LA PERIODIZACION Y LA PLANIFICACION EN LA REHABILITACION
DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Andrés E. Esper y Vicente Paús (Argentina) *
andresesper@yahoo.com

Trabajo presentado en el VII Congreso de la Asociación Argentina de Traumatología del Deporte y en el I Congreso Latinoamericano de Traumatología del Deporte. Buenos Aires, setiembre de 1998

Resumen
El objetivo del presente trabajo es mostrar el protocolo de rehabilitación que utilizamos en pacientes operados con una plástica intra y extraarticular tipo Mac Intosh-Marshall con una trenza de polipropileno (desde 1987 – 1998) en el tratamiento de las laxitudes crónicas de rodilla, y en los últimos dos años con la técnica de Morgan con una sola incisión por vía artroscópica.
La meta de la rehabilitación es devolver al paciente al mismo nivel de competencia que presentaba antes de la lesión. Debido a que gran parte de la recuperación consiste en estimular y entrenar las diferentes capacidades físicas y coordinativas, es que nosotros planificamos la rehabilitación del ligamento cruzado anterior de la misma forma en que planificamos un entrenamiento. Dicha planificación se sustenta en fundamentos histológicos, biomecánicos, metodológicos y teórico-prácticos del entrenamiento deportivo.
En el pre-operatorio, nos planteamos que el paciente llegue a la cirugía física y psicológicamente bien preparado. En el post-operatorio, buscamos la extensión activa desde el primer momento, y llegamos a la flexión completa entre la 6ta. y la 8va. semanas. A partir de la 11er. semana el paciente pedalea y trota. La práctica de los deportes sin contacto físico comienza en el 5to. mes, y con contacto, a partir del 6to. mes. Estos tiempos pueden sufrir algunas variaciones en función de la evolución de cada paciente en particular.
Palabras clave: Cargas de Trabajo. Periodización. Planificación. Entrenamiento de la Fuerza.

THE PERIODIZATION AND PLANNING OF ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT REHABILITATION
Abstract
The goal of the present paper is to show our rehabilitation protocol which we use with operated patients with an intra and extra reconstruction type Mac Intosh-Marshall technique with a polypropylene braid (from 1987 to 1988) in treatment of knee chronic laxity, and with the Morgan technique with a single incision arthroscopically assisted in the last two years.
The rehabilitation goal is to restore the patient to the same competition level as he had before the injury. Because the rehabilitation principally consists of stimulating and training the different physical and coordinative capacities, we plan the anterior cruciate ligament rehabilitation in the same way as we plan a sport training. This planning is based on histologic, biomechanics, methodological and theoretical basis of the sport training.
During pre-surgery, we try that the patient reaches the surgery well-prepared, both physically and psychological. During post-surgery, we try to achieve the normal active extension from the first moment, and we obtain the complete flexion between the 6th and the 8th weeks. From the 11th week, the patient rides a bicycle and jogs. Training without contact begins in the 5th month, and with physical contact from the 6th month. These times can suffer some variations depending on each patient’s evolution.
Key words: Periodization. Planning. Training. Physical and Coordinative Capacites.

1. Introducción
La rehabilitación del ligamento cruzado anterior (L.C.A.) ofrece numerosos interrogantes, los cuales surgen de las discrepancias entre los diferentes protocolos propuestos por los autores especializados y los resultados de las diferentes investigaciones llevadas a cabo en los centros más avanzados del mundo. Entre estas preguntas que aparecen sin una respuesta contundente, encontramos el manejo de los tiempos y de las cargas de trabajo a lo largo de todo el proceso de recuperación. Creemos que estas dos variables son fundamentales a la hora de planificar la rehabilitación del L.C.A.

Nosotros hemos diseñado un primer protocolo de rehabilitación en 1985 que contempla cuidadosamente el ordenamiento metodológico de las diferentes ejercitaciones, y al cual lo hemos ido adaptando a los cambios de las diferentes técnicas que hemos ido utilizando en los últimos doce años. Esto significa, que tiene en cuenta los tiempos, los volúmenes y las intensidades que deben emplearse. El manejo de estas variables se sustenta en fundamentos histológicos, biomecánicos, metodológicos y teórico-prácticos del entrenamiento deportivo.

Teniendo en cuenta que gran parte de la rehabilitación consiste en estimular y entrenar las diferentes capacidades físicas y coordinativas, es que nosotros planificamos la rehabilitación del L.C.A. de la misma forma en que planificamos un entrenamiento deportivo. Esta metodología es la que mejor nos permite periodizar los volúmenes y las intensidades de trabajo. Debemos resaltar que este manejo de las cargas es para nosotros de una prioridad absoluta y que ya lo hemos tratado con anterioridad (8). Esto se debe a que si las mismas son insuficientes, el paciente no mejora; si son exageradas, empeora; y sólo si son óptimas, el paciente progresa.

