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Introdução

    A osteoporose é uma desordem esquelética caracterizada por massa óssea reduzida, comprometendo a resistência óssea e predispondo a um aumento do risco de fraturas (NIH Consensus Conference, 2001).

    A osteoporose afeta mais de 75 milhões de pessoas na Europa, Japão e USA (CHAN et al., 2003). Em 1990, as estimativas mundiais eram de 1,7 milhões de fraturas de fêmur por ano e acredita-se que essa taxa atinja a cifra de 6,3 milhões no ano 2050 (FARIAS, 2005). Dados da América Latina apresentados pela International Osteoporosis Foundation em 2004, mostram que a doença caminha rapidamente para proporções epidêmicas (INTERNATIONAL OSTEOPOROSIS FOUNDATION, 2004). O que acarretará, por sua vez, um enorme encargo para o sistema de saúde, seja ele público ou privado.

    Existem várias estratégias de controle para osteoporose, dentre elas encontram-se as medidas farmacológicas, como o uso de drogas antireabsortivas ou que propiciam maior formação óssea; nutricionais, como a maior ingesta de cálcio, (CONSENSO, 2002) e físicas, como a prática regular de exercícios físicos apropriados (GERALDES, 2003).

    Neste contexto, o exercício físico pode contribuir no processo de ganho/manutenção de massa óssea, sendo importante no campo da prevenção. Algumas pesquisas não encontraram qualquer correlação entre a prática de exercícios físicos e o aumento da densidade ou qualidade óssea (Humphries et. al., 2000; Bemben et. al., 2000; Liu et. al., 2003), contudo, grande parte das pesquisas feitas nesta área apontam para um efeito benéfico do exercício físico sobre a massa óssea (RYAN et. al., 1998; ANDREOLI et. al., 2001; KEMMLER et. al., 2002; VICENT, BRAITH, 2002; GERALDES, 2003). Segundo Rittweger (2006) "Accordingly, exercise, in particular some new forms of it that involve high strain rates, seems to be preventing bone loss and possibly also induces increases in bone mass even at older ages" (p.163).

    Desta forma, quando relacionamos o ganho de massa óssea e o exercício físico, é preciso fazê-lo com certa criticidade ao questionarmos qual tipo de exercício pode ter importância neste processo apresentando, de fato, resultados positivos. Segundo Geraldes (2003), o tipo de exercício influencia na mineralização óssea em diferentes lugares de acordo com a modalidade escolhida. Assim, diferentes pesquisas com diversos tipos de exercícios físicos foram revisitadas para basear esta discussão. E por ainda haver controvérsia sobre o tema, é que mais estudos a respeito precisam ser feitos, buscando elucidar os reais efeitos dos exercícios físicos na massa óssea, bem como identificar fatores específicos como tipo, duração e intensidade de exercício recomendado no tratamento e prevenção da Osteoporose.

Considerações sobre o sistema ósseo

    O osso é um tecido vivo que necessita de nutrientes essenciais e, por isso, ele recebe grande suprimento sanguíneo. É constituído de uma matriz ou de um arranjo do tipo treliça, é denso e duro em razão dos depósitos de sais de cálcio, sobretudo de fosfato de cálcio e carbonato de cálcio (COSTILL; WILMORE, 2001)

    De acordo com Borelli (2000) o esqueleto tem função metabólica e biomecânica. O conteúdo mineral contribui para a regulação da composição do espaço extracelular, especialmente da concentração do cálcio iônico. Quanto às funções dos ossos, encontramos em Lippert (2003) relato de que sua base funcional é dar sustentação e forma ao corpo; proteger os órgãos vitais; auxiliar no movimento, fornecendo uma estrutura rígida para a fixação muscular e alavancagem; e produção de células sanguíneas.

