidade que tem um músculo ou grupo muscular para desenvolver tensão e força, resultantes em um esforço máximo, tanto dinâmica ou estaticamente, em relação às demandas feitas a ele, ou seja, quanto maior o número de unidades motoras ativadas, maior a força produzida6. Esses ganhos de força ocorrem devido à capacidade dos músculos de desenvolverem tensão e do sistema nervoso de ativá-los, o que desencadeará um maior recrutamento de unidades motoras (MARCHAND, 2004).

    Portanto essa capacidade máxima de força ou torque máximo que um músculo ou grupo muscular pode gerar em uma determinada velocidade, está diretamente relacionado à área de secção transversa da fibra muscular, pois o diâmetro do músculo corresponde ao volume da fibra e são através de exercícios elaborados especificamente para desenvolver força que o tamanho dessas fibras musculares esqueléticas pode ser aumentado. Isso é chamado de hipertrofia (KISNER E COLBY, 2002; LEITE, COSSENZA & SIMÃO, 2004).

    Então, a hipertrofia é o aumento no tamanho das fibras musculares devido ao acúmulo de substâncias contráteis, actina e miosina, e de substâncias não-contráteis, como glicogênio e água, no sarcoplasma das fibras musculares do tipo I que são ativadas através dos exercícios resistidos, entre eles, por exemplo, a mesa extensora do quadríceps (PINTO & SOUSA, 2004).

    Todos os exercícios de fortalecimento promovem: hipertrofia devido ao aumento no tamanho das fibras musculares, que acontece por aumento na síntese protéica e diminuição da degradação de proteínas, fenômeno que leva de seis a oito semanas para ocorrer; maior eficiência de recrutamento de fibras musculares pelos mecanismos de neurofacilitação (ou aprendizado motor); aumento da capacidade oxidativa e volume das mitocôndrias; aumento da densidade óssea, do conteúdo mineral ósseo e de hidroxiprolina; alterações nas células do corno anterior da medula espinhal e aumento da resistência de tendões e ligamentos (MACHADO, 2005).

    Durante o treinamento de força também ocorrem alterações cardiovasculares, ou seja, aumentam-se as demandas impostas ao sistema cardiovascular, fazendo com que o mesmo realize suas funções com máxima eficiência. Portanto a freqüência cardíaca tende aumentar em proporção direta a intensidade dos exercícios até se encontrar próximo ao ponto de exaustão, onde a freqüência tende a estabilizar. Esse valor máximo chama-se freqüência cardíaca máxima (LEITE, COSSENZA & SIMÃO, 2004).

    A eletroestimulação é aplicada na fisioterapia desde o século XVIII, porém durante os últimos 20 anos, esse método vem sendo utilizado no tratamento de contraturas, no fortalecimento de músculos atrofiados, para reeducar músculos inervados, mas paralisados, para controlar a espasticidade remanescente a curto prazo, para facilitar o uso de uma prótese elétrica e para substituir órteses convencionais, além de ser também um efetivo complemento no controle da dor (AGUIAR & CARVALHO, 2003; SOUSA, 2002). Porém seu principal objetivo é aumentar suas funções motoras e subseqüente independência (SENE, 2005).

    O primeiro relato do uso da eletroestimulação foi por volta de 1750, quando um violinista teve os músculos do braço paralisados devido a um acidente vascular cerebral (AVC), sendo este estimulado eletricamente com uma fonte estática. Após dois anos com este tratamento voltou a tocar violino (SENE, 2005).

    Em meados da década de 80, a eletroestimulação começou a ser pesquisada com o objetivo específico de reabilitar pessoas portadoras de lesões medulares ou outras disfunções do aparelho locomotor12, pois se sabe que nessas lesões incompletas o paciente apresenta certa preservação neurológica abaixo do nível da lesão, o que torna viável o emprego da eletroestimulação objetivando a manutenção do trofismo ou fortalecimento da musculatura abaixo do nível da lesão medular (AGUIAR & CARVALHO, 2003).

