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Introdução

    O estudo da composição corporal trata da quantificação dos principais componentes estruturais do corpo humano, dividindo-o em tecidos específicos que compõe a massa corporal total. Por meio de métodos diretos e/ou indiretos é possível quantificar os principais componentes do corpo, obtendo-se importantes informações sobre tamanho, forma e constituição, características influenciadas por fatores genéticos e ambientais. Basicamente os três maiores componentes do corpo em nível tecidual são: ossos, músculos e gordura. As diferenças na quantidade destes tecidos são responsáveis por amplas variações na massa corporal entre os indivíduos, considerando-se as particularidades entre os gêneros e faixas etárias (HEYMSFIELD et al, 2005; PETROSKI, 2007)

    A avaliação da composição corporal torna-se uma importante ferramenta utilizada na detecção, prevenção e no tratamento das diversas doenças crônicas, bem como em programas de emagrecimento e condicionamento físico relacionados a melhorias das condições de saúde individuais ou coletivas. Desordens alimentares como sobrepeso e obesidade (que envolvem o acúmulo de massa de gordura corporal) e a anorexia e bulimia (relacionadas com déficit ponderal extremo); a sarcopenia e a osteoporose (tipificadas pela perda de massa muscular e da massa óssea, respectivamente), são problemas constantemente abordados por estudiosos e detectados por meio das técnicas de avaliação da composição corporal.

    De acordo com Ellis (2001), são diversas as técnicas e metodologias utilizadas para avaliação da composição corporal. No que se refere aos métodos indiretos, podem ser divididos em quatro categorias gerais:

1. indicadores antropométricos e dobras cutâneas; 

2. medidas do volume corporal; 

3. medidas de volume hídrico corporal, incluindo métodos de bioimpedância; 

4. técnicas de imagem corporal, que incluem tomografia, a ressonância magnética e a absorciometria de feixe duplo (DEXA – dual X-ray absorptiometry).

    A escolha do método a ser utilizado dependerá de quais compartimentos corporais se pretende determinar e de aspectos como, custo, validade, aplicabilidade do método e grau de treinamento necessário ao avaliador (BRODIE, MOSCRIP e HUTCHEON, 1998)

    A medida obtida por DEXA tem sido considerada como "padrão-ouro" nos estudos de validação de métodos e equações para a avaliação da composição corporal e, principalmente, por ser uma das técnicas densitométricas mais usadas no mundo, para determinação da densidade óssea (KHAN et al., 2001; SILVA, 2001). Assim, o objetivo deste trabalho foi agrupar informações de estudos e pesquisas que utilizaram a DEXA para a avaliação da composição corporal. Enfocaram-se, principalmente, estudos que abordam o componente ósseo da composição corporal, considerando a importância da pesquisa sobre a saúde óssea na atualidade, dada as altas taxas de prevalência de osteoporose encontradas em diversas populações.

Métodos

    Este trabalho caracterizou-se como um estudo de revisão de literatura. Foi realizado por meio de buscas sistemáticas no período entre Abril a Maio de 2007, utilizando bancos de dados eletrônicos como: Medline, Science Direct, Directory of Open Access Journals (DOAJ), Scientific Eletronic Library Online (SciELO), optou-se por trabalhos publicados entre os anos de 2000 a 2007. O uso de palavras-chaves incluiu combinações dos seguintes termos: Dual Energy X-Ray Absorptiometry (DEXA), Bone Mass Density (BMD), bone mineral content (BMC)/conteúdo mineral ósseo (CMO), bone density (BD)/densidade óssea (DO), body composition (BC)/composição corporal (CC), obesity/obesidade, body fat (BF)/gordura corporal (GC), porcentage fat mass (%FM)/percentual de gordura (%G), lean mass(LM)/massa magra (MM), fat free mass (FFM)/massa livre de gordura (MLG), muscle mass/massa muscular.

