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Introducción

"La columna vertebral, como un látigo con sus vértebras lumbares, dorsales y cervicales, se adelgaza y ablanda progresivamente de abajo a arriba, soportando en su extremo el peso de la cabeza" (Tissie).

    El término de esguince cervical, que en los últimos tiempos se ha dado en llamar latigazo cervical o whiplash, fue introducido en la literatura por Crowe, en 1928, en EE.UU. Esta lesión fue descubierta inicialmente como una patología propia de los pilotos de aviación sometidos a los asientos tipo "catapulta". También en sus orígenes, el trastorno era conocido como columna de los viajeros de tren, pues también ocurría con frecuencia a personas implicadas en accidentes ferroviarios en los inicios del siglo XX.

    Permaneció olvidado hasta 1945, fecha en la que el norteamericano Davis resucitó nuevamente el término para designar las lesiones producidas en el raquis cervical en los automovilistas que sufrían una colisión trasera. Obviamente, desde esta fecha y hasta nuestros días este tipo de lesión forma parte del quehacer diario de los médicos y de especial manera de los especialistas en traumatología y neurocirugía; todo ello merced al incremento del parque automovilístico, lo que hace que el esguince cervical sea una lesión típica del siglo XXI (Galasko , et al. 1993).

    Sin embargo, no sólo nos circunscribiremos al ámbito de los accidentes de tráfico para elaborar nuestros protocolos físicos, sino que nunca perderemos de vista la innegable asociación entre esta lesión que es el esguince cervical, y deportes variados donde esta lesión tiene cierta incidencia, como la gimnasia (artística y rítmica), el judo (y otros deportes de lucha), el esquí, o los deportes de motor, tal y como reflejamos en la siguiente tabla:

Parámetros y reseñas anatómicas del esguince cervical

    El esguince cervical, como su propia denominación indica, se localiza en la zona cervical de la columna vertebral. Ésta es una zona anatómica del aparato locomotor que, al igual que el resto de la columna en general, ha de cumplir los parámetros básicos de flexibilidad al mismo tiempo que rigidez (óptima en la transmisión de fuerzas, aceleraciones y deceleraciones del centro de gravedad, etc.). A este nivel cervical, compuesto por siete vértebras (C1-C7), la columna describe una primera curvatura denominada LORDOSIS CERVICAL, filogenéticamente derivada de la mejor forma posible de transmitir las cargas y demás estímulos de estrés

    Con el objetivo de transmitir firmeza y estabilidad en los movimientos de flexo-extensión, rotación e inclinación lateral de la columna vertebral, destacamos los ligamentos vertebrales (el ligamento vertebral común anterior y el ligamento vertebral común posterior), sobresaliendo, además, otros elementos articulares como el cartílago, la cápsula o el menisco articular, amén de los ligamentos amarillo, intertransverso, interespinoso e interapofisiario.

    En cuanto a los músculos más relevantes en la anatomía y la funcionalidad de la columna a nivel cervical, destacamos, entre otros, y por su especial implicación en los fenómenos médicos derivados de un esguince cervical, los siguientes:

1. Músculos anteriores (flexores):

   • Escalenos

   • Esternocleidomastoideos

   • Músculos prevertebrales (largo del cuello, recto anterior mayor, recto anterior menor y recto lateral)

   
   

2. Músculos posteriores (extensores):

   • Grupo vertebral posterior profundo (intertransversos, interespinosos, rotadores, multífidos, etc.)

   • Grupo semiespinoso (complexo mayor)

   • Grupo de erectores vertebrales (transverso del cuello, iliocostal cervical, espinoso cervical, etc).

   • Grupo suboccipital (recto dorsal menor de la cabeza y recto dorsal mayor de la cabeza, etc)

Patología del esguince cervical

    Son muchos los factores y las causas que pueden dar origen a un traumatismo cervical, pero nosotros nos vamos a centrar especialmente, como ya hemos comentado en la introducción, en las lesiones denominadas "latigazo cervical" o "whiplash" , lesiones que aparecen en un 20% de todos los accidentes de automóvil.

    La explicación clásica del whiplash explicaba que cuando un coche es golpeado por su parte posterior, sufre una aceleración hacia delante arrastrando con esta fuerza el cuerpo del conductor, mientras que la cabeza y el cuello se extienden hacia atrás como consecuencia de la inercia. Si tenemos en cuenta que la cabeza no encuentra tope alguno en la parte posterior, todas las estructuras anteriores del cuello pueden ser lesionadas. Una vez que la cabeza ha alcanzado su máxima extensión retrocede a la posición neutra, e incluso pasa a la situación de máxima flexión, encontrando en este recorrido el tope torácico, generalmente no da lugar a lesiones y cuando éstas ocurren es a expensas de las estructuras posteriores del cuello. Los ocupantes del vehículo que golpea están sujetos a una flexión-desaceleración de la cabeza y del cuello, pero como va a verse frenado en su tope torácico generalmente las lesiones no se producen.