    O osso contém 3 tipos celulares básicos: osteoblastos, ostéocitos e osteoclastos. Os osteoblastos são responsáveis pela deposição do osso, por produzirem nova matriz óssea; uma vez circundado por novo osso, os osteoblastos se transformam em osteócitos, que têm a capacidade de reabsorver a matriz óssea; os osteoclastos produzem enzimas proteolíticas, responsáveis pela reabsorção do osso (e, portanto, da reabsorção do cálcio) (DAVIES et. al., 2002).

    Nos apontamentos de Guyton e Hall (2002), o osso está em contínuo processo de deposição e absorção. A massa óssea é continuamente depositada pelos osteoblastos e absorvida onde os osteoclastos estão ativos. Os osteoclastos são encontrados nas superfícies externas dos ossos, bem como nas cavidades do osso. Observa-se pequena quantidade de atividade contínua osteoblástica em todos os ossos vivos (em cerca de 4% de todas as superfícies, em qualquer momento, no adulto), de modo que pelo menos algum osso nosso está sendo constantemente formado.

    A reabsorção do osso antigo e a formação do novo são processos que se sobrepõem continuamente. A importância desses processos varia em períodos diferentes durante todo o ciclo da vida. (ATUALIZAÇÃO EM OSTEOPOROSE, 1998).

    A remodelagem é considerada significativa segundo Guyton e Hall (2002) a partir de três aspectos:. em primeiro lugar o osso normalmente ajusta sua força em proporção ao grau de estresse ósseo; assim, os ossos ficam mais grossos quando submetidos a cargas pesadas. Em segundo, porque até mesmo a forma do osso pode ser remodelada para sustentar adequadamente as forças mecânicas através da deposição e da absorção do osso de acordo com os padrões de estresse. E em terceiro, como o osso velho se torna quebradiço e fraco, há necessidade de uma nova matriz orgânica quando a antiga se degenera. Deste modo, a resistência normal do osso é mantida. Segundo Zazula e Pereira (2003) o exercício tem tido efeitos benéficos sobre o aumento e prevenção da perda da massa óssea.

    O stress físico proporcionado pela prática de determinados exercícios é associado aos efeitos osteogênicos no tecido ósseo e pode ser considerado como o maior estímulo para a remodelação e fortalecimento do osso, de acordo com Erickson e Sevier (1997).

    Sugeriu-se que a deposição de osso em pontos de estresse compressivo seja causada por um efeito piezoelétrico, onde a compressão do osso produz um potencial negativo no local comprimido e um potencial positivo nos demais pontos do osso. Foi observado que as diminutas quantidades de corrente que fluem pelo osso causam atividade osteoblástica na extremidade negativa do fluxo de corrente, o que poderia explicar a maior deposição de osso nos locais de compressão (GUYTON e HALL, 1998).

    A Piezoeletricidade é uma polarização elétrica produzida por certos materiais, como algumas moléculas e cristais, quando submetidos a uma deformação mecânica. A estrutura do colágeno ósseo preenche as características de material piezoelétrico, que sob deformação mecânica (como a produzida por tração, compressão ou torção) pode sofrer modificações espaciais, produzindo uma polarização elétrica (LIRANI E LAZARETTI-CASTRO, 2005).

    A quantidade mineral em uma determinada área de tecido ósseo é chamada de Densidade Mineral Óssea (DMO) e é relacionada com a resistência do osso (BLOOMFIELD, 2002). A diminuição da massa óssea é conhecida como osteopenia, que se acentuada, pode levar a uma condição patológica conhecida como osteoporose.

    Segundo a World Health Organization (1999), osteoporose é o declínio gradual na massa óssea com a idade, conduzindo á um aumento da fragilidade e fraturas ósseas. Katz e Sherman (1998) a colocam como uma doença osteometabólica caracterizada pela perda de massa óssea e distúrbio da arquitetura do osso.