    Portanto, a eletroestimulação é uma forma de eletroterapia capaz de produzir contrações musculares com objetivos funcionais (LIANZA, 2000). É uma técnica consolidada no tratamento de pacientes em reabilitação, sendo um procedimento terapêutico não invasivo de grande utilidade clínica e que tem contribuído enfim para a recuperação funcional de indivíduos com alterações motoras produzidas por patologias e distúrbios neurológicos ou traumáticos (BRAZ & MARQUES, 2005; SHINZATO et al., 2005).

    O princípio da estimulação elétrica do corpo humano baseia-se na propagação de cargas elétricas nos nervos e músculos, que geram mudanças na atividade metabólica destes tecidos. Devido as suas estruturas eletrofisiológicas, fibras musculares e fibras nervosas sensitivas e motoras são excitadas pelos pulsos aplicados, que neste processo sofrem pequenas alterações. Estes tecidos são estimulados preferencialmente em virtude da maior condutividade elétrica em relação aos demais tipos de tecidos (BRAZ & MARQUES, 2005).

    Como as contrações evocadas são obtidas a partir de pulsos elétricos de pequena duração sob freqüência controlada equivalentes as contrações biológicas, o potencial de ação produzido pela estimulação elétrica é idêntico ao potencial de ação que seria gerado por meios fisiológicos naturais, pois assim não há riscos de queimaduras que podem ocorrer quando a estimulação da corrente é constante. A mesma quantidade de corrente será impulsionada por meio de uma área de contato muito pequena, resultando em alta densidade da corrente ou desconfortos devido à exposição à eletricidade que ocorre devido ao contato eletrodo/pele (DELISA, 2002; LIANZA, 2000).

    A contração muscular pode ser produzida artificialmente pela estimulação elétrica, pois os eletrodos de superfície (são colocados na pele do paciente, recrutam grandes fibras musculares de uma vez e são retirados depois do uso, além de recrutar melhor os músculos superficiais e não faz a seleção de músculos individuais) ativam as células nervosas para que produzam a ação muscular, ou seja, o potencial de ação é iniciado em um neurônio por qualquer estímulo (DELISA, 2002; LIANZA, 2000; AGUIAR & CARVALHO, 2003).

    Porém, alguns autores afirmam que os eletrodos de superfície estimulam mais fibras sensitivas e de dor na pele do que neurônios motores mais profundos, em virtude da sua proximidade ao eletrodo, ainda que os neurônios motores sejam muito maiores (DELISA, 2002).

    Um eletrodo é um material condutor que serve como interface entre o estimulador e os tecidos do paciente. O material com que é constituído, sua distribuição pelo corpo e o seu tamanho são considerados hoje condições essenciais para o desenvolvimento de uma contração muscular efetiva (AGUIAR & CARVALHO, 2003).

    Os eletrodos de estimulação usados em eletroterapia são geralmente feitos de borracha de silício eletricamente condutora, de polímeros condutores auto-adesivos ou ainda metais. Os eletrodos de borracha um agente de acoplamento, como um gel, ou líquido eletrolítico, torna-se necessário para fornecer um caminho de menor resistência a passagem da corrente elétrica. No caso de eletrodos de metal, esponjas embebidas em água são mais comumente utilizadas, enquanto que os eletrodos auto-adesivos são recobertos por um condutor que serve de agente de acoplamento (AGUIAR & CARVALHO, 2003).

    As estimulações elétricas serão realizadas no nível do ventre muscular a ser tratado, onde o eletrodo positivo é colocado sobre o ponto motor do músculo que será estimulado, ao passo que o eletrodo negativo indiferente será colocado sobre o tronco nervoso (do músculo correspondente) (GEOFFROY, 2003).

    Para usar a eletroestimulação de forma mais efetiva, o terapeuta precisa entender todos os parâmetros de estimulação e saber quando e como regulá-los para torná-los mais convenientes à realidade do paciente a ser tratado10, portanto o estímulo deve ter certas características para promover uma contração, como a amplitude e a duração que devem ser iguais ou maiores que as condições fisiológicas para cada tecido (SENE, 2005).

