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Introducción

    A lo largo de las últimas décadas, el desarrollo tecnológico e industrial, la generalización del uso del automóvil, la mecanización progresiva de nuestra sociedad, han reducido extraordinariamente la actividad física global y el gasto energético diario en particular. De hecho, la inactividad física es uno de los tres principales factores determinantes en problemas de salud y patologías altamente prevalentes. Existe cumplida evidencia científica de los efectos negativos del sedentarismo, así como de los beneficios que comporta un estilo de vida físicamente activo.

    Por estos motivos y ante las características que definen a la población en general y la extremeña en particular por presentar hábitos sedentarios en una alta proporción, y por que estamos convencidos de los fracasos del actual modelo de salud implementado por el poder político, consideramos prioritario desarrollar estrategias tendentes a promocionar el ejercicio físico medio y moderado, con regularidad, para el mantenimiento y mejora de la salud incorporando a los equipos de AP profesionales con competencia en este ámbito (Educadores Físicos) capaces de articular y desarrollar objetivos concretos de educación y promoción de la salud pero también de captación, valoración, diagnóstico, prescripción, intervención y evaluación de resultados. En particular, los profesionales deberán informar a la población de los beneficios de la actividad física para la salud y sabrán aconsejar el tipo de ejercicio, la duración y la frecuencia apropiados a cada uno de ellos, así como sobre las características técnicas del material deportivo.

    Finalmente y por otro lado, también cabría preguntarse ¿constituyen los beneficios del ejercicio físico un mito o una realidad? La verdad es que las relaciones entre la salud y el ejercicio físico son complejas y derivan de una perspectiva biopsicosocial. Toda tentativa de crear programas que se basen en la actividad física y deportiva para conseguir una mejoría de la salud debe tener en cuenta esta perspectiva, a fin de no atribuir o hacer desempeñar al ejercicio unas funciones y un papel que no le corresponden. No podemos dejar de señalar que estas dos actividades humanas, es decir, las prácticas de salud y las prácticas físicas y deportivas, movilizan unos volúmenes financieros considerables. Perpetuar representaciones sociales que asocien las actividades físicas y deportivas a la vida y a la salud resulta útil a la vez a los objetivos de los gobiernos, que les asignan sin duda otros fines más sociopolíticos de regulación social, de gestión y de control de las poblaciones, y a todos aquellos que tienen un interés económico relacionado con la actividad deportiva e instrumentalizan la salud. Estas representaciones sociales pueden servir también para enmascarar otros problemas de las sociedades occidentales: alimentación desequilibrada, ritmo de vida estresante y polución en aumento.

I. Consideraciones previas: crisis del modelo médico hegemónico y del modelo de atención primaria

    Abordamos en este apartado la crisis de las políticas actuales basadas en el Modelo Médico Hegemónico y en un Modelo de Atención Primaria que reproduce el Modelo Hospitalario, ambas cuestiones, como consideraciones previas a tener en cuenta en aras de una mejor comprensión y análisis del Modelo de salud seguido en la Comunidad Extremeña y como justificación a la necesidad de dirigir la mirada hacia nuevos planteamientos.

    Autores como Comelles (Comelles, J.M., in Sánchez Moreno, A. y cols., 2000), sostienen que desde los años sesenta la biomedicina se ve enfrentada a una serie de problemas emergentes (Tabla 1) que exigen un replanteamiento de lo que en el Modelo Médico Hegemónico eran hasta entonces los factores predisponentes de naturaleza social o cultural, reducidos a meras variables en protocolos cuantitativos, y subordinados a interpretaciones causales de matriz biológica o genética.

    Al igual que Comelles, Menéndez (Menéndez, E.L., 1990) opina que el M.M.H. comienza a ser cuestionado también en la década de los sesenta y que las críticas al modelo evidenciaron toda una serie de procesos negativos que aún en la actualidad se mantienen. Estas críticas al M.M.H. provinieron de diferentes orientaciones teórico-ideológicas como las generadas desde dentro del propio M.M.H. y que buscan modificar las prácticas preventivitas; la OMS y a UNICEF durante los setenta y ochenta son la expresión más significativa de esta orientación y son estas organizaciones las que han impulsado en un nivel internacional las estrategias de Atención Primaria (A.P.).

