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Introdução

    Sendo composto por 26 ossos, diversos músculos, tendões e ligamentos; o pé é considerado uma das regiões mais complexas do corpo humano. O pé pode ser dividido em três segmentos funcionais: posterior, médio e anterior. O posterior é formado pelo tálus e calcâneo, o médio por cinco ossos tarsais (navicular, rombóide e três cuneiformes), e o anterior por cinco ossos metatarsais e 14 falanges, formando os dedos^1,3.

    Estes ossos são mantidos unidos por 107 ligamentos, entre os quais estão o deltóide, o talofibular anterior, o talofibular posterior e o calcaneofibular. Sendo que o pé é formado por trinta articulações sinoviais principais, que podem ser classificadas em quatro grupos: articulação do tornozelo, intertársicas, tarsometatársicas e intermetatársicas, metatarso-falângicas e interfalângicas. Sendo responsável por diversas funções, entre as quais se pode citar: servir de base de apoio durante resposta a carga, proporcionar uma estrutura macia e adaptável para o contato do calcanhar com o chão, ajudar a atenuar o impacto das forças no início da fase de apoio da marcha e servir de base de sustentação na posição ortostática^2-4.

    Embora os movimentos do pé não sejam tão variados e amplos como os das mãos, eles estão relacionados com a locomoção, suporte de peso e ajustes de equilíbrio e postura. Devido a sua posição em relação à perna, os termos extensão e flexão não são utilizados para descrever os movimentos da articulação do tornozelo. Estes termos são substituídos por dorsiflexão ou flexão dorsal, que é o movimento do pé em direção a face anterior da perna e cuja ADM geralmente varia entre 15 e 30 graus; e plantiflexão ou flexão plantar, que corresponde ao movimento do pé em direção à face posterior da perna e cuja ADM deve estar entre 20 e 45 graus. Além dos movimentos citados anteriormente, o pé também realiza eversão, inversão, abdução e adução; todos estes movimentos podem ser observados nas figuras a seguir^2,4,6.

    Os movimentos do pé são realizados pelos músculos, que podem ser classificados em extrínsecos e intrínsecos. Os músculos extrínsecos possuem origem abaixo do joelho e inserção no pé, e realizam a dorsiflexão, a plantiflexão, a inversão e eversão, além de atuarem na movimentação dos artelhos. Já os músculos intrínsecos são representados pelos que se originam abaixo da articulação do tornozelo, podendo situar-se no dorso ou na planta do pé, estes músculos realizam a movimentação dos artelhos. Então, os músculos tibial anterior, extensor longo dos dedos e fibular terceiro atuam na dorsiflexão; os músculos sóleo e gastrocnêmio na plantiflexão; o tibial posterior, com auxílio do gastrocnêmio, sóleo e flexor longo dos dedos na inversão; e o fibular curto e longo, auxiliado pelos músculos extensor longo dos dedos e fibular terceiro na eversão^1,2,7.

    O suprimento arterial do pé é fornecido principalmente pelas artérias tibial posterior e tibial anterior, enquanto o retorno venoso é feito pelas veias digitais dorsais e plantares. Os nervos tibial, fibular e safeno inervam os músculos que realizam os movimentos do tornozelo e dedos; além de captarem as informações recebidas pelos receptores sensoriais localizados na pele do pé. O nervo tibial divide-se em nervo plantar medial, que inerva a pele da sola do pé e os músculos adjacentes ao hálux; e em plantar lateral, que inerva a pele e os músculos dos outros quatro dedos do pé. Já o nervo fibular controla os músculos dorsiflexores do pé e recebe sensações da parte anterior da perna e do pé^1,2,6.

    Segundo CAILLIET, o pé normal deve obedecer alguns critérios; são eles: ser indolor, equilíbrio muscular normal, ausência de contratura, sustentação de peso em três pontos durante o apoio e a marcha, calcanhar central e dedos retos e móveis. Grande parte das condições dolorosas no pé adulto origina-se em tecidos moles (músculos, ligamentos, tendões, nervos e vasos sanguíneos). E mesmo quando a alteração tem origem esquelética, muitas vezes são as alterações das partes moles as responsáveis pela sintomatologia e incapacidade resultante. Essas alterações podem ser conseqüências de anormalidades congênitas, infecções ou neoplasias¹.

