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Introducción

    El presente trabajo aborda los aspectos éticos concernientes al tratamiento Fisioterapéutico en los pacientes con secuelas neurológicas fundamentalmente Lesionados Medulares. Se exponen los aspectos psico-sociales que los acompañan, como son enfrentados a partir de que sufren la lesión y como el fisioterapeuta interactúa con esta problemática.

    Se describe el concepto de Lesión Medular Espinal, y los principales trastornos orgánicos que esta lesión produce con las secuelas que deja. Se recogen los principios Éticos de la Medicina Cubana tomados de los documentos del Ministerio de Salud Pública de Cuba y del Centro Internacional de Restauración Neurológica, en La Habana¹.

    Se explica el abordaje terapéutico del lesionado medular en Fisioterapia así como algunos dilemas éticos que se presentan en la práctica cotidiana y algunas transgresiones que suelen producirse².

    Actualmente, entre las secuelas neurológicas mas frecuentes encontramos los pacientes Lesionados Medulares, para los cuales no hay muchas opciones terapéuticas y alcanzan la categoría de discapacitados. El discapacitado por esta entidad neurológica, es la persona que recibe de forma brusca un cambio repentino en su vida, es llevado a la dependencia total o parcial en su relación con otras personas para realizar sus necesidades elementales. Por tal motivo, se han buscado diferentes métodos para darle solución a esta problemática desde el punto de vista médico, como son fármacos, procederes quirúrgicos y como eslabón importante la rehabilitación, para incorporarlos a la sociedad como individuos útiles. El que el fisioterapeuta juega un papel importante para su rehabilitación tanto física, psíquica y social de estos pacientes.

    El trabajo tiene como objetivos básicos, describir las características fundamentales de los pacientes lesionados medulares, destacar los problemas y su evolución que enfrentan los lesionados medulares desde el punto de vista terapéutico, y su repercusión en el tratamiento fisioterapéutico y analizar las implicaciones éticas mas importantes que se pueden presentar durante el desarrollo sistemático del Abordaje Fisioterapéutico con el paciente Lesionado Medular.

Lesión Medular Espinal

    La médula espinal es un haz de nervios que transporta los mensajes entre el encéfalo y el resto del cuerpo. Las lesiones agudas de la médula espinal se deben a una lesión que se produce como resultado de una magulladura (también llamada contusión), un desgarro parcial o un desgarro completo (llamado transección) en la médula espinal. Las Lesiones Medulares Espinales son una causa frecuente de invalidez permanente y en ocasiones de muerte³.

    Las causas de estas lesiones medulares pueden ser traumáticas o no. Los síntomas pueden tener diversos grados en función de la gravedad y la ubicación de la lesión. Al principio, el paciente puede sufrir un shock medular, que produce pérdida o disminución en la sensibilidad, del movimiento muscular y reflejos. A medida que disminuye la inflamación pueden aparecer otros síntomas; más graves, cuanto más alta sea la zona de la médula espinal en la que se produce la lesión. Por ejemplo, una lesión en el cuello, en C1 o C2 (la primera y segunda vértebras de la columna vertebral), afecta a los músculos de la respiración y a la capacidad de respirar. Una lesión más baja, en las vértebras lumbares, puede afectar a los nervios y músculos que controlan la vejiga, los intestinos y las piernas.

    Las Lesiones Medulares Espinales se clasifican en función del tipo de pérdida de funciones motoras y sensoriales del paciente y si la lesión es completa o no. Las principales clasificaciones se dan en³:

• Tetraplejía ("tetra" significa "cuatro") - supone la pérdida de la movilidad y la sensibilidad de las cuatro extremidades (brazos y piernas). La tetraplejía también puede afectar a los músculos del pecho.

• Paraplejía ("para" significa "dos partes iguales") - supone la pérdida de movilidad y sensibilidad de la cintura para abajo (pierna derecha e izquierda).

Síntomas más comunes de las Lesiones Agudas de la Médula Espinal

    Estos síntomas pueden incluir:

• Debilidad muscular.

• Pérdida de los movimientos voluntarios de los músculos en el pecho, los brazos o las piernas.

• Problemas para respirar.

• Pérdida de la sensibilidad.

• Pérdida del control de la vejiga y el intestino.

• Alteración de la piel y trastornos tróficos: Suelen producirse Úlceras por Presión.

    También se produce hipotrofia de los segmentos afectados por la parálisis provocada por problemas circulatorios y el cese de las funciones, y otras.