    En lo que concierne a la crisis del Modelo de Atención Primaria en un primer acercamiento podríamos decir que si algo caracteriza a la atención primaria es la coincidencia en la idea de que las nuevas y diferentes manifestaciones de la medicina, esa del año 2000, no va a girar sobre el curar sino sobre el prevenir. Pero los términos de ese consenso no resultan tan claros cuando de la declaración se pasa a la puesta en práctica, o sea, cuando constatamos que el término hace de nexo entre dos concepciones de prevención y de salud: la nuestra y conocida, la de otros y desconocida (Uribe, J.M., 1994). En opinión de Uribe las razones de tal discrepancia tienen que ver con que en los programas o diseños de atención primaria, la prevención, es sólo parte de una trilogía de términos que nuclean de manera característica la propuesta sanitaria a instrumentar: promoción, prevención y educación para la salud. Y es a partir de este conjunto desde donde el perfil preventivo pretendido colisiona con nuestras expectativas preventivas. Es a este conglomerado de concepciones teóricas y traducciones prácticas al que se refiere Uribe (Uribe, J.M., 1994). Y ello por dos razones: primero, porque tras el significante prevención entiende en forma descontextualizada se trasladan significados no de evitación sino de acción; esto es, de la pasividad que parece sugerir se constata un deslizamiento hacia la incorporación de decisiones y actuaciones que nos vienen impuestas por los expertos, si queremos evitar la enfermedad. En segundo lugar, porque la ampliación de situaciones, elementos y procesos que deben ser evitados infiere una extensión del campo de materias involucradas en los cuidados de salud que extiende las competencias de experto en salud; o lo que es lo mismo, se produce una ampliación del control médico sobre la dinámica social (Uribe, J.M., 1994).

    En un segundo acercamiento, Comelles (Comelles, J.M., 1994) nos plantea abiertamente la crisis del modelo de atención primaria en un ejercicio de análisis en profundidad y en este sentido, defiende la idea de un modelo de atención primaria que se formula a lo largo del siglo XX, se desarrolla en el presente siglo y que finalmente se encuentra atrapado entre la inaplicabilidad "extramuros" del modelo hospitalario, el escepticismo ante el modelo clásico y la imposibilidad teórica de aceptar la capacidad de los profanos de engendrar formas culturales y modelos de práctica y gestión específicos, pese a la imposibilidad manifiesta en atención primaria de asegurar la continuidad del cuidado sin la red social. En relación con esta cuestión, Comelles (Comelles, J.M., 1994) aborda la revisión por las administraciones sanitarias de la discusión en torno a la gestión integral de la salud, y nos explica que ésta es consecuencia de las profundas contradicciones a que se ve abocado el modelo hospitalario en sus relaciones con el autocuidado y la atención primaria, y que a las críticas clásicas de los técnicos en torno a que los incrementos exponenciales del gasto no mejoraban los indicadores de salud, se añaden otras en relación con su ineficacia en la atención a las enfermedades crónicas y geriátricas, con su incapacidad por frenar las bajas laborales transitorias, el número de usuarios que acuden diariamente a las consultas, el consumo y mal uso de medicamentos alentando adicciones, y con la baja calidad de la atención primaria si se aplican los diferentes parámetros de calidad hospitalaria. Pues bien, en la actualidad opinamos que continuamos en las mismas, como luego demostraremos estadísticamente analizando la situación del modelo de salud implementado por el Gobierno Extremeño.