    Uma das estruturas que pode sofrer lesão é o tendão. Os tendões são estruturas responsáveis pela transferência das forças do músculo esquelético para o osso. Eles são compostos por tecido conjuntivo denso, ou seja, bandas paralelas de colágeno; que se enrolam e desenrolam à medida que são submetidas a forças de tração. Então, o tendão pode ser dividido em três zonas estruturais: o corpo do próprio tendão (substância do tendão), as conexões do tendão com o osso (junção osteotendinosa) e as conexões com seu músculo correspondente (junção miotendinosa)^1,6,8.

    A lesão das estruturas tendinosas pode ser resultado de um trauma direto, que geralmente é observado nos tendões das mãos e dedos, que são lacerados com objetos cortantes; ou indireto, resultado de cargas excessivas aplicadas na estrutura do tendão. Essa lesão pode restringir ou até mesmo impedir o movimento e a função normais. Quando ocorre lesão, o tecido conjuntivo é reparado por acúmulo de células inflamatórias com estimulação de macrófagos, que agem como fagócitos para remover os detritos; e formação de fibroblastos, que sintetizam colágeno e formam a cicatriz^1,6.

    Diferente da cicatrização da maioria dos tecidos moles, as lesões de tendão trazem um problema específico para a reabilitação, uma vez que o tendão lesado requer a união das extremidades fibrosas e densas que foram separadas e a extensibilidade e flexibilidade no local de ligação. Deste modo, é necessária grande quantidade de colágeno para alcançar uma boa força elástica; por outro lado, a síntese de colágeno pode ser excessiva, resultando em aderências nos tecidos adjacentes, interferindo no deslizamento e no movimento da região, diminuindo a ADM das articulações próximas^7,9.

    Quando o tendão é rompido, parcial ou totalmente, são necessárias cirurgias reconstrutoras. A sutura de um tendão lesado, unindo as extremidades, é denominada tenorrafia. As reparações ainda podem ser classificadas em primárias, que se fazem na ocasião dos primeiros cuidados com o ferimento; e em secundárias ou tardias, que se fazem num período posterior à cicatrização do ferimento cutâneo. Geralmente os pontos não são retirados, e o paciente deve utilizar aparelho gessado após a cirurgia; sendo que o curativo deve ser feito respeitando a função do tendão, de maneira que não seja feita força contra a sutura^8,10.

    O músculo extensor longo do hálux tem origem no terço médio da fíbula e na membrana interóssea; e se insere na base da falange distal do hálux; atuando na dorsiflexão do pé e na flexão dos dedos nas articulações interfalângicas. Este músculo está situado entre os músculos tibial anterior e o extensor longo dos dedos, na face anterior da perna, e seu tendão se forma na superfície superior do pé, sendo inervado pelo nervo tibial. Como o hálux não possui músculos lumbricais ou interósseos a ele associados, a extensão da articulação interfalangiana depende inteiramente do músculo extensor longo do hálux, que será abordado neste relato de caso e cuja localização pode ser observada na figura a seguir (fonte: DANGELO)^1,2,11.

Materiais e métodos

    Este estudo baseia-se na avaliação pré e pós-tratamento fisioterapêutico da paciente R.B., sexo feminino, raça branca, 21 anos, estudante universitária; no período pós-operatório de reparo do tendão do músculo Extensor Longo do Hálux do membro inferior direito.

    Como instrumento de coleta foi utilizado a ficha de avaliação em Ortopedia e Traumatologia da Clínica de Prevenção e Reabilitação Física - UDESC; onde se registraram os dados pessoais da paciente, informações quanto à lesão apresentada, tratamentos anteriores e quanto ao exame físico; como goniometria, perimetria, inspeção e palpação.

    Então o estudo foi iniciado no dia 20 de abril de 2006, com a avaliação da paciente, através da aplicação da referida ficha, sendo a avaliação composta da anamnese e exame físico. A paciente foi atendida na Clínica de Prevenção e Reabilitação Física - UDESC, entre os dias 20 de abril e 25 de maio de 2006, em sessões com duração de 50 minutos, que ocorriam duas vezes por semana, totalizando nove sessões.

    A paciente relatou caiu que em 07 de março de 2006, então um pedaço de vidro rompeu o tendão do músculo Extensor Longo do Hálux direito. A paciente procurou atendimento médico, sendo que no dia 31 do mesmo mês e ano; foi realizada, no hospital Governador Celso Ramos - Florianópolis - Santa Catarina, a cirurgia para reparar o tendão lesionado.