Figura 1. Microradiografia de um osso normal (esquerda) e de um osso osteoporótico (direita).
Fonte: http://www.bonehealthforlife.org.au

    Tradicionalmente, a osteoporose tem sido considerada uma doença de mulheres idosas brancas, entretanto, com a compreensão da doença, começou-se a perceber que mulheres de outras etnias e homens também têm risco substancial para doença (WEHREN, 2002), não sendo esta uma doença exclusiva das mulheres como se pensava.

Os exercícios físicos e a massa óssea

    Para iniciarmos a discussão deste assunto, precisamos ter em mente o conceito e diferença entre a Atividade Física e Exercício Físico. De acordo com Carpensen ( apud Power e Howley, 2000), Atividade Física é qualquer forma de atividade muscular, portanto, resulta no gasto de energia proporcional ao trabalho muscular e está relacionada ao condicionamento físico e o Exercício físico representa um subgrupo da Atividade Física planejada com objetivo de melhorar ou manter o condicionamento.

    O Exercício é a atividade realizada com o objetivo de melhorar, manter ou expressar qualquer tipo de aptidão física, sendo a aptidão física um estado de funcionamento corporal caracterizado pela capacidade de tolerar o estresse do exercício (ROBERGS E ROBERTS, 2002).

    Desta forma, entendendo os exercícios físicos como um conjunto de atividades físicas planejadas, controladas e com um fim específico, observamos que os mesmos vêm sendo alvo de inúmeras pesquisas na área da saúde, como meio de prevenção e controle de algumas patologias, dentre elas, a osteoporose.

    O exercício físico é apontado por inúmeros estudos como sendo recurso importante no ganho e manutenção da massa óssea (ERICKSON, SEVIER, 1997; KATZ, SHERMAN, 1998; LIMA, FONTANA, 2000; CHRISTMAS, 2000; BLOOMFIELD, 2002;; ZAZULA E PEREIRA, 2003; LIMA, 2004; AGUIAR, 2004;). Embora os efeitos da prática de exercícios sobre o sistema esquelético ainda não estejam totalmente esclarecidos, os dados derivados da maioria dos estudos transversais sugerem significativa correlação entre a DMO e a taxa de atividade física (GERALDES, 2003).

    De acordo com as conclusões de Zazula e Pereira (2003), entre os benefícios do exercício físico para prevenção e/ou como parte do tratamento da osteopenia e osteoporose, destacam-se: aumento da densidade óssea; hipertrofia das trabéculas; aumento da atividade dos osteoblastos; aumento da densidade do colágeno; incremento de incorporação de cálcio no osso. Segundo Katz e Shermam (1998) para pessoas que têm osteoporose, exercícios são uma parte essencial no tratamento.

    Os exercícios são cada vez mais lembrados como um meio de reduzir o risco de fraturas osteoporóticas e administrar a osteoporose mesmo na velhice. Porém, segundo Bassey (2001) a escolha certa deve ser feita, pois nem todas as formas de exercícios são apropriadas; na verdade, algumas atividades físicas aumentariam o risco de fraturas.

    Uma das maneiras de evitar a osteoporose é aumentando a massa óssea na infância e na adolescência (CONSENSO BRASILEIRO DE OSTEOPOROSE, 2002). Segundo Silva et. al. (2004) o que se pode afirmar com ampla fundamentação é que as atividades esportivas adequadamente programadas e supervisionadas potencializam a densidade mineral óssea, particularmente durante a adolescência. Segundo Nieman (1999) o exercício rigoroso durante a infância e adolescência provavelmente é mais importante do que em qualquer outra época da vida. Acrescentamos ainda a necessidade do acompanhamento profissional à prática segura de exercícios por crianças e adolescentes.

    A atividade física intensa, principalmente quando envolve impacto, favorece um aumento da massa óssea também na adolescência e poderá reduzir o risco de aparecimento de osteoporose em idades mais avançadas, principalmente em mulheres pós-menopausa (SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA DO ESPORTE, 1998)

    A necessidade e importância do exercício nesta condição patológica são conhecidas pelos profissionais da saúde, como já citado anteriormente. Porém, muito se discute a cerca do tipo de exercício mais indicado para o aumento de massa óssea.