Aspectos sociales

    A continuación se expresan algunos aspectos sociales que afectan a los Lesionados Medulares:

    La vida social afectada, por no tener las mínimas condiciones para sus relaciones interpersonales y con el resto de la sociedad, por ejemplo, no estar preparados los ómnibus para su transportación, la atención de las barreras arquitectónicas en las áreas urbanas, en su hogar para deambular en las sillas de ruedas o en muletas. Otro aspecto en la vida social que se destaca es, el rechazo por algunas personas que no tienen la suficiente cultura hacia los discapacitados, donde los ven como una carga social.

    En lo familiar, ven al discapacitado como el individuo que hay que ayudar en sus actividades de la vida diaria, debiéndose hacer un mayor esfuerzo en sus atenciones, es el que no puede sentarse en la mesa por la fetidez de su orina, en ocasiones con sus desagradables escapes urinarios; donde su aseo personal es total dependencia de otra personas, etc. En la actualidad aunque no hay resultados cien por ciento confirmatorios de reparar una médula espinal lesionada, los científicos e investigadores trabajan en la búsqueda de la estimulación de la regeneración de la médula espinal con algunas evidencias alentadoras.

Abordaje Fisioterapéutico en el Lesionado Medular

    La recuperación de una Lesión Medular requiere hospitalización y rehabilitación a largo plazo. Un equipo interdisciplinario formado por médicos, enfermeros, terapeutas ocupacionales, del habla, fisioterapeutas, especialistas en Cultura Física y otros, trabajan para lograr sus objetivos.

    El fisioterapeuta como parte importante en este equipo, abordará en su tratamiento la atención a la rehabilitación motora, las afectaciones tróficas y de la piel, la reeducación vesical, la rigidez y la espasticidad, así como otros procesos dolorosos que se pueden presentar.

    En Fisioterapia es importante el uso de determinados tratamientos a través de la aplicación de Agentes Físicos, como pueden ser, los de Electroestimulación con Corrientes Excitomotrices, en diferentes grupos musculares, y transvaginales o rectales, para disminuir los desagradables escapes urinarios; la aplicación de Rayos LASER en las complicadas Úlceras por Presión, que puedan presentar los pacientes, o algún otro tratamiento como pueden ser los Campos Magnéticos (Fig. 1), los Hidromasajes, entre otros.

    Cuando un lesionado medular sufre la complicación con una Úlcera por Presión (las llamadas escaras por decúbito) esto provoca retraso en su proceso de rehabilitación física al tener que guardar reposo en la mayoría de las ocasiones, atendiendo a los cambios posturales frecuentes, esta úlcera resulta además una espina irritativa para desencadenar aumento de la espasticidad en casi todos los casos, lo cual irrita y desalienta al paciente. Tratarla oportunamente con todos los medios a nuestra disposición nos brinda la posibilidad de reincorporarlo y continuar el avance de su proceso de rehabilitación devolviéndole la confianza y logrando así su mayor cooperación. (Fig. 2)

    Otro de los objetivos de la Neurorrehabilitación es², restablecer patrones urinarios compatibles con la vida social a la que se deben reincorporar los pacientes, ya que el mejoramiento de su capacidad vesical, la disminución de la frecuencia en los cateterismos y la disminución del residuo vesical, contribuyen a eliminar o disminuir ostensiblemente la presencia de escapes urinarios que tanto afectan al paciente. (Fig. 3)

    También, podríamos aplicar otros tratamientos como la Electroestimulación de aquellos músculos dañados, con el objetivo de potenciar su trofismo, evitar el esclerosamiento de los fascículos musculares y detener el desencadenamiento de la hipotrofia dada en estos casos. (Fig. 4)

    La atención emocional del paciente va como parte inseparable del tratamiento de éste profesional. Todas estas técnicas aplicadas durante el proceso de rehabilitación coadyuvan a mejorar y aumentar sus capacidades físicas, disminuir las molestias asociadas, lograr su validismo e independencia, proporcionando una mejor calidad de vida y que acepten su condición.

La Ética y la Moral

    Muchas son las definiciones de la Ética, pero todas coinciden, en que es la ciencia que estudia, que investiga la moral, su origen y desarrollo, de las reglas y las normas de conducta de los hombres, de sus deberes hacia la sociedad, la patria, el estudio, etc⁴.