    Após a cirurgia a paciente permaneceu com tala por duas semanas e fez uso de muletas para auxiliar na marcha. Além disso, a paciente utilizada medicamentos antiinflamatórios e antibióticos prescritos pelo médico. A paciente relatou não possuir exames radiológicos nem outras doenças associadas.

    Na avaliação realizada em 20 de abril de 2006, a paciente relatou dor à palpação ao redor da ferida operatória, além de dificuldade durante a marcha. Durante o exame físico notou-se diminuição na amplitude de movimento (ADM) ativo e passivo do tornozelo direito, ausência de movimento ativo no hálux direito, diminuição da força dos músculos envolvidos na movimentação do tornozelo direito, edema e hiperemia em tornozelo direito, aderência cicatricial, diminuição da sensibilidade na região da cicatriz cirúrgica e maior apoio na borda externa do pé direito durante a fase de apoio da marcha. Os graus de movimento do tornozelo direito, de força muscular e a perimetria do mesmo podem ser observados nas tabelas seguintes.

    A partir da avaliação realizada, estabeleceu-se o seguinte diagnóstico cinético funcional: diminuição da ADM do tornozelo direito, aderência cicatricial, edema em tornozelo direito, diminuição da sensibilidade na região cicatricial, alteração no padrão da marcha e diminuição da força dos músculos dorsiflexores e plantiflexores do tornozelo direito.

    Então os seguintes objetivos foram traçados: aumento da flexibilidade em tornozelo direito, diminuição do edema presente no mesmo membro, diminuição da aderência cicatricial, estimular sensibilidade na região cicatricial e a melhora do padrão de marcha.

    Para atingir os objetivos acima, utilizou-se principalmente ultra-som, corrente galvânica, cinesioterapia; incluindo alongamento e fortalecimento da musculatura envolvida na movimentação do pé; além de mobilização e exercícios visando aumento de flexibilidade, turbilhão e terapia manual.

Resultados

    Sabe-se muito sobre a cicatrização dos tendões seccionados e que foram reparados cirurgicamente. Após a resposta inflamatória inicial, é desencadeada a síntese dos glicosaminoglicanos e do colágeno, que são utilizados no reparo da matriz do tendão. Repouso, gelo e imobilização são recomendados na primeira semana, para evitar qualquer dano adicional ao tecido. Após, pequenas cargas aplicadas ao tendão podem auxiliar no alinhamento das novas fibras e a fortalecer o tendão reparado. Além disso, o alongamento e ativação da unidade músculo-tendão podem prevenir a atrofia muscular e a rigidez articular. Depois da terceira semana, o aumento progressivo do estresse imposto ao tendão aprimora a cicatrização do tecido⁶.

    A fisioterapia também é de suma importância para a recuperação da função muscular. Primeiramente, ela deve ser basicamente composta de uma movimentação passiva das estruturas, com uma evolução e melhora do quadro e, a seguir, composta de exercícios ativos da musculatura¹⁰.

    Ultra-som são ondas sonoras longitudinais, não audíveis ao ouvido humano. Essas ondas ultra-sônicas são produzidas a partir da transformação da corrente elétrica comercial em corrente de alta freqüência, que ao incidir sobre um cristal de quartzo ou de zirconato, provoca compressão e expansão alternada do cristal. As ondas ultra-sônicas produzem uma ação mecânica vibratória nas células, podendo ter uma freqüência de 870 KHz a 1 MHz (ação mais profunda) e 3 MHz (ação mais superficial)^13-15.

    Quando o ultra-som é aplicado no organismo gera aumento da temperatura; sendo que os efeitos fisiológicos da termoterapia incluem vasodilatação, melhora do metabolismo e da circulação local, aumento da extensibilidade dos tecidos moles, relaxamento muscular, analgesia e redução da rigidez articular. Além do efeito térmico, ao penetrarem nos tecidos, as ondas ultra-sônicas provocam uma vibração celular (micromassagem), produzindo o aumento da permeabilidade de sua membrana e acelerando a velocidade de difusão iônica através dela^9,13-15.

    A corrente galvânica é uma corrente do tipo contínua e unidirecional, ou seja, os elétrons caminham num só sentido do pólo negativo para o positivo; que pode ser produzida por pilhas ou baterias recarregáveis ou pela corrente alternada da rede comercial. Ela proporciona os seguintes efeitos fisiológicos no organismo: hiperemia local, vasodilatação local, elevação do metabolismo, melhora da circulação sanguínea e analgesia. Estes efeitos estão diretamente relacionados ao posicionamento dos eletrodos, por exemplo; o pólo positivo desidrata e endurece os tecidos, provoca vasoconstrição e analgesia. Enquanto o pólo negativo hidrata e amolece os tecidos, e provoca vasodilatação^12-14.