    Hemos descrito las lesiones producidas con la cabeza en posición neutra, pero es frecuente que el conductor tenga girada su cabeza o también lateralizada; en estas circunstancias las lesiones por extensión son más intensas y frecuentes, apareciendo un dolor de tipo radicular en el lado hacia el cual estaba rotada o lateralizada la cabeza.

    No obstante, y sin prejuicio de lo comentado anteriormente, los estudios biomecánicos nos han obligado a desechar la explicación clásica de 'latigazo', en favor de una nueva hipótesis, más compleja. Dichos estudios biomecánicos, con videocámaras de alta velocidad, acelerómetros, cinerradiografía y electromiografía, han permitido obtener más detalles sobre los movimientos de la cabeza y del cuello después de una colisión, desembocando en una nueva hipótesis sobre los movimientos vertebrales en las primeras centésimas de segundo después del impacto: la primera respuesta del cuello, antes de que se desplacen las vértebras cervicales superiores y la cabeza, es el movimiento hacia atrás de la vértebra C6, hasta alcanzar su extensión máxima. Cuando la alcanza, fuerza a la vértebra C5 a extenderse. Es decir, que en esos primeros momentos las vértebras cervicales inferiores estarían extendidas mientras que las superiores estarían en una flexión relativa, dando a la columna cervical en conjunto una forma de S, como vemos en la figura adjunta. Después, el movimiento del tronco hacia delante continúa y la cabeza "se queda atrás", con lo que se extiende toda la columna cervical. A partir de aquí sigue el movimiento clásico de latigazo. Esa secuencia de movimientos anómala sería la causante de estas lesiones cervicales (Ortega A. 2003).

    Estas lesiones cursan dentro de los cuadros conocidos como cervicalgias, definidas como la aparición de fenómenos dolorosos en la zona del cuello. Como ya sabemos, son frecuentes en deportes de contacto, en jugadores de rugby y fútbol americano, en saltadores de natación, jugadores de hockey sobre hielo, equitación, automovilismo, ciclismo y motociclismo. Los mecanismos de producción de este tipo de lesiones cervicales provocan: Flexión forzada simple, Compresión cervical, Rotación y Flexión de la cabeza, Rotación e hiperextensión y Flexión lateral.

    Como consecuencia de los mecanismos de aceleración-desaceleración se producen lesiones en diversas estructuras (Kumar 2005): Músculos, vísceras (esófago, traquea), cadena simpática (alteraciones en la visión), ligamentos, discos intervertebrales, lesiones óseas, lesiones vasculares y lesiones nerviosas (radiculares, medulares y cerebrales).

Grados de esguince cervical

    Con carácter general, se pueden clasificar los esquinces de la columna cervical en benignos (grado I), medianos (grado II) y graves (grado III):

• Los esguinces cervicales benignos, se observan en todos los deportes donde se produce contacto. El traumatismo es en general poco importante; la movilidad del raquis cervical está limitada en ciertas direcciones; existe un síndrome raquídeo segmentario con una zona selectivamente dolorosa a la palpación del ligamento interespinoso, de los músculos laterocervicales y de las articulaciones AP sobre una o dos capas.
  
  

• Los esguinces cervicales de mediana gravedad sobrevienen en el curso de un traumatismo deportivo importante, con frecuencia en desequilibrio (rugby, judo, inmersión). El síndrome raquídeo es claro, con rigidez cervical global y actitud antiálgica (resistencia a la palpación, etc.) marcada. El cuadro es el de un tortícolis agudo con contracturas musculares laterocervicales invencibles. El examen neurológico sistemático es normal, aparte de algunos signos de irritación radicular o de los dolores referidos.
  