En este punto es preciso mencionar, que los diferentes protocolos de rehabilitación (4 - 5 - 9 - 10 - 11 - 13 - 14 - 15 - 20 - 21 - 29 - 30) suelen contemplar el cómo y el cuándo, pero no el cuánto. Es decir, que no se encuentra bibliografía específica que trate la planificación y la periodización de las cargas. Creemos que la no interpretación de esto, conduce fácilmente a subvaluar o a sobrevaluar las cargas de trabajo; con lo cual arribaremos a resultados malos, regulares, o a lo sumo, buenos. Mientras que, si logramos manejar correctamente el cómo, el cuándo, y el cuánto, los resultados serán máximos.

2. Técnica quirúrgica
La técnica quirúrgica que utilizamos desde 1987 es una plástica intra y extra articular tipo Mac Intosh-Marshall con una trenza de polipropileno. Esta operación combina una técnica pasiva del L.C.A., gesto que nos parece totalmente indispensable en este tipo de laxitud, y la plástica externa "antiresalto" (anti pivot shift).

Precisaremos algunos puntos de la misma:

• El transplante comporta el tercio medio del tendón rotuliano, sobretodo las fibras pre-rotulianas y el tercio central del tendón cuadricipital. (Longitud del injerto: 18 cm.)
• Las longitudes del Kennedy L.A.D. más utilizados por nosotros son de 15 y de 16 cm. Lo fijamos muy a menudo por dos surjets lateral de hilo de reabsorción lenta al transplante.
• El conjunto es pasado primero por un túnel tibial, y luego por un túnel transcondíleo femoral.
• Finalmente se tensa y se fija al tubérculo de Gerdy.

Con respecto al Kennedy L.A.D., diremos que presenta una excelente tolerancia, y gran solidez inmediata y tardía. Por otra parte, debido a la diferencia de rigidez entre el transplante y el ligamento sintético, la carga podría repartirse entre ambos, permitiendo al autoinjerto regenerarse sin cargas o lo menos posible (cerca de l/5 de la carga global), lo que permitiría que en la etapa de regeneración el autoinjerto aumente su rigidez y así vea aumentada su carga hasta llegar a la totalidad de la misma en el mes 18 aproximadamente. (24).

Actualmente estamos utilizando la técnica de Morgan, mono túnel, por vía artroscópica con una sola incisión fijada con tornillos interferenciales no reabsorbibles.

3. Terminología básica utilizada en el entrenamiento deportivo
Nosotros pensamos que podemos ver y planificar a la rehabilitación de la misma forma en que vemos y planificamos a un entrenamiento deportivo, debido a que el desarrollo de las capacidades de fuerza, resistencia, velocidad, coordinación, etc., se halla subordinado a los mismos principios pedagógicos y metodológicos del entrenamiento, tanto en un sujeto lesionado como en uno sano. Por lo tanto, y como vamos a hablar de la periodización de dichas cargas, deberemos refrescar algunos conceptos:

• Entrenamiento: según Harre, D. (16) el entrenamiento deportivo es el proceso basado en los principios científicos, especialmente pedagógicos, del perfeccionamiento deportivo, el cual tiene como objetivo conducir a los deportistas hasta lograr máximos rendimientos en un deporte o disciplina deportiva, actuando planificada y sistemáticamente sobre la capacidad de rendimiento y la disposición para éste.
• Macrociclo: período de tiempo que oscila entre 3 y 12 meses. Abarca un período de preparación que coincide con el incremento de la forma deportiva; un período competitivo o de mantenimiento de la forma; y uno final de transición o de pérdida de la forma deportiva.
• Período: es un espacio de tiempo que abarca varios mesociclos que presentan un objetivo en particular (incremento, mantenimiento o pérdida de la forma deportiva).
• Mesociclo: período de tiempo que varía entre 3 y 6 semanas y que posee un objetivo en particular. Durante los mesociclos se produce una variación ondulatoria de las cargas del entrenamiento referida a los componentes técnico, táctico y físico.
• Microciclo: abarca varias sesiones de entrenamiento donde se conduce a la carga dentro de cortos períodos de tiempo (3 a 7 días). Por razones prácticas, generalmente duran una semana.
• Sesión de entrenamiento: es la estructura más pequeña dentro de la planificación deportiva, y significa la realización práctica del entrenamiento.