    En estas condiciones, Comelles (1994) nos explica que la institucionalización de centros integrales de salud, que no son sino los viejos ambulatorios cambiados de nombre, no es un intento de atención integral (que supondría entre otras cosas la participación de profanos en su gestión), sino un modelo de política de clase destinada, en última instancia, a mantener a las clases populares como un grupo de alto riesgo sobre el que poder continuar legitimando residualmente un modelo de práctica obsoleto que no ha sabido articularse con los cambios en el contexto histórico, y ese modelo de práctica, con independencia de la calidad y la motivación de quienes lo practican, no conduce a mejorar los niveles de salud sino a mantener y a reforzar el viejo discurso medicalista en un contexto en que la medicalización se ha transformado y se ejerce a través de mecanismos más sutiles, más sofisticados y que no se sitúan fuera del ámbito del modelo hospitalario. La atención integral de salud no está en las instituciones, ni lo ha estado nunca. La atención integral de salud incorpora el autocuidado, las tomas de decisión en relación con acudir a la atención institucionalizada, a los médicos, a los hospitales, a los ambulatorios, pero también la posibilidad de recurrir a sistemas alternativos y esta oferta no puede estar monopolizada porque los caminos que en ella se recorren, aun cuando los haya más frecuentes que otros, son la consecuencia de las decisiones de los grupos domésticos y de sus redes sociales, tomadas a partir de sus criterios de clasificación de los signos y los símbolos de enfermedad, de sus criterios en relación con la asistibilidad; y esas decisiones no se regulan sobre la base de un aprendizaje académico, sino sobre la de procesos interactivos extremadamente complejos y sobre los cuales existe escasa investigación empírica en los países occidentales.

    Pues bien, después de este breve, pero denso y profundo análisis, coincidiendo con San José Garcés (San José Garcés, P.; 1994) podríamos ir matizando que los problemas que padecen los modelos antes referidos o las políticas de salud actuales habrían de ser valorados de la siguiente manera:

1. Se aprecia una incongruencia entre el modelo de provisión de atención sanitaria, el modelo de financiación sanitaria y las prioridades para aumentar el nivel de salud de la población.

2. Los servicios sanitarios públicos, después de décadas de funcionamiento, han sido incapaces de reducir las desigualdades, tanto en términos del nivel de salud como en términos de provisión de cuidados o de distribución de recursos o medios sanitarios. Estas desigualdades han tendido a aumentar durante los años setenta y ochenta.

3. Se observa un importante derroche de recursos y severos niveles de ineficiencia en la gestión de los servicios sanitarios públicos, que vienen exacerbados por la presente escasez de recursos. La Administración pública ha sido incapaz hasta ahora de implicar a los profesionales sanitarios en un uso y control más eficiente de los recursos y de convencerles de la necesidad de reducir los niveles existentes de demanda inducida no necesaria.

4. Aunque la creación de los servicios sanitarios públicos ha permitido que el conjunto de la población pueda acceder a los medios de atención a la salud, estos servicios, además de responder escasamente a principios de equidad, presentan una crisis de personalización y humanización de la asistencia. La falta de satisfacción con el rol que se les permite jugar a los usuarios está creciendo en los últimos años. Como consecuencia, se hace progresivamente aparente una crisis de legitimación de la función social que los servicios han de jugar en el Estado de Bienestar en el futuro.

5. Por último, podría apreciarse una valoración incorrecta en el juicio que habitualmente se emite sobre la evolución de los servicios sanitarios en las últimas décadas. Se pone el énfasis en el aspecto económico de los problemas y en la necesidad de aumentar la productividad de los profesionales, dejando de lado el aspecto cualitativo de la atención sanitaria. Esta perspectiva debe permitir poner en cuestión y encontrar soluciones para el valor social real de los servicios sanitarios que deben definirse como problemas de calidad.

