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Introdução

    O Diabetes Mellitus (DM) é um distúrbio metabólico crônico degenerativo de múltiplas etiologias associadas à falta ou deficiente ação do hormônio insulina produzido pelo pâncreas, esta realiza o transporte de glicose até as células, onde é usada como fonte de energia. Quando a insulina se torna insuficiente para a realização desse processo, há uma elevação dos níveis de glicose no sangue. Além disso, a insulina age no metabolismo das proteínas e lipídeos, participando da lipogênese e proteogênese¹.

    Os sintomas mais comuns da DM são: cansaço, perda de peso, sede excessiva, cicatrização difícil, visão turva, poliúria, mialgia, fadiga, emagrecimento acelerado e prurido corporal. Quando não controlado, o diabetes pode causar cegueira, infarto agudo do miocárdio, problemas renais, impotência sexual e gangrena de membros inferiores (MMII)².

    Segundo o Ministério da Saúde, cerca de 5% da população total é diabética, crescendo assustadoramente este número com o decorrer do tempo, estimando-se alcançar cerca de 200 milhões de portadores no mundo em 2025. A diabetes ainda não tem cura mas seguindo um tratamento adequado e cuidados apropriados, o diabético pode viver muito e com qualidade. O objetivo é manter os valores glicêmicos em níveis próximos ao normal evitando o surgimento de complicações em decorrência do mal funcionamento orgânico¹.

    Segundo Milman et al.³, é estimado que, em algum momento de suas vidas, 10% a 25% dos pacientes diabéticos apresentarão lesões nos MMII, tornando-os susceptíveis à amputações, do chamado "pé diabético". O pé diabético é resultado da complicação crônica do Diabetes Mellitus e acarreta em altos índices de morbidade e mortalidade.

    Alguns sinais podem ajudar qualquer profissional da saúde a diagnosticar um pé diabético. De acordo com Fidelis⁴, o pé diabético possui alteração de sensibilidade, presença de hiperemia, edema, deformidades, feridas com ou sem secreção e/ou gangrena.

    A etiologia do pé diabético é composto pela tríade: neuropatia, doença vascular periférica e a infecção que está relacionado com gangrena e amputações. Inicialmente, as lesões são pequenas, simples ferimentos que evoluem para ulcerações e conseqüentemente infecção provocando destruição de tecidos, alterações vasculares periféricas em MMII e modificações neurológicas, acarretando em amputações³.

    As afecções cutâneas são constituídas por calosidades, escaras de decúbito, necriobioses lipoídicas, infecções cutâneas, interdigitais e ungueais porém, estas, quando não tratadas precocemente, podem ser o ponto de partida para gangrenas de tipo úmido. As calosidades surgem nos maiores pontos de apoio do corpo, nas regiões calcâneas e na parte anterior do pé e agravam-se pela utilização de sapatos inadequados, isto ocorre devido à alteração de sensibilidade no pé diabético que não percebe as irregularidades nas palmilhas dos sapatos. Também podem ser provocadas pelo mal posicionamento dos ossos metatarsianos a escara pode surgir de forma invertida, ou seja, a pressão sobre a pele ser feita de dentro para fora, sendo mais grave em área patelar e no halux valgo⁵.

    As infecções cutâneas são provocadas geralmente pelas condições de higiene nos pés e falta de atenção dos pacientes diabéticos aos cuidados com os mesmos. Como habitualmente apresentam alterações visuais, ao cortarem sozinhos os calos e as unhas dos artelhos acabam ferindo a pele, permitindo assim, a entrada de um agente infeccioso de evolução imprevisível, sendo causa mais freqüente de gangrenas úmidas de forma grave, com extensão ao pé e a perna⁵.

    As afecções osteoarticulares são complicações freqüentes na evolução dos pacientes diabéticos, geralmente são bilaterais e acometem indivíduos com mais de 50 anos. Os principais fatores desencadeantes são as lesões neurológicas e os traumatismos que ficam submetidos às áreas hiposensíveis. Dentre as lesões, destaca-se o pé de Charcot, com suas inúmeras deformidades e estágios como: osteítes, osteomielites, osteoartroses, osteoartrites e reabsorções extensas dos ossos do pé causando fístulas e ulcerações⁵.