    Foram revisados neste trabalho um total de 40 artigos; somente documentos em extensão PDF, disponibilizados gratuitamente em meio digital.

Discussões

    Objetivando dar coerência a apresentação dos artigos pesquisados, primeiramente são mostrados estudos que discutem a utilização da DEXA como ferramenta, apontando algumas vantagens, desvantagens, bem como o comparando com outras metodologias de avaliação da composição corporal. Após, são apresentadas pesquisas direcionadas a avaliação da saúde óssea por meio da DEXA (massa óssea, densidade, conteúdo mineral, etc.) e suas relações com fatores influentes como a atividade física, a nutrição, aspectos maturacionais e de crescimento, dentre outros. Finalizando o texto, é apresentada uma tabela onde são apontados diversos estudos que relacionam a composição corporal com a utilização da DEXA, indicando-se algumas características inerentes aos mesmos, bem como algumas considerações conclusivas sobre a temática em questão.

A.    Composição corporal: avaliação por DEXA e outras metodologias

    Em estudo de revisão Ellis (2001) apresenta discussões comparativas sobre métodos de avaliação da composição corporal in vivo. Algumas críticas são feitas quanto à utilização da DEXA, de forma que o autor argumenta que é um método bastante caro, pois necessita de instrumental tecnológico apropriado, softwares desenvolvidos para cada finalidade de utilização, pessoal altamente preparado, custos periódicos com manutenção e calibração dos aparelhos. Não seria aceito como um método para estudos de campo, dadas estas condições, salvo quando utilizado por Instituições que se proponham a realizar levantamentos em escala epidemiológica ou não, como é o caso do “National Health and Nutrition. Examination Survey - NHANES”, estudo norte-americano que envolveu diversos Estados no país (EUA), bem como diversas clínicas que dispunham do instrumental e se propuseram a participar no estudo. Mesmo levando-se em conta a crítica, o autor considera um método preciso e válido para a avaliação da composição corporal.

    A DEXA também foi usada na avaliação da gordura corporal em crianças, comparado com medidas obtidas por pletismografia (ADP - air-displacement plethysmography), por dobras cutâneas e por impedância bioelétrica (BIA). Todos os métodos apresentaram alta correlação com as medidas da DEXA. Nenhum viés foi observado, nem variações com a etnia e gênero. A medida da DEXA foi mais confiável que as demais; a de ADP foi melhor que a obtida por meio de dobras cutâneas e por BIA, provando ser, também, um instrumento adequado, preciso e válido para a avaliação das alterações da gordura corporal em crianças. (ELBERG et al., 2004)

    Um estudo semelhante investigou a precisão da estimativa do percentual de gordura corporal (%G) medido por DEXA, ADP e pelo modelo dos 4 compartimentos (4C - massa gorda, proteína, conteúdo mineral e residual – água e minerais) considerando o conteúdo hídrico corporal total, de crianças com sobrepeso e obesas. Ficou constatado que todos os métodos apresentaram resultados similares e concordantes. Embora a análise 4C possa ser o método preferido em muitas pesquisas, por seu custo, velocidade e confiança, torna-se inadequado para implementação em ampla escala. O estudo conclui que em um contexto clínico o ADP e a DEXA parecem ser os métodos mais promissores, pois são rápidos e fáceis de administrar, em termos operacionais. (GATELY et al., 2003)

    Ainda na mesma linha, Van der Ploeg, Withers e Laforgia (2003) testaram a hipótese de que a medida de %G feita pela DEXA é subestimada quando realizada em sujeitos adultos magros, comparada a medidas obtidas pelo modelo dos 4C. Embora a correlação entre as duas medidas tenha sido extremamente elevada, os resultados apontaram a existência de uma diferença significativa entre os dois métodos, com variações intra-individuais consideráveis. Os autores concluem que, embora estudiosos apontem ansiosamente a possibilidade de a DEXA vir a ser um “padrão ouro” das medidas de composição corporal, alguns cuidados e ajustes deverão ser considerados para chegar-se a tal ponto.