    Finalmente, queremos expresar el convencimiento de que compartimos con otros autores la idea de implantar un modelo de atención integral de salud que incorpore el autocuidado y en relación con los centros de salud, abogamos también por un cambio drástico en la composición de sus equipos, en sus roles, en la relación interprofesional y profesional-usuario y en definitiva, en un cambio global que transforme al centro de salud en un ente dinámico de proyección externa y de participación de la comunidad abandonando definitivamente esa etiqueta de unidad que reproduce sistemáticamente al modelo hospitalario. Y todo ello partiendo de una sencilla propuesta de cambio en el sesgo que presentan los equipos de atención primaria volcado hacia los profesionales con formación más biologicistas (Médicos, Enfermeros, Odontólogos, Fisioterapeutas, Matronas, Veterinarios..., B.O.E. de 1984) incorporando en número y atribuyéndoles carteras de servicios amplias a profesionales del ámbito de las ciencias sociales y humanas tales como: Antropólogos de la salud, Psicólogos, Sociólogos de la salud, Educadores sociales y Educadores Físicos. En relación con la incorporación de esta última figura, el desarrollo de su cartera de servicio y su rol interprofesional, estamos diseñando un proyecto de investigación que nos pueda orientar sobre la viabilidad o no de la propuesta En este sentido, se nos antoja necesario tratar de conocer cual es el panorama actual del Modelo de Salud que en materia de atención primaria ha sido diseñado y desarrollado por el Gobierno Extremeño.

II. Panorama actual del modelo de salud extremeño y críticas a las políticas actuales

    El modelo de salud en que se inspira el Plan de Salud de Extremadura 2001-2004 (Junta de Extremadura, 2000) viene a significar que el estado de salud de una comunidad es el resultado de una integración compleja y continuada de la herencia biológica de la población con un entramado de factores del medio físico, social y económico-productivo que podemos denominar en general condiciones de vida, y con una serie de actividades de recuperación de salud que se realizan desde el sistema sanitario, tradicionalmente orientadas hacia labores reparadoras de la pérdida de salud. La interacción entre todos estos factores es la que va a determinar cuáles van a ser los resultados de salud (medidos en forma de calidad de vida, de enfermedad y de muerte), en un futuro próximo. Esta conceptualización está de acuerdo con las nuevas orientaciones de política sanitaria definidas por la Organización Mundial de la Salud para las dos primeras décadas del próximo siglo, salud para todos en el Siglo XXI. Se prevé que los principales retos que deberá afrontar la política de salud de Extremadura consistirán, en gran parte, en dar respuesta a los problemas de salud y a las necesidades derivadas del envejecimiento de la población, y a los relacionados con las enfermedades crónicas, las discapacidades y los factores determinantes como son los estilos de vida de la población, el entorno social y el medio ambiente. En consecuencia con lo apuntado, se requiere un planteamiento multisectorial de la política de salud, reforzando la implicación y cooperación de todos los sectores con responsabilidad en el ámbito de la salud.

    Todo este planteamiento teórico, que por otro lado parece recogido de un libro de buenas intenciones, está muy bien pero, ¿cuál es la realidad? La realidad es que en Extremadura, los indicadores de salud, muchos lejos de mejorar, empeoran, el gasto farmacéutico es cada vez más elevado, las instituciones colapsadas, con listas de espera cada vez más largas transformándose éstas en la principal obsesión de los políticos, los servicios de urgencias de los hospitales convertidos en consultas ambulatorias y los centros de salud en consultas externas hospitalarias; La atención primaria ocupadas por profesionales, que lejos de practicar una labor extramuros de cara a la comunidad, el sistema favorece que sean dadas a personal desmotivado, obsoleto, sin una formación continuada que ayude a paliar este déficit; Escasa inversión en la formación de los profesionales y en infraestructuras que ocasionan que muchos de los usuarios busquen la solución de sus problemas fuera de la región; Falta en definitiva, de políticas eficaces a corto, medio y largo plazo y de un modelo progresistas que contemple fundamentalmente alternativas satisfactorias en el plano de la promoción, la educación y la intervención en materia de salud. Pero curiosamente frente a esto una tremenda paradoja pues resulta que la percepción de salud de los usuarios es satisfactoria incluso por encima de la media nacional.