    As afecções neurológicas promovem um nítido comprometimento inflamatório da microvasculatura não só dos nervos periféricos, mas também das fibras musculares e até dos tendões. A insulinoterapia agrava a vitalidade da fibra nervosa devido ao arterioespasmo que a insulina provoca ao iniciar sua ação hipoglicêmica e pela liberação simultânea das catecolaminas, pelo estímulo supra renal, para compensar a rápida redução do açúcar sanguíneo⁵.

    As afecções isquêmicas são as arteriopatias oclusivas degenerativas ou inflamatórias, as mais graves complicações, devido à sua alta morbidade e mortalidade, incluindo as escaras de decúbito, pela maior influência do peso sobre as saliências ósseas e dores da isquemia distal. São produzidas pelas macroangiopatias ou microangiopatias, atuando isoladas ou associadas, os fatores de risco de aterosclerose estão quase sempre presentes no diabético como: hiperlipidemia, hipertensão arterial sistêmica, alterações hematológicas e hiperglicemia. A hiperglicemia é causada pelo aumento dos triglicerídeos, provoca lesões endoteliais, promove hipertensão pela expansão do volume e alterações do fluxo renal e estimula a secreção do hormônio do crescimento. Além disso, os diabéticos estão propensos à obesidade, enquanto o fumo e o stress emocional promovem efeitos vasculares indiscutíveis⁵.

    A DM é uma patologia comum, e apesar de ser controlável, o acompanhamento do controle glicêmico não é realizado como deveria, algumas medidas e precauções não são tomadas, o que leva ao desenvolvimento de complicações crônicas, como o pé diabético. Existe ainda os casos em que o diagnóstico é feito quando já são evidentes a presença de complicações³.

    O pé diabético é uma complicação comum em nosso meio, culminando em uma alta taxa de amputações, internações prolongadas e altos custos hospitalares. O grupo mais comum a desenvolver lesões são os indivíduos com DM tipo II, idosos e com mais de dez anos de diagnóstico da doença³.

    A amputação de MMII na população diabética é um grande problema de saúde, porque está associada a altos índices de incapacidade funcional, perda da qualidade de vida, morbidade e mortalidade. Porém tal realidade pode ser evitada. Estima-se que 50% das amputações podem ser prevenidas através do trabalho de uma equipe multidisciplinar como: médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogos, assistentes sociais e outros profissionais conforme a necessidade do paciente e implantação de ações educativas, no processo de informações à familiares e pacientes. Além disso, a abordagem multidisciplinar é de grande importância pelas necessidades físicas, emocionais e socioeconômicas que a pessoa diabética apresenta e que interferem no tratamento^1,3.

    Educação e informação são essenciais para auxiliar o paciente diabético a superar as difundidas concepções errôneas, promovendo melhora na qualidade de vida. É preciso oferecer ao diabético um adequado programa que o informe e o motive a ser protagonista de seu tratamento proporcionando-lhe os meios para superar as limitações que se derivam da diabetes e implicam sacrifícios emocionais, sociais e econômicos. Tão importante quanto a conscientização do próprio diabético é a conscientização dos profissionais da área de saúde acerca da realidade do DM como um problema de saúde individual e coletivo. Dessa forma, surge a necessidade da educação para o auto-cuidado¹.

    O conhecimento dos familiares acerca da problemática do portador de DM, é um outro fator importante a ser considerado. Dados apontam que apesar dos familiares possuírem conhecimento parcial sobre DM e seus cuidados, existe a necessidade de reforço na educação dos mesmos, uma vez que são considerados fator de apoio fundamental na adesão do paciente ao tratamento, proporcionando suporte no controle da doença e na prevenção de complicações, no próprio ambiente familiar⁶.