Otro punto muy importante a recordar, es el de la adaptación y la supercompensación, como producto del ejercicio físico. Debemos preguntarnos porqué un sujeto mejora sus cualidades físicas y psíquicas en el proceso del entrenamiento. La explicación a esto, genéricamente, es bastante sencilla. Un individuo se encuentra en un estado de equilibrio llamado homeostasis, el cual se rompe como producto de la aplicación de una carga de entrenamiento. Es en estos momentos cuando se encuentra desequilibrado, pudiéndose constatar este proceso de fatiga por medio de diferentes variables: aumento de la frecuencia cardíaca, hiperventilación, deplección de las reservas glucogénicas, acumulación de metabolitos de deshecho, etc. El resultado de este proceso es la adaptación. Podemos decir que, como el organismo ya no quiere sufrir el mismo stress ante la aplicación de un futuro estímulo, se adapta incrementando las reservas glucogénicas, reclutando a mayor cantidad de fibras musculares para trabajar, etc. Esto trae aparejado que uno se encuentre supercompensado y en mejores condiciones para realizar un esfuerzo físico. Es importante recalcar que la curva de la supercompensación sube, luego hace una meseta y finalmente baja; por lo cual, si queremos obtener los mejores beneficios, debemos entrenar siempre en el momento que la curva esté alta. [Fig. 1 - 2 - 3 - 4, Zintl 1.991 (31)].

Fig. 1: Sobrecompensación (SC). Fases de modificación de la capacidad de rendimiento.
1: fase de disminución. 2: fase de recuperación (compensación).
3: fase de sobrecompensación. 4: fase de equilibrio (reversión).

Fig. 2: Mejoramiento de la capacidad de rendimiento mediante cargas óptimamente estructuradas.

Fig. 3: Momentos de carga que sólo sirven para mantener un nivel de rendimiento existente.

Fig. 4: Momentos de carga adelantados que producen a largo plazo
una disminución del nivel de rendimiento.

Estas curvas deben ser trasladadas al microciclo y al mesociclo, para entender que las cargas deben llevar un carácter ondulante. En este último, generalmente se realizan tres semanas en las cuales las cargas se incrementan, y una cuarta semana en la que el individuo se recupera de todo el trabajo anterior realizando un entrenamiento de menor intensidad. Es en esta cuarta semana, en la cual voy a supercompensar y obtener los mejores resultados deportivos (8). [Fig. nro. 5, Hegedüs, J. 1.985 (18)].

Fig. 5: Estructura teórica de tres mesociclos de entrenamiento bajo el concepto de 3:1

4. Actividades que componen a la rehabilitación del L.C.A.

• La movilidad, entendiendo por ella al logro de la completa extensión y flexión de la rodilla.
• La marcha, la cual deberá llegar a ser normal (sin rengueras, oscilaciones pélvicas, con una normal flexo-extensión de la rodilla, etc.)
• El entrenamiento de la fuerza, el cual buscará restablecer los volúmenes normales de masa muscular y los niveles de fuerza.
• El entrenamiento de la sensibilidad propioceptiva, el cual le otorgará al paciente una perfecta coordinación --producto de una óptima regulación neuromuscular-- en cada uno de los diferentes movimientos que realice.
• El entrenamiento del sistema aeróbico, el cual debe mejorar tanto la capacidad como la potencia de dicho sistema.
• El entrenamiento de los sistemas anaeróbicos alactácidos y lactácidos, para mejorar la capacidad y la potencia de ambos sistemas.
• El entrenamiento de la saltabilidad, el cual encierra complejos ajustes propioceptivos y elevados niveles de fuerza y potencia tanto en el despegue como en la caída.
• Los deportes, objetivo final de la rehabilitación.
• Los tests de control, que permiten chequear las mejoras físicas y coordinativas. (8)

5. Lectura del cuadro "Rehabilitación del L.C.A.
El presente trabajo contiene un cuadro donde se encuentra la planificación que proponemos para llevar a cabo la rehabilitación del L.C.A. Si lo lee de arriba hacia abajo, verá todos los trabajos y/o las variaciones de las cargas a medida que transcurre el tiempo. Por otra parte, si lo lee de izquierda a derecha, verá todos las actividades que serán realizados en una semana en particular. Le aconsejamos que lo tenga a mano para consultarlo mientras sigue leyendo este trabajo.

6. La periodización y la planificación de la rehabilitación.
Nosotros dividimos a la rehabilitación en dos macrociclos, uno pre-operatorio y otro post-operatorio. Ambos, a su vez, están divididos en diferentes períodos de entrenamiento (8).

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Prof. Andrés E. Esper
Profesor en Educación Física, graduado en la Universidad Nacional de La Plata (1993)
Cursos de especialización en entrenamiento y rehabilitación en Argentina, España, Italia, Estados Unidos de América, y Sud Africa
Docente de la Cátedra de Anatomía Funcional de la Universidad Nacional de La Plata

Dr. Vicente Paús
Médico especialista en Ortopedia y Traumatología
Graduado en la Universidad Nacional de La Plata y especializado en Francia.
Médico del plantel profesional de fútbol del Club Gimnasia y Esgrima de La Plata
Integrante de la Comisión Directiva de la Asociación Argentina de Traumatología del Deporte

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