Tipos de exercícios na prevenção e controle da osteoporose

    Ainda há controvérsias a respeito de qual modalidade, intensidade e freqüência de exercícios são mais indicadas a pacientes com osteoporose. Atualmente estão sendo realizadas pesquisas com diferentes protocolos, visando esclarecer, dissipar as dúvidas (DRIUSSO et. al., 2000).

    Como já confirmado por inúmeros estudos, o exercício físico tem grande importância no que tange o ganho e manutenção da massa óssea (ERICKSON, SEVIER, 1997; KATZ, SHERMAN, 1998; LIMA, FONTANA, 2000; CHRISTMAS, 2000; BLOOMFIELD, 2002; LIMA, 2004; AGUIAR, 2004). Porém, questiona-se a eficácia de certos tipos de exercícios para a prevenção e o controle da osteoporose.

    A massa óssea é relacionada à ação da musculatura sobre o osso, portanto exercícios gravitacionais são mais efetivos (GAU, 2001). As forças de compressão são realizadas por atividades de impacto, por descarga de peso e por cargas exercidas pelos tendões e pelos músculos sobre os ossos. Daí a importância para a manutenção da integridade do osso (DRIUSSO et. al., 2000). Segundo Cadore (2005), o mecanismo para o aumento DMO através do Treinamento de Força passa pela magnitude da deformação óssea causada durante essa atividade.

    De acordo com Geraldes (2003), ao se tratar da osteoporose, porém, o treinamento contra resistência parece ser a estratégia mais adequada para traduzir em mineralização óssea os padrões de cargas aplicados. E se tratando de desenvolvimento da força e da DMO, bem como a diminuição de fraturas causadas por quedas, os programas de treinamento contra-resistência são adaptáveis e recomendados para indivíduos de qualquer idade, especialmente para aqueles de meia idade e idosos.

    De acordo com a pesquisa de Vincent e Braith (2002), com idosos que praticaram musculação durante 6 meses, interessantes resultados foram encontrados. Os autores dividiram os sujeitos em 3 grupos: controle, exercícios de baixa intensidade e de alta intensidade. Observaram-se, após 6 meses de prática, mudanças positivas em variáveis físicas e no aspecto ósseo. Houve aumento significativo 1,96% da DMO do colo do fêmur no grupo que praticou em intensidade alta, no entanto, isso não foi observado em outras partes. E para mais, os dois grupos praticantes apresentaram aumento de marcadores de formação óssea: osteocalcina (25,1% e 39,0%, no grupo que praticou em baixa intensidade e alta intensidade, respectivamente); Fosfatase alcalina (7,1% no grupo de alta intensidade).

    Outros estudos apontam diferentes vertentes para a prática de exercícios objetivando ganhos na DMO. Segundo Lima e Fontana (2000), um aumento significativo da Densidade Mineral Óssea foi encontrado através da realização de 50 saltos verticais diários numa altura média de 8 centímetros, esta não é uma atividade atlética, mas necessitará de pelo menos 1 minuto para executá-la.

    A maioria de atividades são preferíveis a um estilo de vida sedentário e devem ser incentivadas (ASHE E KHAN, 2004). Mas como evidencia Driusso et. al. (2000), caminhadas leves não produzem aumento na densidade mineral .

    Chien et. al. (2000) demonstra em seu estudo a eficácia de um programa de exercícios aeróbicos em mulheres na pós-menopausa, nas quais, foram divididas em um grupo que caminhava em esteira com intensidade acima de 70% do VO₂ de pico,por 30 minutos, seguidos de 10 minutos de exercícios de step. Os resultados mostraram aumento de força do quadríceps, endurance muscular e VO₂ máximo, no grupo que se exercitou, sendo que no grupo controle não houveram alterações. A DMO das vértebras L2-L4 e da cabeça do fêmur aumentaram 2,0% e 6,8%, e no grupo controle diminuíram 2,3% e 1,5% respectivamente.