    É direito de todo cidadão viver mais e melhor, ter acesso à informação, a campanhas de imunização e detecção de doenças. Este é porém, apenas o primeiro passo a ser dado, sendo importante sobretudo, a mobilização dos portadores às unidades básicas de saúde, consolidando a atenção ao diabético e avançando, cada vez mais, no trabalho de prevenção e tratamento dos agravos, responsáveis por um grande índice de internações e óbitos⁷.

    Em 2000, foram internados no SUS, por DM, mais de 122 mil pessoas, o que gerou custos superiores a R$ 35 milhões. Do total de pacientes internados, 6,4 mil morreram. De janeiro a abril de 2001, o número de internações chegou a 44,4 mil e os custos, para o SUS, a R$ 12,7 milhões⁸.

    Na população de 30 a 69 anos, segundo estudo multicêntrico no Brasil realizado pelo Ministério da Saúde, Sociedade Brasileira de Diabetes e CNPq, em 1987, a prevalência de diabetes era de 7,6%. O mais grave é que mais de 50% das pessoas diagnosticadas não sabiam ser portadoras de diabetes e do grupo que sabia, 23% não faziam nenhum tratamento, o que revela a inadequação do acompanhamento da doença⁸.

    Os cuidados que os diabéticos devem ter com os MMII são: inspecionar os pés todos os dias com o auxílio de um espelho para melhor visualização, observar qualquer sinal de pressão, cortes ou fendas entre os dedos, feridas ou qualquer mudança na cor habitual e na temperatura da pele dos seus pés; lavar os pés todos os dias com sabão suave e água morna; manter a pele de seus pés macia e flexível aplicando uma loção hidratante, exceto entre os dedos ou sobre feridas abertas ou rachaduras, não aplicar talco; usar todos os dias meias limpas e sapatos resistentes e bem adaptados; prestar atenção especial aos cuidados das unhas, cortá-las rentes aos dedos, usar tesouras com pontas arredondadas e respeitar o formato das unhas, não cortar calosidades nem unhas encravadas⁹.

    O paciente deve procurar um médico imediatamente quando apresentar os seguintes sintomas: ferida aberta ou bolha em seu pé, pernas frias e dormentes com uma coloração pálida ou azulada, dores tipo câimbras em suas pernas ao caminhar, pé de atleta e feridas entre seus dedos ou na sola dos pés. A comunicação imediata das alterações dos pés permite um tratamento eficaz; por isso, não deve demorar a procurar um médico e não deve tratar-se sozinho até mesmo o que parece ser um pequeno problema⁹.

    Resultados de diversos inquéritos populacionais mostraram que a incidência de diabetes aumenta com o aumento de peso da população. Além do que a prevalência do DM e a tolerância a glicose diminuída na população urbana tem aumentado no Brasil. Os principais fatores associados a maior prevalência do DM foram a obesidade, o envelhecimento populacional e história familiar de diabetes¹⁰.

    A obesidade tem sido apontada como um dos principais fatores de risco para o DM tipo II, estando diretamente relacionada com sedentarismo, avanços tecnológicos e maus hábitos alimentares. Porém estudos demonstram que o controle de peso e realização de atividade física diminuem resistência à insulina, diminuindo as chances de se desenvolver o DM¹⁰.

    Os alvos do tratamento da DM estão relacionados as mudanças no estilo de vida, dieta e exercício, sendo o mais eficaz "medicamento" no tratamento desta patologia. Além disso, a prática de atividade física associada à dieta, melhora o perfil lipídico e os riscos de desenvolvimento de doenças cardiovasculares^1,10.

    A atividade física, incluindo apropriado treinamento de resistência, é a principal modalidade terapêutica para DM tipo II¹.

    O exercício físico melhora a captação da glicose pelos tecidos porque aumenta a permeabilidade da membrana citoplasmática, potencializando a ação da insulina, podendo ser possibilitada, inclusive, uma redução na quantidade de medicação necessária para manutenção dos níveis glicêmicos. Também o exercício físico fortalece todo o sistema cardiovascular e aumenta a circulação sanguínea periférica, o que favorece o controle glicêmico, pressão arterial, aumentando o fluxo sanguíneo nos tecidos, algo que para o diabético é fundamental, pois devido a hiperglicemia freqüente, há uma tendência à microvasculopatias que podem levar a complicações¹.