    Outro estudo considerou que as estimativas de %G avaliado por DEXA podem ser imprecisas em crianças pequenas, que têm tipicamente níveis elevados de hidratação dos tecidos. Dessa maneira, propuseram uma pesquisa em que o foco foi fornecer uma análise detalhada dos tecidos moles magros e outros efeitos maturacionais em estimativas de %G avaliadas por DEXA aplicado em população pediátrica. Pequenos erros foram encontrados, indicando a necessidade de calibrações no sistema. Porém, a magnitude destes erros podem não ter significância clínica ou para pesquisa (TESTOLIN et al., 2000).

    Ainda investigando a população infanto-juvenil, uma pesquisa verificou as vantagens e desvantagens da utilização da DEXA na avaliação da gordura corporal (GC) de crianças e adolescentes do sexo feminino. Os autores determinaram os possíveis vieses (erros sistemáticos) bem como as associações encontradas com a utilização da DEXA e o modelo de 4C na predição do percentual de gordura. Concluíram que a DEXA pode ser um método apropriado para estimar a composição corporal de meninas e moças adolescentes; entretanto, quanto a avaliação da massa de gordura (MG) deste grupo, pode haver um subestimação ou superestimação, em comparação ao modelo dos 4C, podendo não ser um método adequado para estimar a gordura corporal de meninas e adolescentes. (WONG et al., 2002).

    Continuando a perspectiva de análise comparativa entre diferentes métodos de avaliação, Frisard; Greenway e DeLany (2005) avaliaram a precisão das medidas de composição corporal obtidas por ADP e BIA, comparadas com medidas por DEXA, durante período de perda de peso, em adultos submetidos a um programa de emagrecimento. Constataram que a bioimpedância e pletismografia apresentam resultados precisos, comparados com a DEXA, ao avaliar a composição corporal. Entretanto, estes resultados, corroborando considerações de outros estudos incluindo atletas e indivíduos magros, indicam que estes métodos podem ser menos confiáveis quando se trata de indivíduos com índices de gordura corporal crescente, devendo-se considerar também, o conteúdo hídrico corporal (hidratação). Os coeficientes de correlação entre cada um dos métodos para a composição corporal comparada com a DEXA foram elevados. Ainda, concluíram que cada um dos métodos apresentou sensibilidade suficiente para detectar alterações da composição corporal durante períodos de perda do peso.

    Hunter e Nagy (2002) implantaram um modelo animal e acompanharam as mudanças longitudinais na composição corporal de roedores que apresentam ganhos e perdas de peso de acordo com a exposição à luz do dia, fato que pode ser reproduzido em laboratório. Compararam massa magra, massa gorda, conteúdo mineral ósseo corporal, densidade óssea total por meio da DEXA e, após, por análises químicas dos componentes, após sacrificarem os animais. Encontraram fortes associações entre os dois métodos, indicando que a DEXA é um instrumento útil e válido na avaliação da composição corporal.

    Outro estudo envolvendo modelo animal foi realizado por Sjögren et al. (2001). Utilizaram ratos para desenvolver e avaliar um método de predição da gordura corporal in vivo, combinando técnicas modificadas/adaptadas de DEXA com procedimentos de análise de imagens, que foram comparadas com dados do tecido adiposo obtido por dissecação e extração química. Concluíram que a gordura corporal medida por DEXA e técnicas de análise de imagens, forneceu uma boa estimativa in vivo, do índice de gordura total de ratos.

B.    Composição corporal, fatores influentes e DEXA

    A seguir são apontados outros trabalhos que demonstram as relações entre saúde óssea (aferida por meio de DEXA) e seus fatores influentes, como a atividade física, a nutrição, aspectos maturacionais, dentre outros.

