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Introdução

    Rebelatto e Botomé (1987), Cordão (2000), Fontes (2001) e Morin (1990,1999) afirmam que, dentre as múltiplas variáveis que interferem e determinam as relações profissional/paciente, a qualidade dos cursos de graduação é de significativa relevância. Para os autores há certa unanimidade ao reconhecer validade de tese amplamente difundida e aceita nos meios acadêmicos da contemporaneidade, de que as intervenções profissionais são, em grande parte, influenciadas pelo tipo de formação desenvolvida durante o curso de graduação.

    Para Botomé (1994), ao decidir o que ensinar decide-se o que as pessoas serão capazes de fazer no futuro e, conseqüentemente, delineia-se que sociedade existirá nos próximos anos. O autor aponta também para a responsabilidade da escola/universidade ao mencionar que, "dependendo de como são concebidos a universidade e seus objetivos, o processo ensino-aprendizagem, nela desenvolvido estará orientando os futuros profissionais - e, como decorrência, seus campos de atuação - em direções provavelmente muito diferentes". (1999, p. 73).

    Nessa linha de pensamento Fontes (2001, p. 18-19) e NICIDA (2004, p. 16-24) demonstram que as competências profissionais¹ que têm sido desenvolvidas com maior freqüência e ênfase nos cursos de graduação na área da saúde referem-se àquelas relacionadas aos aspectos técnico-científicos, e assim as competências que envolvem conhecimentos sobre o paciente em sua complexidade contextual tendem ser relegadas a um plano secundário.

    Embora os discursos na área da saúde enfatizem preocupação com concepções "integradoras", "holísticas", "ecológicas", muitas vezes o uso de tais expressões mais encobrem o que não se faz do que aquilo que deveria ser feito para esclarecer.

    Para NICIDA (2004, p. 16-24) dentre os argumentos que dão consistência à preocupação com a formação profissional encontra-se o fato de que, durante esse processo o estudante (de qualquer área que seja) desenvolve um conjunto de competências as quais tendem ser base orientadora do futuro exercício profissional. Implicações decorrentes da didática do professor, do que ele sabe sobre o assunto, dos conteúdos existentes nos programas, da dinâmica do conhecimento, dos critérios e do ponto de partida que utiliza para definir o que ensinar bem como das relações que torna o acadêmico capaz de construir a partir do acesso às informações se constituem importantes variáveis na formação profissional.

    Ora, se há pontos/aspectos conflitantes na comunicação entre profissional/paciente e se o exercício profissional é, em grande parte, influenciado pelo conhecimento desenvolvido durante o curso de graduação, parece oportuno e relevante pesquisar que características apresenta a formação profissional por meio do estudo das relações entre o que o professor ensina, os recursos que utiliza para isso, o que o aluno aprende e o contexto no qual tudo isso ocorre. Identificar as formas como estas questões se apresentam, o grau de importância que assumem e como se articulam no conjunto das disciplinas acadêmicas poderá apontar lacunas na formação que impedem ou dificultam os acadêmicos de desenvolverem competências que lhes possibilitem desenvolver e/ou gradativamente, ampliar o grau de percepção sobre a complexidade dos fenômenos e situações com os quais irão se defrontar no futuro exercício da profissão.

    Diante de tais afirmações e constatações, surgem várias questões que, analisadas, podem auxiliar na tarefa de buscar maior qualificação para o processo de formação profissional do fisioterapeuta, tais como: a relação profissional/paciente é objeto de estudos nos cursos de graduação em fisioterapia? Há conteúdos nos currículos que evidenciam preocupação com esta relação? Como é estudada? Que concepções predominam? Em que pressupostos teóricos se sustentam? Quais as implicações destas concepções para o exercício profissional no que diz respeito à comunicação profissional/paciente? O que é desejável que aprendam os fisioterapeutas no processo de formação para que aumentem as probabilidades de uma atuação pautada pelo respeito ao paciente e aos seus direitos como cidadão pleno? Que aprendizagens são desenvolvidas e em que momento(s) elas acontecem?

Procedimentos para obtenção de informações

    Em busca de informações que pudessem contribuir com o esclarecimento das questões, durante o ano de 2005 foi realizada pesquisa² em um importante curso de Fisioterapia de uma Universidade no Estado do Rio Grande do Sul a qual é responsável pela formação de aproximadamente 70 profissionais/ano.