    En términos estadísticos según fuentes del Plan de Salud de Extremadura 2001-2004 (Junta de Extremadura, 2000), la esperanza de vida al nacer presenta una evolución temporal ascendente, al proporcionar más años a la vida. Este indicador nos sitúa en valores similares a los de España y por encima de la media europea. En 1999 se produjeron en la Comunidad Extremeña 10.239 defunciones, con una tasa bruta de mortalidad de 9,56 por mil habitantes, lo que significa un descenso respecto a 1992, aunque sigue siendo ligeramente mayor que la tasa nacional. La tasa de mortalidad infantil en 1992 fue de 7,1 por mil nacidos vivos; esta tasa continua descendiendo aunque de manera más lenta que en décadas anteriores, presentando la misma tendencia que el resto de las Comunidades Autónomas. Atendiendo a su magnitud, las primeras causas de muerte, tanto en hombres como en mujeres, son: las enfermedades del aparato circulatorio, los tumores y las enfermedades del aparato respiratorio.

    En años potenciales de vida perdidos, el primer lugar lo ocupan los tumores, siguiéndole las enfermedades del aparato circulatorio, las enfermedades del aparato respiratorio, las causas externas de traumatismos y envenenamiento, las enfermedades de aparato digestivo y las enfermedades relacionadas con las glándulas endocrinas y trastornos de la inmunidad. Como se comprueba en los datos estadísticos estudiados, ocupan los primeros lugares las causas que afectan a las personas jóvenes.

    La morbilidad atendida en atención primaria (Junta de Extremadura, 2000) es la menos conocida puesto que no hay registros sistemáticos. Es uno de los temas pendientes no sólo en España, sino también en la mayoría de los países del entorno. No existe un sistema equivalente a las altas hospitalarias, entre otras razones por la complejidad de recursos que esto requeriría; ni existe tampoco un sistema de registro homogéneo y ágil que permita obtener información de la patología atendida en el primer nivel de atención. Los registros utilizados por los equipos de atención primaria permiten conocer la prevalencia de ciertas patologías o factores de riesgo, pero no toda la morbilidad atendida. Así, según el estudio de morbilidad atendida realizado por la Red Española de Atención Primaria, durante un año en el que se atendieron 41.898 personas que consultaron por 102.118 episodios de enfermedad, vemos que, en España, los problemas de salud que se atienden con más frecuencia son las infecciones agudas del aparato respiratorio , la HTA no complicada y los dolores de espalda destacando, en cualquier medio, las infecciones agudas del tracto respiratorio y la enorme pérdida de tiempo dedicado a consultas para cartas, certificados y prescripciones.

    De otro lado, las encuestas de salud son las únicas fuentes de datos sobre morbilidad no diagnosticada o percibida y sobre la valoración subjetiva del estado de salud por parte de la población. Además de los recursos que se requieren, la principal limitación es, en algunos casos, el nivel de desagregación utilizado en la explotación de los datos, que no permitirá obtener la información que se desea, referida, por ejemplo, a un sector sanitario o un área básica de salud. Así, en la Encuesta Nacional de Salud de 1997 (E.N.S.E., 1997 en Junta de Extremadura, 2000), nos encontramos que, a nivel de todo el territorio nacional, el 68% de la población adulta valora su estado de salud como bueno o muy bueno, un 24% lo considera regular y un 8% lo considera malo o muy malo. Esta tendencia no varía con relación a Encuestas de Salud de años anteriores. Pues bien, esta percepción mayoritaria de buen estado de salud se refleja, igualmente, cuando el 81% de la población manifiesta que no ha sufrido dolencia, enfermedad o impedimento que haya limitado su actividad por más de 10 días. Sin embargo, un 19% sí manifiesta haber padecido algún tipo de dolencia, siendo las más características aquellas relacionadas con artrosis, reumatismo, dolor de espalda y lumbago en un 26%; fracturas, traumatismos, luxaciones, ligamentos y dolor de huesos en un 17%; y gripe, catarro, anginas y otras enfermedades respiratorias en un 16%. Un 69% de la población manifiesta que no padece actualmente ninguna enfermedad crónica que le haya sido diagnosticada. También un 25% de la población expresa haber acudido al médico en las dos semanas anteriores a la realización de la entrevista, siendo el 50% de estas consultas realizadas en un centro de salud o consultorio local, y el 28% en un ambulatorio o centro de especialidades. El motivo principal de consulta fue el diagnóstico y/o tratamiento en el 57% de los casos, la revisión médica en el 27% y la dispensación de recetas en el 11%. En el caso de Extremadura, los registros utilizados por los equipos de atención primaria arrojan los siguientes datos recogidos en la tabla 3. En este sentido, es llamativo observar como el modelo, la mentalidad y en definitiva el trabajo de los Centros están mayoritariamente enfocados a la consulta y la gestión de puertas adentro reproduciendo constantemente el modelo hospitalario y en raras ocasiones se sale de la institución para ejercer de Médicos o Enfermeros de la Comunidad.