    Estudo sobre os efeitos de uma intervenção com atividades físicas sobre o ganho de peso e a massa óssea em bebês prematuros (pouca idade gestacional: 26 a 32 semanas; baixo peso ao nascimento: 800 a 1600g), avaliado por DEXA, foi realizado. Um grupo de bebês sem a intervenção foi usado como controle, embora tenham sido realizadas atividades semelhantes, porém não tão intensivas, considerando-se os aspectos éticos envolvidos, pois se sabe que a estimulação e o contato permanente com cuidados são benéficos ao crescimento e desenvolvimento das crianças. Os bebês submetidos ao programa receberam diariamente movimentos delicados de compressão, extensão e flexão, contra a própria resistência passiva da criança, nas extremidades superiores e inferiores do corpo. Cinco repetições de cada movimento foram executadas no pulso, no cotovelo, no ombro, no tornozelo, no joelho, e no quadril, por 5 a 10 minutos por dia, até as crianças terem atingido 2000 gramas. Considerando-se que a ingesta de nutrientes tenha sido similar, conforme os níveis recomendados para bebês pré-termo, os ganhos no peso corporal, o comprimento do osso do antebraço, área do osso, o conteúdo mineral ósseo e a massa livre de gordura foram maiores nos bebês do programa. A densidade mineral óssea do antebraço e os ganhos de massa de gordura não diferiram entre grupos. O estudo concluiu que um programa diário da atividade física promove alterações positivas significativas no peso corporal, no comprimento do antebraço, na área do osso, no conteúdo mineral ósseo e na massa livre de gordura em bebês prematuros. (MOYER-MILEUR et al., 2000).

    Nordström et al. (2005) realizaram um estudo cujo objetivo foi acompanhar o desenvolvimento de densidade mineral óssea em jovens atletas durante período de atividade reduzida, por um período de cerca de cinco anos após terem terminado treinamento esportivo, e verificar se o exercício durante a adolescência, durante o período de treinamento, apresenta associação com risco de fraturas em idades mais avançadas. Embora o exercício tenha sido reduzido após a aposentadoria nos esportes, os ex-atletas tiveram menores índices de fraturas do que os controles. Conseqüentemente, o exercício durante a infância e a adolescência parece estar associado com prevalências mais baixas de fraturas na idade mais avançada.

    Na tentativa de encontrar relações entre atividade física e saúde óssea, Lehtonen-Veromaa et al. (2000) investigaram a associação entre o tipo de atividade física com aquisição mineral óssea em meninas pré-puberais e puberais, atletas e não-atletas. A área do osso, a densidade mineral e o conteúdo mineral ósseo femoral, da coluna lombar e do antebraço foram medidos por DEXA. Os valores médios de densidade óssea femoral foram maiores nas ginastas púberes do que nas não-atletas. Comparado com estas, o conteúdo mineral médio femoral e na coluna lombar, ajustado para a área do osso, nas ginastas púberes foram mais elevados. Ao analisar a associação do tipo de atividade física (ginastas e atletismo/corrida) entre atletas púberes, por análise de regressão múltipla, o tipo de atividade, a altura e os estágios de maturação aparecem como variáveis significativas e explicam a maior variação total em densidade mineral femoral e coluna lombar. O estudo indica que a atividade física está associada com a aquisição mineral óssea em meninas e que os exercícios de alto impacto (exercícios resistidos) parecem estar associados com o aumento da densidade óssea femoral.

    MacKelvie et al. (2003) também compararam as mudanças em conteúdo mineral ósseo total, da coluna lombar e do fêmur, e também, a massa gorda e massa magra de dois grupos de meninas de 10 anos de idade (um grupo experimental e um controle), antes e após a aplicação de um programa de atividades físicas (exercícios com saltos - alto impacto) durante 2 anos, 10 minutos por dia e 3 vezes por semana. Concluíram que o programa promoveu um acréscimo substancial na saúde óssea das meninas, embora reconheçam a necessidade de se controlar os aspectos maturacionais de maneira mais consistente em estudos desta natureza.