    A força de contração muscular pode ser modulada a partir da variação da carga elétrica total aplicada por unidade de tempo e o sinal é constituído basicamente por trens de pulso (SENE, 2005), ou seja, é necessária uma seqüência de estímulos para que ocorra a contração e é essa seqüência denomina-se trens de pulso (ataque (A): o tempo de estímulo demora para ir do potencial zero ao máximo; sustentação (S): período onde ocorre contração muscular sustentada; descida (D): tempo que o estímulo demora para ir do potencial máximo ao zero; e repouso (R): período em que o músculo permanece sem contração) (LIANZA, 2000).

    O período de repouso é importante para evitar a fadiga na fase de recondicionamento muscular e para permitir o controle das contrações musculares (LIANZA, 2000). A resistência à fadiga é a qualidade muscular mais desejável para aplicação da estimulação elétrica no músculo esquelético, portanto o recrutamento de fibras musculares de contração lenta e que fadigam lentamente é o mais desejável para a estimulação elétrica. Em contrapartida existem condições que impedem isso, pois as fibras grandes têm limiares mais baixos para estimulação e por fadigarem rapidamente são recrutadas preferencialmente (DELISA, 2002).

    Quanto à freqüência de pulso (número de repetições por segundo), situa-se entre 10 e 50 Hz, pois acima de 50 Hz pode ocorrer fadiga muscular e freqüências baixas (menores que 50Hz) não promovem contrações musculares que produzam um trabalho funcional eficiente (LIANZA, 2000).

    O pulso deve ter duração entre 0,2 e 0,5 ms, pois acima de 0,5 ms há produção de sensação desagradável e fisiologicamente a fibra grossa apresenta período refratário absoluto de 0,4 ms onde nenhum potencial de ação é produzido até que haja repolarização da fibra (LIANZA, 2000).

    O limiar de estímulo de qualquer neurônio é inversamente proporcional ao diâmetro deste. Os neurônios de grande diâmetro, como os motores alfa, têm baixo limiar de estimulação, já os de pequeno diâmetro, como as fibras de dor C, apresentam alto limiar para estimulação. Como resultado, a estimulação aplicada próxima ao nervo estimulará preferencialmente as fibras de maior diâmetro com níveis mais baixos de estimulação. À medida que o nível do estímulo é aumentado, são estimuladas fibras de menor diâmetro (DELISA, 2002). Esta propriedade da estimulação elétrica é chamada de ordem inversa de recrutamento (DELISA, 2002; Bisschop, Bisschop & Commandré, 2001).

    O limiar de excitação direta das fibras musculares é de 100 a 1000 vezes mais alto que o limiar para estimulação do nervo, portanto embora o estímulo elétrico seja descrito como estímulo de um músculo, tecnicamente se refere à estimulação dos nervos que inervam o músculo, resultando em contração muscular (DELISA, 2002).

    A estimulação elétrica também provoca o aumento da vascularização em nível muscular, pelo aumento do número de capilares funcionais, e essas influências são dependentes da freqüência de pulso sendo mais eficazes de 10, 20 ou 50 Hz. Essa dinâmica circulatória, consecutiva às contrações musculares eletricamente induzidas, beneficia principalmente as estruturas aeróbicas (Bisschop, Bisschop & Commandré, 2001).

    A estimulação elétrica vem sendo utilizada como recurso terapêutico para ganho de força, devido a sua capacidade de produzir contração muscular (SIVINI & LUCENA, 2004; SOUZA & LUCENA, 2004). Contudo, existem várias controvérsias se a eletroestimulação funcional é realmente eficaz ou não para o aumento da força muscular em relação ao ganho em exercícios resistidos (SOUZA & LUCENA, 2004; BRASILEIRO & SALVINI, 2004).