    A redução ponderal é favorecida pelo exercício físico, e quando adequada e modificada pode auxiliar no equilíbrio lipídico, resistência imunológica, regulação do sono e da digestão, socialização e melhor percepção e conhecimento corporal e auto estima. Além disso, a manutenção e fortalecimento do sistema musculoesquelético, estimulando a melhoria da destreza física como força, coordenação, flexibilidade, velocidade, resistência muscular, equilíbrio e outras. Deve-se atentar para exercícios de alongamento e flexibilidade, pois há uma tendência ao enrijecimento articular acentuado e mais acelerado devido a aumentada glicosilação das pontes cruzadas de colágeno nos tecidos conjuntivos. E com relação aos quadros de ansiedade e de origem afetiva muito comuns em diabéticos, por fatores como riscos, tensão constante, custos a prática de exercício físico adequado levam à maior liberação de hormônio como catecolaminas, endorfinas e serotonina que auxiliam na redução dos níveis de ansiedade, maior sensação de bem estar e de controle das emoções¹.

    Entre diabéticos, a incidência de problemas cardiovasculares é de duas a quatro vezes maior que na população em geral, colaborando também, o exercício físico em sua prevenção¹. Doença nem sempre detectadas pelos portadores, a hipertensão arterial sistêmica (HAS) e o DM, podem comprometer seriamente a qualidade de vida das pessoas. Entre as mais graves conseqüências desses agravos estão as doenças cardiovasculares, segunda maior causa de morte no Brasil. Em 1998, de acordo com os registros oficiais do Sistema de Informática sobre Mortalidade (SIM), essas doenças foram responsáveis por 25% do total de óbitos, hoje correspondem a 28%, o que equivale a 245 mil óbitos/ ano⁸.

    Existem orientações e cuidados gerais que devem ser cuidadosamente observados quando se prescreve e acompanha diabético praticante de atividade física, para que se evitem riscos e se alcancem benefícios. Fazer exercício é bom para a saúde, mas a forma mais correta de praticá-los é visando alcançar ou manter a saúde, pois tanto a falta quanto o excesso de exercícios podem ser danosos ao organismo, especialmente tratando-se de pessoas com problemas metabólicos, como diabetes. Quando bem orientado e ajustado, o exercício físico, pode ser um medicamento econômico e muito saudável, sem efeitos colaterais negativos e em alguns casos, possue a capacidade de reduzir ou eliminar o consumo de medicamentos, reduzindo prejuízos para a saúde e custos econômicos¹.

    A prevenção, portanto, é fundamental e a responsabilidade dos países em desenvolvimento torna-se ainda maior. A implementação de políticas públicas capazes de promover uma nutrição saudável, atividade física e o combate ao tabagismo e outras drogas tem-se revelado eficaz nas nações desenvolvidas, que de uns anos para cá passaram a sentir gravemente os efeitos de uma alimentação muito calórica, com presença excessiva de conservantes químicos e hortifrutigranjeiros cultivados com agrotóxicos⁸.

    É importante que os países em desenvolvimento comecem a valorizar a qualidade de vida que, necessariamente, melhora a situação das pessoas e reduz os custos tanto para elas quanto para a sociedade. Para isso, é necessário preocupar-se com a regulamentação do mercado de produtos alimentícios industrializados, incentivar à produção e comercialização de produtos naturais, a legislação anti-tabagista, a prática de ginástica em empresas e fábricas. Pesquisas demostraram que nunca é tarde para começar uma atividade física e os efeitos na saúde acontecem em qualquer idade e, portanto mudar os hábitos a qualquer tempo melhora a qualidade de vida, gera benefícios físicos e psicossociais e reduz o risco de morte⁸.