    En cuanto a la salud de la población infantil (Junta de Extremadura, 2000), la valoración que los padres hacen del estado de salud de sus hijos es, en el 91% de los casos, buena o muy buena, en el 8% es regular, y sólo un 1% señala un mal estado de salud, y en relación a la utilización de los servicios de urgencia, el 19% de la población adulta manifiesta haberlos utilizado en los últimos 12 meses, mientras que en la población infantil se alcanza el 25%,siendo la media de veces que se ha utilizado en el año un servicio de urgencias de 1,6. Si comparamos a lo largo del periodo que va entre las Encuestas Nacionales de Salud de 1987 y 1997, observaremos que se produce un incremento continuado en la utilización de los servicios de urgencias por parte de la población. Los datos correspondientes a los registros de los equipos de atención primaria en nuestra Comunidad Autónoma nos indican que la utilización de estos servicios de urgencias en la atención primaria alcanza las 1,23 consultas por habitante y año.

    En otro orden de cosas, los dos indicadores clásicamente señalados para medir la morbilidad en la población son la incidencia y la prevalencia. En este sentido hemos de decir que tan solo existen algunos estudios epidemiológicos, centrados fundamentalmente en determinadas patologías psiquiátricas y en conductas adictivas, que no nos permiten caracterizar la incidencia y prevalencia de la patología mental en Extremadura. Como ocurre en la mayoría de las Comunidades Autónomas, la información es insuficiente también, a la hora de definir con claridad los problemas de salud mental, dada la inexistencia de un registro de casos psiquiátricos unificado. El estudio de la morbilidad atendida en las unidades hospitalaria de psiquiatría de agudos, aproximadamente el 50% corresponden a psicosis esquizofrénica, seguido a distancia de otras patologías relacionadas con alcoholismo/toxicomanía y trastornos de la personalidad, fundamentalmente. En la atención a drogodependencias, el perfil del paciente que más utilizan los centros especializados, es el de un varón (80%), con edad comprendida entre los 20 y 35 años, con nivel cultural bajo, soltero, y sin actividad laboral o actividad laboral no fija.

    En el nivel de atención primaria (Junta de Extremadura, 2000), si analizamos la actividad de las unidades de salud mental del INSALUD existentes en el territorio, estas han realizado un total de 74.016 consultas, de las cuales 9.261 son primeras consultas; en cuanto a los Centros de Salud Mental de la Consejería de Sanidad y Consumo, en el año 1999 pasaron 4.089 consultas y 456 primeras consultas. Respecto a los diagnósticos realizados son los trastornos afectivos, con aproximadamente un 30%, los que generan la mayor demanda asistencial, seguidos de los trastornos de ansiedad que vienen a representar un 20%.

    En síntesis, podemos establecer que durante los últimos años, la demanda de atención psiquiátrica es creciente, especialmente la realizada a nivel ambulatorio (centros de salud mental y consultas de especialidades de psiquiatría). Los cuadros predominantes se refieren a trastornos de ansiedad, cuadros depresivos y conductas adictivas. Como patología emergente debemos resaltar, por su relevancia sociosanitaria, la anorexia y bulimia en adolescentes y jóvenes.