    Alguns estudos afirmam que a eletroestimulação funcional é eficiente na aquisição de força muscular tanto em indivíduos saudáveis quanto em pacientes com déficit motor ou no pós-operatório19. Outros autores afirmam que a eletroestimulação não é eficaz em indivíduos saudáveis que objetivam o ganho de força muscular e de massa muscular, sendo eficaz apenas em músculos deficitários que não possam realizar contrações (BRASILEIRO & SALVINI, 2004; ROBINSON & MACKLER, 2001).

    Como as características do músculo esquelético são mutáveis, em resposta ao seu uso, suas características estruturais, bioquímicas e fisiológicas, conseguem adaptar-se as demandas impostas (ROBINSON & MACKLER, 2001; SANDOVAL, CANTO E BARAUNA, 2004). Estudos concluem que exercícios que utilizem pelo menos 75% da força máxima são capazes de um recrutamento máximo de unidades motoras (fibras do tipo II), contrapondo a teoria de Kots que afirma que a eletroestimulação funcional - para o fortalecimento muscular - é capaz de recrutar maior número de unidades motoras (fibras do tipo I) que os exercícios resistidos (ROBINSON & MACKLER, 2001).

    A contração muscular induzida se dá de modo diferente daquela que ocorre durante a contração voluntária, sendo que a principal diferença está no recrutamento das unidades motoras. Na contração voluntária, o recrutamento ocorre primeiramente nas fibras mais lentas, utilizadas para pequenos esforços, sendo gradualmente recrutadas as fibras mais rápidas quando há necessidade de maiores níveis de produção de força. Durante a eletroestimulação o recrutamento ocorre de forma inversa, as fibras do tipo II são as primeiras a serem recrutadas, sendo isto documentado nos músculos de diferentes funções e composições. Este fato ocorre porque o estímulo elétrico é aplicado externamente à terminação nervosa e as células “grandes” com resistência de imput axonal baixa, serem mais excitáveis. Além disso, as unidades motoras de condução rápida, fatigáveis e maiores necessitam de menores intensidades de estimulação (DOURADO, 1999; MANUAL KLD).

    A eletroestimulação provoca uma ativação de 30 a 40% a mais de unidades motoras uma vez que faz com que as unidades motoras inativas (tipo II) sejam recrutadas mais facilmente, o que aumenta a performance muscular causando um fortalecimento maior em um espaço de tempo mais curto (DOURADO, 1999; MANUAL KLD).

    Outro ponto que difere a contração induzida eletricamente da voluntária é a ativação sincrônica de todas as unidades motoras estimuladas, isto é, o início da interação entre os filamentos finos e grossos ocorre em todas as fibras recrutadas ao mesmo tempo (DOURADO, 1999; MANUAL KLD).

    A eletroestimulação favorece ainda o recrutamento seletivo das fibras musculares. Uma freqüência inferior a 20Hz ocasiona um trabalho mais direcionado para a endurance muscular, diminuindo a fadiga muscular e aumentando a vascularização. Com freqüências mais elevadas, em torno de 35 a 70Hz são produzidas contrações tetânicas, o que faz com que seja imperativa a programação de uma fase de repouso (no mínimo igual ao tempo da fase de contração) e deste modo ativando as fibras rápidas (DOURADO, 1999; MANUAL KLD).

    O tecido muscular apresenta uma capacidade de modificação mediante a eletroestimulação, deste modo, ao trabalhar-se com freqüências baixas, abaixo de 20Hz, o músculo torna-se mais vermelho, ou seja, mais tônico. Ao utilizar-se freqüências elevadas, até 150Hz, torna-se o músculo mais branco, ou seja, fásico. É importante lembrar que a manutenção da mudança estrutural das fibras musculares é determinada pela funcionalidade de músculo. Assim sendo, há um retorno ao estado inicial das fibras musculares caso estas sejam exigidas de acordo com suas novas características (DOURADO, 1999; MANUAL KLD).