    Por meio de adesão voluntária acadêmicos do terceiro, sexto e nono períodos do curso e egressos foram convidados a participar de entrevistas coletivas (grupo focal) com um roteiro que previa como ponto de partida debate em torno de um tema genérico, como: "as condições de saúde da população". Gradativamente, a conversa ia sendo encaminhada no sentido de se obter informações sobre o modo como questões relativas ao entendimento sobre corpo, doença, saúde e enfermidade são abordadas no decorrer do curso. A partir daí, procurou-se derivar implicações desses entendimentos/ concepções na definição das características da formação profissional e nas futuras relações profissional/ paciente.

    Por meio das falas dos acadêmicos, os conhecimentos derivados da formação profissional possibilitaram identificar concepções que conduzem a:

1. Despersonalização da pessoa enferma;

2. Dicotomia corpo e mente, saúde e doença;

3. Doença como mau funcionamento do organismo;

4. Pouca ênfase nos aspectos relativos à prevenção;

5. Supervalorização do caráter curativo e hospitalar;

6. Corpo visto como objeto de intervenção;

7. Ensino como transmissão de conhecimentos

    O processo de formação profissional, na área da saúde em geral e da fisioterapia em particular, tende a enfatizar a despersonalização da pessoa enferma quando, por exemplo, os profissionais freqüentemente se referem a ela pelo número do leito hospitalar. Sequer sabem (por vezes parecem não desejar saber) o nome de quem estão atendendo. Os encontros tendem ser caracterizados pelo monólogo. Na fala de acadêmicos de períodos mais avançados do curso de graduação objeto da pesquisa, percebe-se essa postura quando afirmam: "a gente foi fazer uma avaliação lá no Hospital e ele (professor) deu pra cada dupla um leito".

    No cinema, a questão foi demonstrada no filme Patch Adams, no qual em uma das cenas, o professor entra no quarto do paciente e discute "o caso" com os alunos. Nem sequer o cumprimenta e expõe sua privacidade ao levantar os lençóis da cama. O paciente, numa atitude passiva, embora constrangido, aceita com "naturalidade" a forma de tratamento a ele dispensado. Também no filme Um golpe do destino, os profissionais referem-se a um paciente como o "terminal do 1127", enfatizando a condição de doente sem identidade.

    Ao citar exemplos semelhantes aos apresentados no cinema, Gava faz dois questionamentos: "por que uma boa parte dos fisioterapeutas e outros profissionais da área da saúde tratam seus clientes como se fossem meros objetos? Qual é então a concepção de paciente difundido pelos cursos de Fisioterapia?" (2000, p. 6). Ao fazer essas considerações, o autor aponta a influência da formação profissional para responder essas questões, sobretudo no que se refere às concepções que a orientam.

    As implicações de uma formação com as características citadas, evidencia tendência à construção de relações entre profissional e paciente distante, com pouco ou nenhum contato entre os eles, baseadas na dependência de exames ou procedimentos terapêuticos sofisticados e desnecessários em muitos casos, que contribuem para aumentar a despersonalização do indivíduo enfermo (GAVA, 2000, p. 17). Isso porque o encontro entre ambos deixa de ser mediado pela conversa, pela busca da história do paciente, e transforma a interpretação dos exames em uma linguagem muitas vezes difícil de ser entendida pela pessoa enferma e seus familiares.

    O mesmo autor relata ainda que, em razão desse poder que o médico exerce sobre a vida, as profissões da saúde despertam fascínio sobre a população, determinando relações entre profissionais e pacientes com características racionais, objetivas, impessoais e hierárquicas pautadas pelo princípio da autoridade. Capra elucida melhor o sentido do termo hierárquico quando menciona:

De acordo com o modelo biomédico, somente o médico sabe o que é importante para a saúde do indivíduo, e só ele pode fazer qualquer coisa a respeito disso, porque todo conhecimento acerca da saúde é racional, científico, baseado na observação objetiva de dados clínicos. Assim, os testes de laboratório e a medição de parâmetros físicos na sala de exames são geralmente considerados mais importantes para o diagnóstico do que a avaliação do estado emocional, da história familiar ou da situação social do paciente. (1982, p. 150).

    Perspectivas contemporâneas enfatizam que, para lidar com a complexidade dos fenômenos da saúde/doença, prevenção/tratamento, comunicação e do contexto em que tudo isso acontece, parece pouco apropriado supor que se trata de variáveis independentes, ou seja, de simples relações de causa e efeito definidas pelo conhecimento científico. Em determinadas situações, especialmente aquelas que envolvem fenômenos físicos, essa possibilidade é viável. Porém quando se trata de pessoas, com suas subjetividades, amores, paixões, desejos e seus contextos de vida, a lógica linear definida pela ciência clássica é insuficiente. É preciso considerar que as variáveis que influenciam o processo saúde/doença se entrecruzam e se interinfluenciam de forma constante e dinâmica.