    Na pesquisa de Ryan et. al. (1998), foram selecionadas 30 mulheres na pós -menopausa, que não usavam nenhum tipo de medicação e/ou Terapia de Reposição Hormonal (TRH), e que também não participavam de programas de exercícios a pelo menos 6 meses. Os sujeitos foram divididos em dois grupos (n=15), ambos objetivando a perda de peso, sendo um com restrição calórica, e outro com a prática de exercícios aeróbicos. Os resultados mostraram que ambos os grupos reduziram a média de peso corporal e percentual de gordura, porém, houve também perda de massa óssea total. No entanto, foram analisadas partes ósseas na qual no grupo de restrição calórica houve perda, e no grupo de exercícios aeróbicos, uma manutenção regional da DMO.

    Existem pesquisas que apontam à natação como um esporte que não favorece o ganho de massa óssea. Liu et. al. (2003) estudaram jovens atletas, ,incluindo nadadores, e não encontraram diferenças de aumento da DMO na tíbia entre jovens nadadores e o grupo controle. No entanto, no estudo de Falk et. al. (2004) foi observado, por meio de técnica de ultra som, um aumento da massa óssea da tíbia de nadadoras, quando comparados a um grupo controle, sendo que na parte distal do rádio não foram observados os mesmos aumentos. Talvez a natação não seja o exercício que mais promova a osteogênese, mas ainda assim, podemos observar algumas diferenças de composição óssea entre nadadores e sedentários. Entretanto, outros fatores da aptidão física como capacidade cardiorespiratória, flexibilidade, força muscular, coordenação e equilíbrio, podem ser melhorados por meio da prática regular da natação e são muito importantes para indivíduos osteoporóticos.

    Talvez o exercício que mais intrigue os profissionais da área enquanto sua eficiência na osteoporose é a hidroginástica. Este tipo de exercício é muito aceito pelo público idoso; talvez seja pela interação que a aula proporciona aos participantes, e/ou pela crença na ação terapêutica que a água pode trazer. Mas qual seria a eficiência quanto ao ganho/manutenção de massa óssea que esta atividade proporcionaria?

    Silva e Lopez (2002) estudaram um pequeno número de alunas (idade entre 60 e 77 anos) com osteopenia ou osteoporose no inicio do programa. Estas foram submetidas a sessões de hidroginástica, três vezes por semana pela manhã na exposição do sol, com duração de 50 minutos durante um ano. Como resultado, além de mudanças positivas nos valores antropométricos, houve melhora da DMO da coluna lombar em 70% das alunas, enquanto que 60% obtiveram uma melhora na DMO do fêmur.

    Em um estudo prospectivo e randomizado, Ay e Yurtkuran (2005) estudaram 62 mulheres pós menopausadas (54,1 ± 7 anos) e observaram que houve resultados favoráveis quando se relacionou o exercício aquático à massa óssea do calcâneo. Neste estudo, as mulheres foram divididas em três grupos: exercícios com a sustentação do peso do próprio corpo, exercícios aquáticos e grupo controle. A pesquisa teve duração de 6 meses e ao final deste período os autores encontraram diferença significativa na massa óssea dos grupos que se exercitaram em relação ao grupo controle. Os resultados aferidos pela Ultrasonometria Quantitativa de Calcâneo (BUA) revelaram que o grupo de exercícios terrestres aumentou a DMO em 4,2% (p < 0,05), porém as pessoas que se exercitaram na água também obtiveram um ganho de massa óssea importante: 3,1% de aumento (p < 0,05), enquanto que os controles apresentaram uma diminuição de 1,3% (p > 0,05).

    Entretanto, Bravo et. al. (1997) após analisar 77 mulheres pós-menopausa, de idade entre 50 e 70 anos - após 12 meses de exercícios na água, consistindo de sessões semanais de três vezes com duração de 60 minutos - constatou uma diminuição em 1% na DMO espinhal e nenhuma alteração significativa da DMO na cabeça do fêmur.