  

• Los esguinces cervicales graves suponen una verdadera luxación con dislocación y colisión de las articulaciones posteriores. Se trata de lesiones estables, pero desgraciadamente irreductibles, que necesitan el traslado urgente a un médico neuroquirúrgico para su reducción. El riesgo de isquemia de la médula (con posibilidad de tetraplegia) es real. A la luxación pura se asocia, a menudo, una fractura, quedando inestable la luxación y aumentando los riesgos neurológicos. La fractura puede localizarse a nivel de la articulación superior o inferior, o realizar una fractura-separación del macizo articular. Si la lesión es unilateral, se observa rotación vertebral en las placas de frente, con descentrado de las espinosas; en caso de lesión bilateral, se produce un desplazamiento hacia abajo y hacia delante de la vértebra superior en relación a la vértebra subyacente

Protocolo fisioterapéutico para el tratamiento del esguince cervical

    Se conoce que la recuperación funcional y anatómica tras una lesión, tiene un gran componente subjetivo, habiendo un gran porcentaje del éxito en la recuperación que puede deberse a la buena predisposición del paciente ante su situación (estado psico-afectivo, predisposición ante el masaje y la aplicación de técnicas, actitud psicológica positiva, etc). Asimismo, en toda recuperación cabe organizar el tiempo de convalecimiento en diferentes fases, a fin de optimizar y hacer el proceso de regeneración más operativo y funcional. Así las cosas, las fases en las que podemos dividir el tiempo de recuperación post-lesión son:

    1. Fase de estabilidad al ejercicio

    El paciente se encuentra en esta fase cuando le es posible la estabilidad de la zona lesionada sin sobrecarga (con descarga de la región cervical). En esta fase, dado lo aún reciente del episodio lesional, se trabajará con medidas conservadoras (masoterapia, termoterapia, reeducación propioceptiva, etc.). Asimismo, con respecto al entrenamiento complementario, en esta fase aguda está contraindicada toda actividad física que no sea el trabajo isométrico muscular del cuello.

    2. Fase de posibilidad de carga

    Esta fase, por estar circunscritos en nuestro trabajo a la lesión de la región del caquis cervical, no la vamos a elaborar, ya que se aplica sobre todo a las regiones de miembro inferior, que son las que realmente soportan la carga corporal, que es a la que se refiere esta fase.

    3. Fase de posibilidad de esfuerzo

    Esta última fase, temporalmente, es aquella tras la que el grado de recuperación es tal que el sujeto ya puede realizar la actividad física o laboral que venía haciendo antes de lesionarse; es decir, que no hay limitaciones al deporte o actividad cotidiana del paciente.

Medidas higiénicas y protocolo preventivo del esguince cervical

    Uno de los problemas más usuales a los que tiene que hacer frente un paciente en el caso de la lesión que estamos revisando, es al propio dolor, y la impotencia funcional y los desórdenes que ésta conlleva asociados. Las lesiones del aparato músculo-esquelético en general, y las de la columna vertebral en particular, llevan colgado el desafortunado sambenito de las recidivas, que no es otra cosa que el riesgo de volver a lesionarse en la misma zona anatómica. Y el esguince cervical no es una excepción. Si el tratamiento fisioterápico no es conducido por un especialista, o respetado por el paciente, de forma correcta, las posibilidades de que la lesión vaya cronificándose, y pueda acarrear en el futuro episodios de reagudización, irán en aumento, siendo, por tanto, el hecho de haber sufrido ya al menos un esguince de este tipo el mayor determinante del aumento de las posibilidades de recidiva; quedando como factores determinantes, en menor medida, la edad o el sexo del paciente (Berglund y otros 2003). En la tabla superior (fuente: González et al., 2005) vemos los tiempos (en días) de recuperación ideales tras sufrir un esguince cervical (leve o moderado):

    Por otra parte, y desde el punto de vista de la fisiopatología de la lesión aguda, con carácter general se distinguen 4 fases, temporalmente consecutivas, en la recuperación de las estructuras dañadas, de entre las cuales la fase de maduración de tejidos es primordial en la recuperación de la funcionalidad:

    Precisamente, como veníamos diciendo, es en la última fase (de maduración de los tejidos) donde puede estar la diferencia entre una lesión bien recuperada, o una lesión que puede acabar volviéndose crónica, ya que es un período que en muchas ocasiones se pasa por alto para que el paciente se reincorpore a la actividad lo antes posible.

    Por otro lado, las novedosas tecnologías automovilísticas, están poniendo al servicio de los conductores nuevos dispositivos de seguridad activa y pasiva, que nos sorprenden en los nuevos modelos, que van enfocados a la preservación de la columna vertebral, y muy especialmente de la zona cervical.

    Así pues, tenemos sistemas de reposacabezas "inteligentes", que sujetan la cabeza de los ocupantes del vehículo en caso de impacto, airbags laterales y de cortina, para los impactos laterales, cinturones de seguridad con pretensores para sujetar el tronco de conductor y pasajeros en caso de impacto, amén de las sillitas de seguridad para bebés, cada día también más seguras, entre otros dispositivos.