    Nesta mesma perspectiva, Hasselstrom et al. (2007) estudaram, recentemente, a associação entre medidas objetivas de atividade física habitual (por acelerometria durante 4 dias – 2 dias durante a semana e 2 finais de semana) e densidade mineral óssea em regiões esqueléticas com maior e menor impacto mecânico (calcâneo e antebraço), de meninos e meninas de 6 a 8 anos de idade. O estudo sugere que em crianças, ambos os elementos: nível diário de atividade física habitual e a quantidade de atividade vigorosa estão associados com a densidade mineral óssea. O estudo indica também que a proporção de atividade física vigorosa pode ser importante para a densidade do calcâneo, nas crianças com baixo nível de atividade diária, mas a proporção de atividades vigorosas é importante para a densidade do antebraço nas crianças com baixos e elevados níveis de atividade física diária. Os resultados sustentam o ponto de vista de que não somente o exercício de alta intensidade, mas também atividades habituais como jogos simples, podem ser da ampla importância no estabelecimento de bom nível de densidade óssea nestas idades.

    Garnett et al. (2004) investigaram os efeitos de hormônios e substâncias relacionadas ao processo de crescimento, (como esteróides sexuais, leptina, etc), na composição corporal e distribuição de gordura, e os efeitos destas substâncias no conteúdo mineral ósseo total e na densidade mineral óssea de crianças de ambos os sexos de 7-8 anos. Constataram que existe um corpo considerável de evidências que sustentam o efeito do dimorfismo sexual na composição corporal, na distribuição de gordura e na densidade óssea em crianças pré-puberais. Diferenças sexuais significativas nos níveis de estradiol, testosterona, e nas concentrações do leptina são evidentes, antes mesmo que os sinais externos da puberdade apareçam. As concentrações de estradiol foram preditivas da porcentagem de gordura corporal, que recebe um efeito do estrogênio no armazenamento de gordura corporal. O efeito independente da concentração de leptina sobre a densidade mineral volumétrica da coluna lombar sugere um efeito positivo da leptina sobre o osso trabecular. Entretanto, os hormônios explicaram somente 3 a 17% da variação nas medidas de composição corporal, na distribuição de gordura e na densidade óssea. Se o dimorfismo sexual observado na composição corporal em crianças pré-puberais é mediado por concentrações de esteróides sexuais ou é devido a fatores não hormonais, os autores sugerem ser algo que ainda merece investigação.

C.    Tabela de estudos de referência: composição corporal, fatores influentes e DEXA

    Na tabela a seguir, são indicados diversos estudos desenvolvidos conforme a temática até então apresentada neste trabalho. Salienta-se que todos os artigos citados encontram-se disponíveis gratuitamente on-line, bastando ter-se conhecimento sobre acesso a banco de dados eletrônico