    Con respecto a los estilos de vida, la tendencia general de la actividad física global es al crecimiento; no obstante, en 1997, el 78% de la población española era inactiva, lo que sitúa a nuestra población en porcentajes elevados comparados con otras poblaciones de países desarrollados. En los últimos diez años, ha aumentado el porcentaje de población de 16 a 24 años que realiza su ocupación sentada, superando incluso a los mayores de 75 años que ocupaban el primer lugar en 1987. La situación en Extremadura es similar a la del resto de España ya que el 67% de los extremeños poseen trabajos sedentarios, lo que hace sumamente necesario una actividad física complementaria a la actividad laboral. En cuanto a la edad, en nuestra Comunidad, los más sedentarios son los mayores de 60 años con un 74%, seguido de los comprendidos entre 10 y 14 años con un 72%; en todos los grupos de edad el porcentaje está por encima del 60%. En Extremadura existe al parecer un interés y un nivel de práctica semejante a la media nacional, concretamente un 60,95% de la población practica deporte por divertimento, frente al 29,09% de los que lo hacen por salud. Entre los varones, es más frecuente la práctica por divertimento y otros motivos como encontrarse con amigos, competir, mantener la forma física; mientras, en las mujeres, predomina el hacerlo por estética y por salud. A partir de los 40 años, la motivación más generalizada es por salud.

    En relación con el exceso de peso y la obesidad, en nuestro país existe una enorme variación geográfica en la prevalencia de la obesidad, lo cual subraya la importancia de los factores medioambientales y del estilo de vida en la distribución de la obesidad en la población, concretamente en 1997 la prevalencia se estimó, para ambos sexos, en el 13,4% (11,5% en hombres y 15,3% en mujeres). En este sentido Extremadura se encuentra entre las Comunidades de alta prevalencia, existiendo variaciones superiores al 10% con otras de baja prevalencia. En el año 1999, el 6,8% de la población escolar extremeña presenta obesidad, como recogen los exámenes de salud del Programa de Salud Escolar.

    Seguidamente por su íntima relación con determinados estilos de vida y su alta prevalencia, incluimos a la osteoporosis donde, por cierto, el estudio realizado en la Universidad de Extremadura sobre la "Densidad Mineral Ósea en la mujer extremeña", refleja que la prevalencia global de osteoporosis en la mujer de nuestra Comunidad, es del 11% y la de osteoporosis intervariable del 8,4%, lo cual responde a una cifra aproximada de 30.640 mujeres de edades comprendidas entre los 50 y 79 años con osteoporosis. Según el mismo estudio, si atendemos a los criterios de la OMS, el 33,3% de las mujeres extremeñas de 20-80 años, tienen osteopenia u osteoporosis; esto nos señala que 131.203 mujeres de la Comunidad Autónoma presentan riesgo individual de sufrir fracturas relacionadas con la osteoporosis.

    Con respecto a la situación socioeconómica (Junta de Extremadura, 2000) de la población Extremeña, existe un elevado porcentaje de población de 65 y más años (17%) que supera en casi dos puntos al que existe en España y el peso de la población de 20 a 64 años, grupo en el que se encuentra la mayoría de los activos, es del 58%, frente a un 61% en toda España. La actividad es inferior en casi tres puntos a la nacional, 47,04 frente a 49,99. Esta diferencia se ve influenciada por la baja tasa de actividad femenina, inferior en más de tres puntos a la normal. La tasa de paro en 1998 fue más alta que la nacional, 28,98% frente a 18,82% y el nivel de salario inferior. Finalmente con respecto al nivel cultural, Extremadura ha mantenido su tendencia alcista con un índice de analfabetismo que se va reduciendo progresivamente.