    Para Capra (1982), uma dor na vesícula pode ser decorrente da formação de pequenos cálculos os quais podem ser retirados por meio de cirurgias. Entretanto, alerta o autor, os fatores determinantes da criação dos cálculos não são eliminados com a intervenção cirúrgica. Angústia, estresse, medo, sofrimento, insatisfação, relacionadas a questões existenciais, podem levar um organismo a produzir mecanismos de defesa que se manifestam de diferentes formas e graus em uma mesma pessoa. Calcificações na vesícula podem ser uma delas.

    Corroborando com essa linha de pensamento, Morin (1990), Maturana (1999, 2001), Bateson (1987), em seus estudos sobre os novos paradigmas interpretativos da realidade, procuram demonstrar que a mesma causa pode produzir diferentes efeitos em diferentes situações. Portanto, se no decorrer do processo de formação for adotado um modelo de capacitação que habilite o futuro profissional a tratar os fatos, fenômenos e situações seguindo uma perspectiva linear de causa e efeito, estar-se-á aumentando a probabilidade de cristalizar procedimentos de pesquisa e de construção de conhecimento pelos quais a realidade tende a ser estudada por meio de fragmentos, isolados de seu contexto de origem. Nesse caso, o profissional tende a ver um órgão doente, não uma pessoa enferma.

    Os dados obtidos com a pesquisa demonstram que no processo de desenvolvimento de competências pelo acadêmico há certa tendência em aprender "olhar" o conjunto das relações que constituem o fenômeno saúde/doença como variáveis isoladas. As falas dos entrevistados parecem revelar propensão a características persuasivas e de despreocupação com o contexto, exemplo: "(...) tem estagiários aqui (no hospital) que fazem o que acham que tem que ser feito. Levam em consideração o que o paciente precisa, como há outros que não pensam nisso, querem cumprir apenas o número de pacientes que foi determinado a eles".

    "Não necessariamente o paciente precisaria pedir o que está sendo feito com ele... acho que todo mundo gostaria de saber o que têm (em relação a sua doença) e o que pode ou vai ser feito para ajudar. Acho que não deveria partir do paciente a iniciativa... deveria partir de nós mesmos acadêmicos".

    "Eu acho que o profissional deveria explicar tudo... porque muitas pessoas não perguntam nada por vergonha ou receio de mostrar sua ignorância..." Stephen Kanitz, em artigo publicado na Revista Veja, corrobora com a suspeita de que no processo de formação profissional predomina visão fragmentada da realidade, quando menciona que

temos um ensino no Brasil voltado para perguntas prontas e definidas por uma razão muito simples: é mais fácil para o aluno e também para o professor. O professor é visto como um sábio, um intelectual, alguém que tem solução para tudo. E, os alunos, por comodismo, querem ter as perguntas feitas, como no vestibular (30 de março de 1995).

    Também Botomé quando menciona que, "hoje, no limiar do século XX, o contato com os fatos, na escola, foi substituído pelas palavras, pela retórica. Alguns professores ainda acreditam que sua tarefa é a apresentação de informações e a cobrança de adesão a elas" (1994, p. 34). Pelo exposto, nota-se que a relação ensino-aprendizagem na graduação parece ainda sofrer influência do paradigma cartesiano que postulou uma visão dualista da realidade, tendo como uma das possíveis implicações, a de percepção de corpo como uma máquina destituída dos aspectos psicológicos, sociais e ambientais que constituem o fenômeno doença (CAPRA, 1982). Na formação profissional na área da saúde, a influência deste paradigma³ parece bastante presente.

    Baseando no dualismo Cartesiano corpo x mente; homem x natureza; certo x errado, em 1910 foi proposto o Relatório Flexner, que fundamentou o ensino médico nos Estados Unidos, estabelecendo diretrizes que ainda hoje parecem ser orientadoras do processo de formação dos profissionais da saúde.