Tabela 1. Sumarização de estudos relacionando composição corporal e DEXA

Autor(es)	Ano	Faixa etária	Foco
Lloyd et al.	2000	Adolescentes	Esporte, ingestão de cálcio e saúde óssea
Tauber et al.	2003	Adolescentes	Deficiência hormonal e composição corporal
Chinn et al.	2003	Crianças e adolescentes	Valores de referência de densidade óssea e relações com atividade física e risco de fratura
Garcia et al.	2005	Adultos e idosos	Desenvolvimento de equações a partir de medidas antropométricas
Horlick et al.	2004	Crianças e adolescentes	Desenvolvimento de algoritmo para avaliação da massa óssea
Kim et al.	2002	Adultos jovens	Desenvolvimento e validação de método para estimação de massa muscular total
Van der Sluis et al.	2002	Crianças, adolescentes e adultos jovens	Valores de referência em densidade óssea e composição corporal
Silva et al.	2004	Adolescentes	Mineralização óssea, idade e maturação sexual
Fields et al.	2002	Crianças e adultos	Avaliação da composição corporal por pletismografia
Vozarova et al.	2001	Adultos	Comparação de softwares na avaliação da composição corporal por DEXA
Barnes et al.	2004	Crianças	Densidade óssea e hemofilia
Leonard et al.	2004	Crianças	Conteúdo mineral ósseo e problemas hormonais
Haslan et al.	2001	Crianças pré-púberes	Densidade óssea e fibrose cística
Zanker et al.	2003	Crianças	Densidade óssea, composição corporal, atividade física e dieta
Lanou et al.	2005	Crianças e adultos jovens	Evidências sobre nutrição e saúde óssea
Whiting et al.	2004	Adolescentes	Fatores que afetam a mineralização
Muñoz et al.	2004	Crianças e adolescentes	Densidade óssea, esporte e maturação sexual
Freitas e Carvalho	2006	Adultos	Perda de massa óssea e alimentação
Silva	2003	Idosos	Avaliação da osteoporose

    Salienta-se que a escolha destes artigos, não indica intenção de se ter dado maior ou menor importância, seja por autoria, por nacionalidade ou por motivos técnicos de seleção de estudos, como ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas, ensaios não-randomizados, dentre outros. Praticamente, pela quantidade de acessos, estes trabalhos foram selecionados e referenciados por, numa seqüência de buscas, terem apresentado relação com a temática de interesse. Com certeza, as buscas realizadas permitiriam a inclusão de diversos outros estudos também importantes.

Considerações finais

    Este artigo não pretende atingir o potencial científico e elucidativo de uma Revisão Sistemática de Literatura, porém fornece informações consideradas importantes para leitores com interesse na área da composição corporal e as tecnologias recentes utilizadas para este fim.

    Assim, como argumentos conclusivos deste trabalho comenta-se sobre a importância da utilização da DEXA como instrumento na avaliação da composição corporal e, especificamente, da avaliação do processo de crescimento e desenvolvimento ósseo do ser humano.

    É uma metodologia que apresenta validade, precisão e fidedignidade, além de ser uma técnica não-invasiva de coleta de informações sobre os diferentes tecidos que compõe o corpo humano. Diversos estudos indicaram pontos positivos sobre a DEXA, descrevendo sua potencialidade instrumental e operacional para medidas de composição corporal, principalmente no campo da saúde óssea.

    A metodologia parece ter sido inicialmente proposta para uso em adultos e idosos, com vasta aceitação pelos profissionais da saúde. Porém, tratando-se da avaliação da composição corporal e da saúde óssea de crianças e adolescentes, comentários favoráveis e desfavoráveis foram encontrados. Discussões e conclusões acerca da inadequação na interpretação dos resultados também foram observadas. O processo de crescimento e maturação pode trazer dificuldades na análise da densidade mineral, pois algumas modificações observadas nessas faixas etárias não representam um aumento real da mineralização, refletindo, sim, o crescimento volumétrico do esqueleto (LAZARETTI-CASTRO, 2004). Estudiosos também comentaram sobre a incompatibilidade de softwares para análise da saúde óssea, pois os equipamentos vêm providos com programas adequados para avaliação em adultos, principalmente. Apontam a necessidade de validação de equações para a predição adequada com crianças e adolescentes (HORLICK et al., 2004)

    Quanto aos custos, ainda parece ser uma técnica relativamente cara para a utilização em estudos epidemiológicos, pois o equipamento utilizado (absorciômetro/DXA scanner) tem custo elevado, com disponibilidade pequena no mercado. O Sistema Público de Saúde do Brasil não dispõe deste equipamento, a não ser em hospitais e clínicas de grandes centros urbanos. Desta forma, estudos e pesquisas que pretendam utilizar esta metodologia podem ser dificultados, caso não contemplados por ajuda financeira de órgãos de fomento à produção do conhecimento.

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