    Ainda existe muita contradição permeando os exercícios físicos e sua indicação aos indivíduos com osteoporose. Alguns exercícios apresentam influência positiva na DMO, porém, não se sabe exatamente qual seria o exercício ideal, ou mesmo se este existiria. Vemos uma inconstância de resultados. Acreditamos que grande parte dos resultados conflitantes das pesquisas ocorreram devido a problemas metodológicos, necessitando assim, de mais estudos acerca deste tema. Observamos ainda uma má interpretação de alguns estudos que se referem a exercícios aeróbicos e DMO.

    Ressaltamos ainda a importância de se contemplar em um programa de exercícios físicos voltados à prevenção e/ou controle da osteoporose, os outros parâmetros da aptidão física:

"A general activity program emphasizing strength, flexibility, coordination, and cardiovascular fitness may indirectly reduce the risk for osteoporotic fractures by decreasing the risk of falling and by enabling older women to remain active, thereby avoiding loss of boné throughinactivity". (ACSM, 1995, p. 5).

    Podemos observar na prática de exercícios, além da melhoria da qualidade óssea (GERALDES, 2003; ANDREOLI et. al., 2001; KEMMLER et. al., 2002; VICENT, BRAITH, 2002; RYAN et. al., 1998) a melhoria da agilidade (ZAZULA E PEREIRA, 2003); aumento da estabilidade postural (ZAZULA E PEREIRA, 2003; WYSONG, 2003); melhoria da flexibilidade (ZAZULA E PEREIRA, 2003); aumento de força (ZAZULA E PEREIRA, 2003; WYSONG, 2003; TODD e ROBINSON, 2003); aumento de massa muscular (ZAZULA E PEREIRA, 2003); melhoria do equilíbrio (ZAZULA E PEREIRA, 2003; WYSONG, 2003). Concordamos que é de extrema relevância objetivarmos ganhos nos vários outros fatores da capacidade funcional de um indivíduo, tais como melhoras nas medidas antropométricas, além das aptidões cardiovasculares e psicomotoras, visando uma melhora qualidade de vida desta pessoa.

    A melhora nos parâmetros mencionados acima estão diretamente correlacionados à diminuição do risco de quedas (AMERICAN COLLEGE OF SPORT MEDICINE, 1995), estando assim, o exercício físico associado à prevenção de fraturas osteoporóticas (BASSEY, 2001).

    Acreditamos que o acompanhamento do profissional de Educação Física especialista no tema se torna indispensável, pois a prescrição de exercícios físicos, principalmente quando dirigidos ao público portador de osteoporose, deve ser feita de maneira diferenciada para cada individuo na busca de resultados efetivos.

Conclusão

    O exercício físico, como mostrado na discussão deste estudo, tem sua importância quanto à prevenção e controle da osteoporose. Os inúmeros exercícios aqui citados apresentam respostas corporais diferentes, e este fato deve ser atentamente analisado, quando relacionado á uma patologia como a osteoporose As diferenças observadas nos estudos aqui citados, podem ser explicadas, em parte, pelas diferentes metodologias de avaliação, o que deve ser levado em conta quando da interpretação de seus dados.

    Diante de tanta divergência de resultados, não se pode afirmar qual é o exercício ideal, ou mesmo se este existe. Um programa de exercício que entendemos como o mais completo deveria primar objetivos diversos, abrangendo desde questões psicomotrizes até o ganho/manutenção da massa óssea. Acreditamos que o trabalho de prescrever e acompanhar um programa de treinamento físico direcionado para o portador de osteoporose deve ser feito por um profissional de Educação Física especialista neste tema, já que a saúde óssea engloba elementos muito específicos e necessita de conhecimentos particulares para que se consiga propor exercícios físicos que estimulem a osteogênese e que, ao mesmo tempo, ofereçam a segurança necessária a seus praticantes.

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