    De acordo com Fontes (2001), esse modelo de orientação vem se tornando insuficiente para responder questões que envolvem procedimentos relativos ao exercício profissional. De forma semelhante, Capra afirma que "vivemos hoje num mundo globalmente interligado, no qual os fenômenos biológicos, psicológicos, sociais e ambientais são todos interdependentes. Para descrever esse mundo apropriadamente, necessitamos de uma perspectiva ecológica que a visão de mundo cartesiana não nos oferece" (1982, p. 14). Essa afirmação tem um impacto considerável quando se pensa no referencial teórico objetivo, hierárquico e linear que orienta a formação dos profissionais da saúde.

    Com a fisioterapia ocorre algo semelhante. A influência do paradigma cartesiano que vê fatos, fenômenos físicos e sociais de forma isolada, parece ser uma realidade bastante atual, pois, segundo Kulezycki e Pinto (2002), a formação profissional nesta área apresenta características que se mostram próximas da visão denominada "tecnicista". Nessa se compreende o processo de causa/cura das doenças como variáveis independentes dos demais determinantes, tais como contexto social, condições de vida da pessoa enferma, escolaridade entre outros.

    O Relatório Flexner, que tem base nos paradigmas educacionais conservadores, torna-se passível de questionamento frente a novas formas de perceber os fenômenos educacionais, a saúde e o homem. Na perspectiva do pensamento complexo (Morin, 1990) a vida, os fatos, os fenômenos são multideterminados, não relações simples de causa-efeito.

    Os acadêmicos apontam para a relação baseada na transmissão e na reprodução de conhecimentos, os quais logo são esquecidos. Essa prática de ensino, na visão de Paviani, é "ainda a da concepção mecanicista (emissor e receptor)" (2003, p. 20). Com isso, tendem tornar-se menos preparados para o contato com a realidade. Dessa forma de relação ensino-aprendizagem deriva:

quanto mais o conhecimento for apenas "reproduzido" e "transmitido", em vez de também ser produzido, levando em consideração a realidade circundante, mais distantes estarão os futuros profissionais de obter resoluções para os problemas da população do País. O compromisso de lidar com os problemas reais de uma população, que deve orientar a formação dos profissionais na aplicação do conhecimento das diversas áreas, é perdido de vista (REBELATTO; BOTOMÉ,1999, p. 74).

    Foi possível observar também que os acadêmicos entrevistados, exceto os egressos apresentaram mais dificuldade para falar sobre os temas propostos. Foram observadas respostas confusas em relação aos aspectos que pretendiam comentar; falas repletas de interjeinções, gírias, hesitações e dificuldade, muitas vezes, de completar o pensamento iniciado. Os próprios acadêmicos mencionaram esta dificuldade quando afirmam: "Bah, tu não tinha uma pergunta mais fácil!".

Considerações finais

    A análise dos dados possibilita considerações finais envolvendo alusão ao papel da universidade e do professor na formação profissional.

    Mais que aprender, é preciso aprender a construir seus próprios conhecimentos; aprender a aprender que os fatos envolvem relações complexas, em que múltiplas causas e efeitos estão implicados e cujos efeitos podem voltar-se sobre as próprias causas em relações circulares em que tudo é causa e efeito ao mesmo tempo. Isso possibilitará ao profissional melhores condições de diagnóstico diante de novas realidades em contextos dinâmicos.

    Rever o processo de formação profissional parece ser um dos caminhos para a humanização das ciências médicas, o que implica desenvolver a capacidade de utilizar os avanços das ciências, mas, também, ser capaz de superar o cientificismo, que é a crença de que a ciência e a tecnologia, por ela criada, são instrumentos para a solução de todos os problemas que envolvem o ser humano. Além disso, parece importante pensar o processo de formação profissional da saúde com características que tornem os acadêmicos capazes de construírem conhecimentos que superem as dicotomizações, tendo presente que as pessoas são corporeidades complexas e vivem em contextos complexos.

Notas

1. Competência profissional entendidas como a capacidade de mobilizar, articular e colocar em ação valores, conhecimentos e habilidades necessárias para um desempenho eficaz e eficiente nas atividades requeridas pela natureza do trabalho (Cordão, 2000, p. 12)

2. Parte dos dados obtidos com a pesquisa ainda estão sendo analisados.

3. Segundo Kuhn (1987), o conhecimento científico não é pura e simples acumulação de saberes, e o modo de conceber, formular e organizar as teorias científicas é comandado e controlado por um conjunto de postulados ou pressupostos ocultos. O autor detectou sobre eles um fundo coletivo de evidências escondidas e imperativos que denominou paradigma. Para MORIN, "o paradigma determina, via teorias e ideologias, uma mentalidade, uma visão de mundo" (1991, p.192).

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