    El vocablo ética se deriva del griego ethos. La palabra moral, del latín moris. Ambos significan lo mismo, "costumbres, hábitos". En un principio la ética como una ciencia no estaba separada del conocimiento filosófico, pero al convertirse en una rama especial del saber filosófico la ética deja de coincidir con la moral y pasa a ser un campo del saber filosófico, el objeto de la ética.

    La moral fija a través de los principios, normas o reglas de conducta, las exigencias que la sociedad o las clases plantean al hombre en su vida cotidiana. Estas exigencias son obligaciones para el individuo con respecto a otros individuos, a la familia, a su clase y a otras clases, a la patria y al estado. Se reflejan con diferentes categorías: "con el bien o el mal", "lo justo y lo injusto", "con lo honesto y lo no honesto", siempre fijándose en los principios y normas morales.

    Por lo tanto, la moral surge primero, como respuesta a la necesidad social y puede afirmarse que en su esencia más profunda, la moral se revela desde su origen como una forma o vía de superar o al menos de atenuar la contradicción individuo-sociedad. Luego aparece la ética, como ciencia que profundiza el conocimiento de las leyes morales que rigen la conducta humana⁴.

    Nuñez definió que, "Por Ethos de la ciencia se entienda un conjunto de reglas y prescripciones, costumbres, creencias, valores y presuposiciones que se consideran obligatorias para los hombres de ciencia e incluso llegan a ser "profesados con emoción"⁵.

La Ética Médica

    La medicina como una parte integrante del conocimiento científico posee los atributos de la ciencia, siendo capaz de llegar al conocimiento de la esencia de los fenómenos analizados. La confirmación de esto son los grandes éxitos en la lucha contra las enfermedades y en su profilaxis.

    Es bien conocido que la actividad médica prácticamente es coetánea de la humanidad. La actividad médica en las etapas tempranas de su existencia adquirió la forma de la doctrina práctica lo que la determinó como un oficio⁶.

    En este sentido la actitud ante ella como un oficio fue completamente justificada e inevitable. La absolutización de esta dirección práctica de la medicina contribuyó a su separación de la actividad teórica mental. La circunstancia señalada fue una condición socio-clasista del aislamiento de la medicina de la ciencia, de su interpretación como un arte y un oficio individual⁶.

    En el Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas se define que, "La medicina es un sistema de los conocimientos científicos y la actividad práctica encaminados a la protección y el fortalecimiento de la salud de los hombres, a la prevención y el tratamiento de las enfermedades"⁷.

    Ivaniushkin en su Categorías de la ética marxista y la moral médica profesional, se cuestiona, "¿En qué consisten las causas de la existencia de la ética médica? La primera causa es la siguiente, la salud del hombre, sin duda alguna, es un valor. La enfermedad no es un fenómeno corriente en su vida, puesto que es un sufrimiento, en la enfermedad se oculta el peligro de invalidez y hasta de muerte. La actitud ante la vida y la muerte es el "terreno común" de la moral y la medicina. La moral médica profesional existe porque la práctica médica está subordinada al objetivo de salvar y proteger la vida humana. Es una esfera especial de la existencia de los hombres. El contenido moral de la actitud del hombre hacia la vida y la muerte, sufrimientos y enfermedades, la comprensión de la noción de la salud como bien, - así como los aspectos iniciales de la ética médica"⁸.

    Y más adelante afirma, "…La ética médica existe no sólo por tradición, sino que está llamada a dar respuestas a las cuestiones más importantes de la actualidad, relativas a la práctica médica. Si los médicos y las enfermeras no van a solucionar acertadamente estos problemas, será amenazado el propio humanismo de la medicina"⁸.

Principios de la Ética Médica Cubana que debe observar el personal que se desempeña en el campo de la salud⁹

    En el ejercicio de la función social que desempeñan los profesionales que laboran en el campo de la salud se deben observar, como parte de su conducta diaria, principios ético-morales relacionados con el paciente y sus familiares como son:

• Dedicar todo su esfuerzo a la prevención, recuperación, rehabilitación y promoción de la salud humana.

• Evitar que se produzcan daños a personas sanas o enfermas en los trabajos de investigación que realice.

• Propiciar que sólo se aplique a cada paciente las pruebas o test que son indispensables para llegar al diagnóstico correcto y poder administrar el tratamiento de rehabilitación adecuado, eliminando cualquier tendencia a realizar indicaciones que se aparten de este objetivo y provoquen molestias o peligros innecesarios a los enfermos.

• Respetar el decoro, el pudor y la dignidad de las personas bajo su atención.