    O relaxamento de estruturas tensas ou contraturadas e o fortalecimento muscular podem ser proporcionadas pelo alongamento, exercícios isométricos, ativos livres e resistidos; que proporcionam redução do edema e da inflamação, melhoram as condições circulatórias, aceleram o processo cicatricial e o relaxamento muscular, reduzem a dor e a incapacidade funcional^14,15.

    O alongamento da musculatura próxima ao local da lesão traz, segundo ACHOUR, os seguintes benefícios: evita ou elimina o encurtamento músculo tendíneo; diminui o risco de alguns tipos de lesão músculo-articular; aumenta ou mantém a flexibilidade; elimina ou reduz o incômodo dos nódulos musculares; aumenta o relaxamento muscular e melhora a circulação sanguínea; melhora a coordenação e evita a utilização de esforços adicionais no trabalho e desporto; reduz a resistência tensiva muscular; libera a rigidez e melhora a simetria muscular; e evita ou elimina problemas posturais que alteram o centro de gravidade¹⁶.

    Após a fase inicial de dor intensa, os músculos devem ser fortalecidos para que possam exercer as atividades habituais. Exercícios ativos livres, passivos, e ativos assistidos preservam ou aumentam a amplitude do movimento articular. Os exercícios isométricos devem ser seguidos dos resistidos manualmente e progredir para utilização de bandas elásticas de resistência progressiva^14,15.

    A mobilização articular melhora a mobilidade articular ou reduz a dor articular; permitindo a amplitude de movimento completa, irrestrita e indolor. As técnicas de mobilização articular levam aos seguintes efeitos: redução da dor, diminuição da defesa muscular, alonga os tecidos em torno da articulação, especialmente o tecido capsular ou tendíneo; e efeitos proprioceptivos para melhorar a consciência postural. Então, a mobilização é indicada quando há hipomobilidade, rigidez, contraturas articulares, dor articular e limitação da amplitude de movimento^7,9,15.

    O banho de imersão quente, entre 39 e 45º C, no turbilhão aumenta a circulação e reduz o espasmo muscular, além de massagear o segmento do corpo, facilitar a mobilização do mesmo e ter efeito sedativo. Então, o banho de imersão quente é uma ótima modalidade pós-cirurgica para aumentar o fluxo sanguíneo sistêmico e a mobilidade da parte do corpo afetada⁹.

    A massagem é indicada para reduzir a formação de aderências e cicatrizes, que diversas vezes resultam de lesões nos tecidos moles, pois afeta mecanicamente as fibras colágenas, alongando e reorganizando-as. Essas cicatrizes geram, progressivamente, aderências entre os planos teciduais, limitando o movimento normal entre eles; e também pode trazer conseqüências para o sistema músculo-esquelético, resultando em alterações funcionais. As amplitudes totais fisiológicas dos movimentos nas articulações, relacionadas direta e indiretamente com a região anatômica da cicatriz, podem estar prejudicadas pela aderência dos tecidos moles provenientes do processo de cicatrização^7,15,17,18.

    A massagem direcionada aos tecidos conectivos deve ser lenta e continuada, geralmente contra ou transversalmente às fibras. É importante induzir um pequeno processo inflamatório na área disfuncional, pois é através deste processo, que se inicia a reorganização do tecido, estimulando os mecanismos de reparo do mesmo; além disso, a massagem deve ser seguida de mobilização da articulação próxima^7,15,17,18.

    Propriocepção é a aferência neural para o sistema nervoso central que vêm dos mecanorreceptores; que estão presentes nas cápsulas articulares, ligamentos, músculos, tendões e pele. Segundo PRENTICE e VOIGHT, a função do membro baseia-se mais nas aferências proprioceptivas do que na força muscular; quando o membro sofre alguma alteração os mecanorreceptores também são atingidos, portanto o estímulo proprioceptivo deve fazer parte do processo de reabilitação. Inicialmente, os exercícios utilizados devem buscar uma reação de equilíbrio ou de transferência de peso nos membros inferiores, progredindo para um padrão de movimento. Para realizar estes exercícios, deve-se utilizar pranchas de equilíbrio, bolas, faixas elásticas ou obstáculos visuais^7,19.