    Quando se visa atingir efeitos tróficos com a corrente excitomotora, ou seja, melhora do trofismo muscular e eletrocinestesia (consciência motora via estimulação elétrica), necessitamos intensidades relativamente altas e tempo de aplicação longo. Por este motivo deverão sempre ser utilizadas correntes despolarizadas, para se evitar o efeito eletrolítico (DOURADO, 1999; MANUAL KLD).

Métodos

    Esta pesquisa está baseada na busca de livros e artigos nacionais e internacionais, datados de 1995 a 2005, nos idiomas português e inglês. Realizou-se ainda levantamento junto a sites de busca na área da saúde como: Medline, Pubmed, Scielo, Lilacs e Biblioteca Cochrane. As palavras-chave adotadas foram: corrente excitomotora, eletroestimulação, trofismo muscular, força muscular e reabilitação. As palavras-chave no idioma inglês: motor exciting stream, electro stimulation, muscular strength, muscular force and rehabilitation.

Discussão

    No levantamento literário, pôde-se observar que a estimulação elétrica neuromuscular é um importante recurso utilizado pela fisioterapia para acelerar processos de recuperação, evidenciando resultados positivos quanto ao restabelecimento de força. Porém, ainda há muita controvérsia na literatura sobre o seu papel no fortalecimento de músculos esqueléticos (ROBINSON & MACKLER, 2001; GUIRRO, NUNES & DAVINI, 2004).

    Os critérios adotados por grande parte dos estudiosos, para considerar uma resposta positiva sobre os efeitos da estimulação elétrica neuromuscular para ganho de força, foram baseados nos trabalhos desenvolvidos pelo cientista russo Yakov Kots (GUIRRO, NUNES & DAVINI, 2004; EVANGELISTA et al., 2003). Mesmo que seus protocolos experimentais não fossem documentados e seus resultados nunca tenham sido reproduzidos, seus relatos contribuíram para que os pesquisadores de todo o mundo passassem a utilizar as técnicas de estimulação elétrica para fortalecer músculos normalmente inervados, tanto em sujeitos sadios, quanto aqueles que sofrem algum tipo de distúrbio onde estejam presentes: fraqueza e atrofia muscular (EVANGELISTA et al., 2003).

    Outros estudos comprovam que a eletroestimulação não beneficia apenas a estrutura muscular, mas influencia também o tecido adiposo, pois a estrutura fibra muscular adapta-se à função conforme o músculo é utilizado, o que provocará um aumento temporário do metabolismo muscular e maior consumo de energia, tornando-se, portanto, um recurso coadjuvante em tratamentos para melhorar a performance (EVANGELISTA et al., 2003).

    Desta forma, tanto o músculo inervado quanto o músculo denervado podem ser levados a contraírem-se através do uso de uma corrente aplicada à pele, sendo que quase todos os estudos atualmente centram-se no uso de correntes elétricas para a estimulação do músculo inervado. Entretanto, observam-se nas diferentes literaturas que o método de aplicação do tratamento é idêntico para ambos os casos (KITCHEN, 2003).

    Em seu estudo Santos et al., compararam a estimulação elétrica funcional (FES) e a cinesioterapia em pacientes portadores de seqüelas de lesões neurológicas, decorrentes do acometimento do neurônio motor superior que já estavam em tratamento, em sua pesquisa, eles puderam comprovar a eficácia da associação das técnicas de FES e cinesioterapia. A aplicação regular da estimulação neuromuscular provou ser eficiente no tratamento de pacientes com deficiências motoras causadas por diferentes lesões do sistema nervoso central, através da diminuição do quadro álgico, aumento da força muscular entre outros. Para os autores, os movimentos produzidos pela técnica FES são totalmente controláveis e permitem ao paciente uma atitude psicológica positiva, por estar utilizando seus próprios músculos, o que me muito contribui para sua reabilitação física e emocional.