• Propiciar una adecuada relación personal con el paciente, que le inspire un estado anímico de seguridad; explicarle las limitaciones físicas que provocó su enfermedad, con el tacto y prudencia necesarios, e informarle, oportunamente, las medidas del tratamiento de rehabilitación que se deben adoptar, o a las que ha de ser sometido.

• Establecer similar relación con los familiares del paciente, informándoles, en cualquier momento, todos los aspectos relacionados con el manejo de la enfermedad para la rehabilitación de su familiar, propiciando obtener el máximo apoyo y cooperación posibles relacionados con este objetivo.

• Escuchar las preocupaciones y dificultades del paciente y sus familiares, darles la atención requerida y esforzarse por viabilizar las soluciones posibles.

• Utilizar en todo lo referido a sus relaciones con los pacientes y sus familiares, un lenguaje claro, sencillo y comprensible, erradicando cualquier expresión soez o de mal gusto.

• Conservar el secreto profesional, teniendo en cuenta los intereses del paciente, siempre que ello no ocasione un perjuicio social ni ponga en peligro la salud de otras personas.

• No divulgar aspectos de la enfermedad o tratamiento que se aplica, que puedan estar relacionados con la vida íntima del paciente o sus familiares.

• Al publicar los resultados de observaciones y experiencias, para contribuir a la protección y mejoramiento de la salud y el avance científico-técnico de las ciencias médicas, tener en cuenta que la información no debe perjudicar la integridad psíquica y moral del paciente u otras personas, ni los intereses de la sociedad.

• Mantener, en los casos de enfermedades de curso fatal, absoluta o relativa reserva sobre el pronóstico y tratamiento en relación con el paciente y seleccionar a quién se debe dar esa información con el tacto necesario.

• Tratar en la práctica profesional cotidiana, de aplicar los procedimientos de rehabilitación básicos y esenciales indicados por los médicos y que estén a su alcance, a fin de evitar dificultades e inquietudes en el paciente y sus familiares. Evitar sugerencias de medicamentos o técnicas de tratamiento que no estén incluidas en los objetivos médicos trazados.

• Obtener, antes de aplicar cualquier procedimiento terapéutico o de investigación científica, que pueda significar riesgo para el paciente, su consentimiento o el de sus familiares.

• Evitar y combatir cualquier tendencia a la complacencia en la aplicación de procedimientos terapéuticos, que sin una necesidad real, sólo vayan dirigidos a satisfacer demandas injustificadas de los pacientes o familiares.

• Atender, de forma solícita y benévola, a toda persona que recabe nuestros servicios, sin mostrar prisa o indiferencia hacia sus padecimientos, ni hacer comentarios indiscretos en su presencia.

• Evitar que lleguen a manos de los pacientes o de sus familiares cualquier documento relacionado con su tratamiento que pueda darles indebida o perjudicial información.

• Garantizar que no se interrumpa la rehabilitación del paciente, en los casos que se requiera su traslado a otra área de servicio o a otro centro, excepto cuando sea por indicación médica.

• Exigir, de aquellos trabajadores que tiene subordinados, la conducta adecuada ante el paciente y sus familiares y en el mismo sentido, actuar con aquellos que, aunque no estén subordinados, intervienen en una u otra forma en el trato a los pacientes.

• Cuidar de no incurrir en el error profesional que resulta de una equivocación, aunque no exista mala fe, ni elemento de negligencia, despreocupación o ignorancia. Debe evitar a toda costa que su trabajo se afecte por el apresuramiento innecesario, la superficialidad o la rutina.

• Lo errores profesionales deben ser conocidos y analizados en las reuniones estrictamente profesionales, con la libertad y profundidad necesarias, que permitan derivar de estas las experiencias que impidan su repetición.

    La transgresión de cualquiera de estos principios constituye una falta a los deberes morales que integran la ética médica cubana.

La relación terapeuta paciente en el marco del abordaje fisioterapéutico del Lesionado Medular

    Tradicionalmente la relación médico-paciente (RMP), es analizada como un fenómeno singular en el que participan tres elementos fundamentales estrechamente interrelacionados entre sí: el paciente, el médico y la enfermedad. En el tratamiento fisioterapéutico del lesionado medular esta relación se extiende a médico - terapeuta - paciente (RMTP) y se necesita de un engranaje perfecto para la buena marcha del proceso.