    Em 25 de maio de 2006 foi reaplicada a ficha de avaliação em Ortopedia e Traumatologia, utilizada no início do estudo, visando observar as alterações ocorridas após a aplicação do tratamento proposto. Nesta reavaliação foi percebido ausência de dor na região cicatricial e em tornozelo direito, aumento da ADM do tornozelo direito, pequeno movimento do hálux direito, diminuição da aderência cicatricial, aumento da força muscular dos músculos dorsi-flexores e planti-flexores, diminuição do edema e da hiperemia, além da melhora do padrão de marcha, com melhor distribuição do peso durante a mesma. Nas tabelas a seguir pode-se comparar as medidas obtidas antes e após a intervenção fisioterapêutica, incluindo a goniometria, força da musculatura de tornozelo direito e perimetria da região afetada.

Discussão e conclusão

    A lesão dos tecidos moles, incluindo os tendões, está acompanhada de diversas alterações, como: disfunção, contratura, aderência anormal das fibras colágenas, reflexo de proteção articular e fraqueza muscular; além de dor e alterações circulatórias. Todas essas mudanças influenciam nas atividades de vida diária do paciente, afastando-o, muitas vezes de suas atividades profissionais e de lazer.

    A fisioterapia, através de diversas técnicas, ajustadas a cada paciente e ao estágio de cicatrização da região afetada, pode alcançar resultados satisfatórios, como pode ser percebido neste relato de caso.

    A intervenção fisioterapêutica, incluindo medidas que estimulam a cicatrização adequada, a diminuição de edema, a flexibilidade e força da região acometida; mostrou-se eficaz; como pode ser percebido pelo aumento da ADM e força muscular da região e pela diminuição do edema.

    Sendo o pé considerado uma das áreas mais complexas do corpo humano, devido a suas diversas funções e sua estrutura, ele é objeto de diversos estudos. Permitindo, que o fisioterapeuta aplique o tratamento da melhor forma e alcance os objetivos rapidamente. Além disso, as lesões dos tendões e a forma de cicatrização dos mesmos são bastante conhecidas, assim as diversas modalidades terapêuticas podem ser adaptadas a cada fase.

    É importante ressaltar que as técnicas de tenorrafia devem ser conhecidas, para que o período de proteção e a posição de mobilização sejam respeitados, assim como o período de mobilização. Diminuindo, desta forma, possíveis complicações.

    O paciente também deve ser instruído quanto o melhor posicionamento quando está realizando suas atividades de vida diária e também no repouso, quanto à volta as atividades desportivas e a continuidade do tratamento.

    Então a intervenção fisioterapêutica neste caso mostrou-se eficiente, e deve ser continuada para que a paciente alcance a funcionalidade total; sempre respeitando os limites da mesma e a evolução do tratamento.

Referências

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3. KAPANDJ, A.T. Fisiologia Articular: membro inferior. Vol. 2. 5. ed. São Paulo: Maloine, 2000.

4. MANOLET, et al. Fisioterapia em Ortopedia e Medicina no Esporte. 3. ed. São Paulo: Santos, 2002.

5. MARQUES, A.P. Manual de Goniometria. 2. ed. São Paulo: Manole, 2003.

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7. PRENTICE, W.E.; VOIGHT, M.L. Técnicas em Reabilitação Musculoesquelética. Porto Alegre: Artmed, 2003.

8. SALTER, R. B. Distúrbios e Lesões do sistema Musculoesquelético. 3. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2001.

9. PRENTICE, W. E. Modalidades terapêuticas para Fisioterapeutas. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.

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11. PALASTANGA, N. et al. Anatomia e Movimento Humano: Estrutura e Função. 3. ed. São Paulo: Manole, 2000.

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13. ROSA FILHO, B.J. Ultra-som. Disponível em: www.wgate.com.br. Acesso em: 18 Maio 2006.

14. YENG, L.T. et al. Medicina física e reabilitação em doentes com dor crônica. Revista Med, São Paulo, 80 (ed. esp. pt.2):245-55, 2001.

15. KISNER, C.; COLBY, L.A. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. 3. ed. São Paulo: Manole, 1998.

16. ACHOUR JUNIOR, A. Exercícios de Alongamento: Anatomia e Fisiologia. São Paulo: Manole, 2002.

17. FRITZ, S. Fundamentos da Massagem Terapêutica. São Paulo: Manole, 2002.

18. PEIXOTO, M.R. Cicatrizes e Aderências: O Tratamento Fisioterapêutico pela Técnica de Crochetagem. Disponível em: www.fisioterapia.com. Acesso em: 21 Maio 2006.

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