    Portanto, este trabalho justifica-se por apresentar a importância dos cuidados com o pé diabético na prevenção das complicações dele decorrente, através de um relato de caso, que mostra a avaliação, tratamento e aspectos preventivos de um paciente diabético.

    O objetivo do trabalho são: demonstrar as formas de tratamento preventivo do pé diabético e a importância dos cuidados com os pés, através de um relato de caso de um paciente com diagnóstico de pé diabético.

Métodos

    Para este estudo foi realizado um relato de caso de um paciente portador de diabetes mellitus tipo II, apresentando seqüela neurológica e vascular, atendido pelo estágio de fisioterapia na Clínica Escola Vida da Universidade Católica de Goiás, durante um período de dois meses.

Relato de Caso

    A avaliação inicial do paciente foi realizada no dia 17/08/2004 e foi baseada em uma ficha de avaliação fisioterapêutica em Traumato Ortopedia da Clínica Escola Vida. Para realização da mesma foram utilizados os seguintes materiais:esfigmomanômetro, martelo neurológico, bolsa térmica com gelo, goniômetro, fita métrica e lápis dermatográfico.

    O paciente A.W de 59 anos, sexo masculino, casado, motorista aposentado, natural de Iraí - RS, com diagnóstico clínico de Diabetes Mellitus e tendo como patologias associadas: HAS e AVE (hemiparesia e hemiparestesia direita). Apresentou PA de 150 x 90 mmHg, FC=52 bpm e FR=20 ipm, faz uso dos seguintes medicamentos: insulina (2 vezes ao dia), hidroclorodiazida (HCTZ), AAS 100mg, inalapril e dipirona, não apresenta antecedente cirúrgico, possui como queixa principal: "O que mais me prejudica é a vista embaçada".

    O paciente relata que há 10 anos foi internado por 03 dias com fraqueza e dor de cabeça, sendo diagnosticado, hiperglicemia. Desde então, passou a utilizar insulina e seguir dieta alimentar hipoglicêmica, mas com controle glicêmico deficiente. Também possui alteração visual, fraqueza muscular geral e impotência sexual. Durante este período, o senhor A.W., adquiriu inflamação nos artelhos resultando em alterações cutâneas, distúrbios circulatórios e principalmente de sensibilidade que o impossibilitou de sentir a redução de temperatura característica da região em que morava, necessitando que seus pés fossem enfaixados com algodão para manter a temperatura apropriada. Devido a este fato, o paciente foi orientado a mudar para outra região em busca de melhores condições climáticas, caso contrário, com o agravamento da situação, poderia ser necessário a amputação dos MMII.

    Ao exame físico, na fase de inspeção, foram observadas alterações na pele como: pele ressecada, unhas grossas com rachaduras e descamações; segundo, terceiro e quarto artelho do pé esquerdo em garra; segundo artelho do pé direito em garra; hipotrofia muscular. Na palpação, observou-se diminuição da sensibilidade tátil com maior ênfase em pé esquerdo, diminuição da sensibilidade dolorosa em ambos pés, diminuição da sensação térmica nos pés, principalmente em região do antepé, hiporreflexia patelar e calcaneana de MMII, não apresenta pontos dolorosos e na palpação articular constatou-se proeminência óssea da região proximal e lateral do quinto metatarso¹¹.

    Ao exame funcional realizou-se movimentação passiva para verificação de amplitude de movimento (ADM) em tornozelos e articulações metatarsofalangianas resultando em redução do movimento de flexão, extensão, inversão e eversão dos tornozelos, redução do movimento de extensão do segundo, terceiro e quarto artelho do pé esquerdo¹².

    Na goniometria do pé direito: flexão plantar 30º, dorsiflexão 20º, inversão 35º, eversão 15º; pé esquerdo: flexão plantar 25º, dorsiflexão 15º, inversão 30º, eversão 15º. Não foi realizada goniometria dos artelhos¹⁴.

    Perimetria na articulação talocrural igual nos dois pés (20 cm)¹¹.

    Força muscular pelo teste muscular manual, grau 4 nos flexores, extensores, inversores e eversores do tornozelo^11,12,15.