Propuesta de entrenamiento físico paralelo a la rehabilitación fisioterápica

    Inicialmente, en la antigua Grecia, y posteriormente en Roma, el deporte tuvo un lugar muy importante en la sociedad, y actualmente, es en los últimos años donde se oye hablar del deporte en su función kinesiterápica. Si entendemos deporte, no sólo como la actividad lúdico-motora institucionalizada y con unas reglas a seguir, sino mas bien, como la realización de actividad física, podemos sintetizarlo como una actividad que persigue unos fines a partir de unos esquemas motores simples que se entrelazan entre sí en esquemas siempre más complejos, en automatismos altamente selectivos y diferenciados, y procura la potenciación máxima, incluso la fisiológica, en los límites de las posibilidades humanas.

    Kinesioterapia es el conjunto de movimientos pensados con fines terapéuticos que tiene como objetivo la búsqueda de un comportamiento postural lo más cerca posible a la normalidad fisiológica. Intentar llegar a esquemas motores simples, pero correctos, a partir de esquemas complejos, pero erróneos.

    El ejercicio ha sido desde siempre una de las piezas clave en el tratamiento del dolor de espalda, pero es preciso dejar claro que no todos los problemas de espalda necesitan de todos los ejercicios posibles, ya que algunos pueden empeorar el problema. No todos los ejercicios son válidos.

    Existen pruebas claras de que aquellas personas que hacen deporte regularmente y están en una buena forma física en general, tienen menos proporción de problemas de espalda y sufren con menos frecuencia lesiones de la columna en la vida diaria. Y además, al tener ciertamente entrenada su propiocepción, recuperan antes en procesos patológicos. Además, el ejercicio físico mejora la postura y la movilidad de la columna con lo que mejora también la función y la eficiencia de la misma. El ejercicio ha demostrado ser más efectivo que los fármacos relajantes musculares en aliviar la tensión muscular, con otro beneficio añadido y es el de ayudar a conciliar el sueño con más facilidad. Sin embargo, y como es lógico pensar, no cualquier tipo de ejercicio, y/o aplicado de cualquier forma, va a redundar en un beneficio de cara a la curación de la lesión. Por eso, y siempre en cualquier proceso de recuperación, el fisioterapeuta (en colaboración con el médico especialista y el licenciado en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte) deberá manejar los principios generales del entrenamiento, más importantes que nunca en este tipo de situaciones, y muy especialmente el Principio de Intensidad Óptima del Estímulo, así como el de adecuada Frecuencia del Estímulo ("alcance").

    Algunos de los deportes recomendados para este tipo de dolencias, suelen ser los relacionados con el medio acuático (por sus innumerables ventajas, principalmente la eliminación de la presión ejercida por la gravedad en las articulaciones), la natación terapéutica, el yoga, los ejercicios de musculación controlados siempre por un especialista, etc.

Referencias bibliográficas

• Berglund A, Alfredsson L, Jensen I, Bodin L, Nygren Å. Occupant- and Crash-Related Factors Associated with the Risk of Whiplash Injury. Annals of Epidemiology 2003; 13(1): 66-72

• Galasko CS, Murray PM, Pitcher M, Chambers H, Mansfield S, Madden M, et al. Neck sprains after road traffic accidents: a modern epidemic. Injury 1993; 24(3): 155-157

• González S, Chaparro ES, de la Rosa M, Díaz M, Guzmán JM, Jiménez JA, et al. Guía clínica para la rehabilitación del paciente con esguince cervical, en el primer nivel de atención. [Clinical guideline for rehabilitation of patients with cervical whiplash at the primary care level]. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social 2005; 43(1): 61-68

• Kumar S, Ferrari R, Narayan Y. Cervical Muscle Response to Head Rotation in Whiplash-Type Right Lateral Impacts. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2005; 28(6): 393-401

• Kumar S, Ferrari R, Narayan Y, Vieira E. Effect of trunk flexion on the occupant neck response to anterolateral whiplash impacts. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 2005; 84(5):346-354

• Lawson SW. Head and neck injuries in sport. NSW Government Sporting Injuries Committee, Sydney; 1994

• Ortega A. Revisión crítica sobre el síndrome de latigazo cervical. ¿De veras existe una lesión anatómica? [A critical review of whiplash associated disorders. Is there really an anatomical lesion?]. Cuadernos de Medicina Forense 2003; 34: 5-13

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revista digital · Año 12 · N° 110 | Buenos Aires, Julio 2007   © 1997-2007 Derechos reservados