    Segundo Oliveira et al., a eletroestimulação é usada para fortalecimento muscular, pois a corrente elétrica passa pelo músculo ou seu nervo periférico, o que causa o potencial de ação em células estimuláveis com impulsos elétricos, por ativação artificial. Para eles, há duas teorias distintas para a explicação do fortalecimento usando a eletroestimulação. A primeira teoria propõe que o ganho de força com estimulação, ocorre de maneira similar ao ganho de força com o exercício voluntário. Uma segunda teoria propõe diferenças fisiológicas entre a excitação elétrica e a contração voluntária, por exemplo, a forma inversa da ordem do recrutamento das unidades motoras.

    Segundo Dellito et al apud Oliveira et al. um estudo comparando os efeitos da eletroestimulação com Estimulação Elétrica Neuromuscular (EENM) e do exercício voluntário para o fortalecimento muscular para indivíduos em pós-operatório de cirurgia de Ligamento Cruzado Anterior (LCA) verificou que o grupo eletricamente estimulado obteve maior efetividade no aumento da força do músculo quadríceps femoral quando comparado ao grupo do exercício voluntário. Já outro estudo comparou um grupo que foi submetido à EENM juntamente com exercício voluntário e o outro grupo submetido apenas a exercícios voluntários, sendo observado um acréscimo de força equivalente entre os grupos.

    Porém, Lieber et al apud Brasileiro e Salvini em seus estudos afirmam que para o fortalecimento do quadríceps, após a reconstrução do LCA, a EENM deve ser usada preferencialmente nas fases iniciais do período pós-operatório e associada a contrações voluntárias máximas, quando ainda há uma inibição no recrutamento neuromuscular, dor ao movimento e até mesmo receio do indivíduo. E no período tardio após a reconstrução do LCA (cerca de nove meses), não há necessidade de se associar a EENM ao treinamento físico, realizado com contração voluntária máxima, para o fortalecimento muscular. A EENM não induziu nenhum ganho adicional de torque, massa e recrutamento motor quando associada ao treinamento.

    Desta forma, os estudos sobre o uso da EENM indicam que a ênfase deste recurso deveria ser direcionada para a assistência de pacientes que, por alguma razão, não possam realizar contrações voluntárias intensas, o suficiente para produzir ganhos de força ou para minimizar os efeitos da inatividade. Entretanto, em sujeitos saudáveis, poucas evidências sugerem que a EENM, utilizada de forma isolada ou associada à contração voluntária máxima, proporcione mais benefícios que o treinamento realizado somente com contração voluntária máxima (BRASILEIRO & SALVINI, 2004; ROBINSON & MACKLER, 2001).

    De acordo com Robinson e Mackler alguns estudos científicos demonstram ausência de aumento de força muscular a partir da aplicação de corrente excitomotora em lesões traumato-ortopédicas, isso justifica a impossibilidade, até este momento, em se determinar a efetividade da eletroestimulação neuromuscular em quadros como estes.

Considerações

    Ao término deste estudo pode-se concluir que a estimulação elétrica neuromuscular já se tornou um importante complemento para inúmeros programas de tratamentos utilizados na fisioterapia e na estética.

    Percebe-se o quanto o uso da estimulação elétrica neuromuscular, utilizado durante as diferentes fases da reabilitação, nas diversas doenças que afetam o sistema locomotor, ainda é relativamente polêmico. As divergências quanto à segurança e efetividade na aplicação de eletroestimulação no fortalecimento de músculos saudáveis são tão grandes quanto aquelas encontradas em músculos acometidos por lesão e/ou fraqueza. A difícil determinação quanto à efetividade da eletroestimulação neuromuscular faz-se também, pela metodologia falha apresentada por muitos dos artigos pesquisados.

    Muitos autores sugerem que o uso da eletroestimulação possa favorecer o prognóstico de lesões e doenças ortopédicas e neurológicas, por promover aumento da força muscular. Entretanto, as correntes excitomotoras devem ser empregadas conjuntamente às técnicas cinesioterápicas e mecanoterápicas, compondo um programa completo de tratamento, treinamento e reabilitação.

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