    O exame postural foi realizado na vista anterior, posterior, lateral direita e esquerda.

    Na vista anterior, foi encontrado: cabeça rodada para esquerda e inclinada para direita, ombro direito mais elevado, tronco inclinado para esquerda, ângulo de Talles direito maior, patela estrábica convergente, maléolos leve assimetria e pés supinados.

    Na vista posterior foi encontrado: as mesmas alterações da visão anterior e mais, pé direito mais pronado que o esquerdo com valgismo do calcâneo.

    Na vista lateral direita foi encontrado: cabeça protusa, ombros estendidos protusos e em rotação medial, cotovelo semifletido.

    A vista lateral esquerda foi idem a direita.

    Ao exame do podoscópio observou-se que o paciente não realiza apoio em dedos mínimos esquerdos, apoio diminuído em lateral de pé esquerdo, arco plantar diminuído em pé esquerdo, maior apoio em antepé e retropé esquerdo, não realiza apoio em hálux direito e utiliza mais o médio apoio.

    Após a avaliação, foram executadas 20 sessões de tratamento durante 2 meses, onde realizaram-se atividades terapêuticas, com o objetivo de melhora da motricidade e sensibilidade.

    Para a melhora da motricidade trabalhou-se exercícios de coordenação e equilíbrio, aumento e manutenção de ADM, melhora da função muscular, propriocepção e marcha. Para isso, foram realizados treino de marcha, trabalho em escadas e rampas, treino de equilíbrio e propriocepção em tábuas de Freeman e bolas de diferentes tamanhos, alongamentos e fortalecimentos globais e específicos com alteres, caneleira e thera-band e realização de circuito associando todos os exercícios^13,15.

    No trabalho de sensibilidade realizou-se exercícios protopáticos e epicríticos, utilizando-se objetos de diferentes texturas, tamanhos e formatos, vibrador terapêutico e reconhecimento de objetos¹³.

    No final de todas as sessões de tratamento, o paciente recebeu orientações quanto aos cuidados com os pés, controle glicêmico rigoroso e prática regular de atividade física. É importante ressaltar que foram realizados exercícios gerais para recuperação de todas limitações e alterações apresentadas pelo indivíduo, e tratamento específico para prevenção e controle do pé diabético^16,17.

    Em todas as sessões de tratamento fisioterapêutico, o paciente foi inspecionado quanto: a sensibilidade, ADM, função muscular, calosidades, úlceras e deformidades. No dia 19 de outubro de 2004, o paciente foi submetido a uma reavaliação onde constatou-se aumento da força muscular de grau 4 para grau 5 no teste muscular manual; aumento de ADM, pé direito: flexão plantar de 30º para 35º, dorsiflexão manteve 20º, inversão de 35º para 40º, eversão de 15º para 20º; pé esquerdo: flexão plantar de 25º para 30º, dorsiflexão de 15º para 20º, inversão de 30 para 35º, eversão manteve 15º. Paciente relatou melhora de sensibilidade apresentando maior facilidade para reconhecimento de objetos e texturas com os pés e identificação de frio e calor. E até a última sessão, o paciente não havia apresentado nenhuma escara ou deformidade.

Comentários e conclusão

    O paciente em questão, foi bastante participativo durante o estudo, comparecendo assiduamente em todas as sessões de tratamento, colaborando quanto a continuidade do mesmo fora da clinica e seguindo as orientações adequadamente. Este demonstrou entusiasmo com os resultados obtidos, principalmente por se tratar de um paciente que já havia apresentado ulcerações e uma significativa alteração da sensibilidade. O ganho de força muscular, ADM e equilíbrio permitiram maior funcionalidade em relação as AVD's e ao convívio social.

    Concluímos que o tratamento preventivo do pé diabético não se restringe a resultados específicos, mas a efeitos benéficos que englobam o paciente como um todo.

Referências

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17. ABC da Saúde: O Pé Diabético. Disponível em www.abcdasaude.com.br.

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