    La RMTP se desarrolla sobre la base de la información en uno y otro sentido y su manejo es considerado, clásicamente, como un arte donde se utiliza tanto la sensibilidad y el tacto del terapeuta como los conocimientos psicológicos que el mismo tiene sobre el paciente, sobre sí mismo y sobre la situación creada; el lesionado medular no es un incapacitado físico y mental que no puede tomar decisiones prudentes sobre si mismo. Constituye una modalidad de relación interpersonal en la que cada miembro aporta su personalidad y rol social.

    "La RMP depende, de manera decisiva, de la ideología y las normas éticas dominantes en la formación socio-económica, ya que toda comunicación humana, toda relación interpersonal es social en su esencia y refleja a su modo el conjunto de las relaciones sociales que la determinan...", apuntó Gozá, y más adelante expresó, "Apartarse de este enfoque conduce a considerar que las relaciones M-P no están determinadas por un marco histórico y que el médico se encuentra al margen de la época y de las clases sociales, lo cual es fuente de falsas interpretaciones acerca de la invariabilidad de las formas tradicionales de la RMP, lo que en definitiva no hace más que frenar su desarrollo"¹⁰.

    Para llevar a cabo las técnicas fisioterapéuticas se necesita de la cooperación y anuencia del paciente como parte fundamental dentro del proceso, así como de un respeto al pudor y consideración del paciente, protegiendo además su integridad.

    Lograr que el paciente comprenda la utilidad de las actividades que realiza, resulta indispensable para lograr resultados favorables en el proceso de rehabilitación. Es necesario hacer entender al paciente el por qué se hace, y para qué los necesita, motivarlo todo el tiempo que sea necesario hasta que él restablezca su propia motivación. El terapeuta debe ir poco a poco, con carácter progresivo, estableciendo metas cortas que estimulen al paciente y contribuyan a lograr su confianza y consoliden su autoestima. La motivación externa nunca debe estar basada en falsas expectativas o promesas que no puedan cumplirse. La incorporación de familiares y amigos, tan pronto sea posible, en el programa terapéutico, puede proporcionar resultados favorables a largo plazo.

    Es de gran importancia para obtener resultados positivos en el proceso de rehabilitación la buena interacción paciente-terapeuta. En el largo y tedioso proceso de rehabilitación es frecuente que se presenten muchos momentos donde se manifiesta el desaliento en el paciente y en el terapeuta. Para contrarrestar este fenómeno, se necesita una gran fe en el logro de los objetivos propuestos y una gran dosis de paciencia y amor profesional. La fe debe sustentarse con un profundo conocimiento en los efectos de la rehabilitación neurológica del paciente en particular y no tener un sentido místico, aunque se respeten y tengan en cuenta todo tipo de fe y creencia religiosa que sustente el paciente.

    La irritabilidad, agresividad y frustración con mucha frecuencia acompañan a estos pacientes y se pone de manifiesto durante la rehabilitación, para lo cual el terapeuta debe estar bien preparado, sin albergar sentimientos de lástima y con humanidad y respeto mutuo, pero con firmeza, retar al paciente hacia el avance y logro de los objetivos y las metas propuestas.

    Algunas de las técnicas de tratamiento indicadas por el médico son cuestionadas por el paciente y presentan la negación del mismo para recibirlas, por temores, posibles molestias o verse expuestos en su intimidad, para lo que el terapeuta deberá proceder con sumo tacto, cuidando el pudor del paciente y explicando de forma sencilla, pero con dominio técnico profesional, la necesidad de esta terapéutica, respetando finalmente su decisión.

    Cuando se fundamentan las acciones de rehabilitación de manera integral, uniendo todos los eslabones que brinda el desarrollo de los conocimientos sobre los fenómenos biológicos y psico-sociales, se pueden obtener importantes avances en la rehabilitación de funciones y una mejor atención a los discapacitados.

Algunas transgresiones que suelen presentarse en el curso de la rehabilitación

• No solicitar el consentimiento informado a pacientes o sus familiares cuando los resultados de sus estudios o tratamientos se vayan a emplear en investigaciones o publicaciones científicas o cuando se vaya aplicar algún tratamiento de forma experimental o que pueda ocasionar peligro para la integridad del mismo.

• Crear expectativas de resultados por encima o por debajo de la realidad que presenta cada caso.

• Aprovechar su condición profesional para relacionarse sexual o socialmente en su beneficio propio con pacientes o familiares de estos.

• Maltratar físicamente o de palabra a pacientes o familiares.

• No cumplir con las normas técnicas y de seguridad establecidas para los tipos de tratamientos, y procedimientos que aplica.

• Brindar atención preferencial a los pacientes que le suministran dádivas por el servicio que les brinda, por el color de su piel o por la atracción física que representan.

• Comentar con terceros acerca del tratamiento del paciente violando su privacidad o posibilitando que la información pueda afectar más la salud del mismo.

• No valorar adecuadamente la indicación médica antes de realizar el tratamiento o realizarlo negligentemente.

• Aplicar el tratamiento sin la privacidad necesaria en las técnicas que así lo requieran.

    La ética del profesional de la salud con el discapacitado por lesiones neurológicas no se presenta igual en todos los países, independientemente, del sistema socio-económico que impere, siendo limitada, por lo general, desde el punto de vista social, laboral, económico y político. Muchos discapacitados resultan víctimas de aquellos profesionales y de los consorcios médico-industriales que se enriquecen a partir de los que contraen estas enfermedades y sus secuelas.

    El Estado Cubano promueve el desarrollo de Sistemas de Salud, Instituciones y Organizaciones, que bajo los principios de la Ética Profesional del Sistema de Salud Cubano, facilita el bienestar de los discapacitados y su incorporación útil a nuestra sociedad. Mediante el desarrollo de planes y programas en beneficio de los afectados, donde se tienen en cuenta programas de educación especial, la rehabilitación médica y la rehabilitación laboral con la correspondiente creación de fuentes de empleo, la eliminación de las barreras arquitectónicas en la comunidad, y la atención directa de organismos estatales y organizaciones no gubernamentales, entre otras, se proporciona una mejor calidad de vida a las personas discapacitadas.

    En los momentos actuales el Sistema de Salud Cubano como representante del estado brinda grandes prioridades y recursos, para la creación y remodelación de los servicios de Rehabilitación Integral, de manera que estén al alcance de toda la población desde la atención primaria de salud y con instalaciones y equipamiento que cubre los requerimientos de la misma, para que todos los ciudadanos cubanos tengan los mismos derechos a recibir una rehabilitación de calidad y con alta tecnología.

Conclusiones

• Las implicaciones ético-sociales constituyen un imperativo para la Salud Pública cubana y en particular para el personal encargado de la rehabilitación en las Lesiones Medulares.
  
  

• Conocer los aspectos psico-sociales y las motivaciones del Discapacitado Medular constituyen un gran reto para el Fisioterapeuta y su rol, así como, para todos los especialistas que intervienen en el proceso de rehabilitación.
  
  

• Resulta imprescindible profundizar en el estudio de todos los aspectos de la Ética Médica y elevar la preparación del personal especializado en Fisioterapia para lograr los éxitos deseados en la rehabilitación del paciente con lesión medular.

Referencia bibliográfica

1. Centro Internacional de Restauración Neurológica. Código Sobre la Ética Profesional de los Trabajadores de Ciencias. La Habana: El Centro; 1995.

2. Sentmanat A. Sistema de Neurorrehabilitación Multifactorial Intensiva. La Habana: CENAPEM. 1998.

3. Sentmanat A, Martínez C. Atención a los aspectos sociales de los discapacitados por enfermedades neurológicas sometidos al sistema de neurorrehabilitación multifactorial intensiva. Buenos Aires: Magazine Kinésico 2003; www.magazinekinesico.com.ar., p.10-12. [Consultado 16 de febero de 2006].

4. Ministerio de Educación. Ética: Apuntes para un libro de textos. La Habana: El Ministerio; 1983.

5. Nuñez J. La ciencia y la tecnología como procesos sociales. La Habana, Ed. Félix Varela; 1999. p. 178.

6. Tiurín I. Algunas cuestiones metodológicas del desarrollo de la Biología y la Medicina. En: Minsap. Problemas Filosóficos en la Medicina. La Habana, Ed. ISCMH, 1986 p. 47.

7. Ministerio de Cultura. Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas. Tomo I. La Habana, Ed. Científico Técnica; 1984.

8. Ivaniushkin AY. Categorías de la ética marxista y la moral médica profesional. En: Alexandrovski YA. y col. Ética médica y Deontología. Moscú, Ed. VNESHTORGIZDAT. 1988

9. Centro Internacional de Restauración Neurológica. Principios de la Ética Médica. La Habana: El Centro; 1995.

10. Gozá J. Aspectos psicológicos de la relación médico-paciente. En: Minsap. Problemas Filosóficos en la Medicina. La Habana, Ed. ISCMH, 1986.

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revista digital · Año 12 · N° 112 | Buenos Aires, Septiembre 2007   © 1997-2007 Derechos reservados