    En el apartado de servicios sanitarios y sociosanitarios (Junta de Extremadura, 2000) en Extremadura, las competencias en materia sanitaria dependen de distintas Administraciones: Central, Autonómica y Local. En ellos se siguen persistiendo carencias y deficiencias en la coordinación de niveles asistenciales pues la inexistencia de un órgano de dirección único en el ámbito del área de salud dificulta el establecimiento de objetivos comunes que implican la puesta en marcha de los mecanismos necesarios para una adecuada coordinación. Problemas como las listas de espera, carteras de servicios insuficientes en determinadas áreas de salud, etc. deben ser abordadas por la institución responsable.

    Desde el punto de vista de la ordenación sanitaria (Junta de Extremadura, 2000), Extremadura se estructura en dos niveles territoriales: las áreas de salud y las zonas de salud, respetando ambas estructuras territoriales los límites provinciales. En el momento actual, la organización sanitaria cuenta con 8 áreas y 103 zonas y el número de profesionales facultativos por cada 10.000 habitantes en territorio INSALUD, alcanzó los 7,81 (médicos de familia y pediatras), frente a los 7,95 de Extremadura, y el de profesionales de enfermería llegó a 6,99, frente a los 7,65 de Extremadura. Con relación a los indicadores de actividad, la presión asistencial en las consultas de atención primaria en Extremadura fue en 1998, de 44,23 usuarios por profesional y día para los médicos de familia, 24,97 para los pediatras y 29,32 para los profesionales de enfermería. Del conjunto de consultas realizadas en los equipos de atención primaria por los facultativos médicos (médicos de familia y pediatras) se derivaron el 9,86% de ellas, excluidas las administrativas, a la atención especializada, laboratorio o radiología, durante 1998. En 1999 la cifra de derivaciones alcanzó el 9,98%. La frecuentación en atención primaria fue en 1998, para el territorio de la Comunidad Autónoma, de 9,20 consultas por habitante y año en medicina general, 7,30 en pediatría y 6,11 en enfermería. Estos niveles son ligeramente superiores a los registrados para el conjunto del país.

    Por último, en lo que respecta a la satisfacción de los usuarios con el sistema sanitario público (Junta de Extremadura, 2000) la percepción por los usuarios de la calidad de la Atención Primaria Pública, según el Barómetro Sanitario de 1999 más del 70% de la población valora paradójicamente de forma positiva la calidad de la misma, con una puntuación total por encima de los 5 puntos sobre 7. Analizados de manera individual algunos aspectos, continúan siendo los más valorados: la cercanía de los centros, con una puntuación de 5,62; el trato recibido del personal sanitario con 5,56; la confianza y seguridad que transmite el médico con 5,45; el horario de atención con 5,26 y la calidad de la atención general con 5,30. En todos los casos la puntuación asignada se realiza sobre un total de 7. Igualmente obtienen puntuación por encima de 5: la atención a domicilio por el personal médico y de enfermería con 5,19; la información recibida sobre el problema de salud con 5,25; la facilidad para conseguir cita con 5,10; el conocimiento del historial y seguimiento de los problemas de salud de cada usuario con 5,22 y el equipamiento y medios tecnológicos existentes en los centros con 5,02. Finalmente si analizamos las quejas y reclamaciones presentadas por los usuarios, de los centros sanitarios públicos extremeños, se presentaron un total de 2.726 quejas (2,54 por 1000 habitantes) ,1.879 en atención especializada y 847 en atención primaria. Estas cifras se sitúan por debajo de la media del territorio INSALUD, donde prácticamente se duplica el valor de este indicador.

III. Relación entre actividad física y salud desde la perspectiva de las ciencias humanas y sociales

    El término actividad física ha evolucionado conjuntamente con el de salud. Se define, "en un sentido general refiriéndonos al abanico de movimientos del cuerpo que cada persona realiza en su vida cotidiana, ordenados desde las condiciones de vida más normales, pasando por las actividades físicas moderadas intencionales, los ejercicios físicos estructurados y repetitivos, el ejercicio físico, las clases de acondicionamiento físico y de entrenamiento, hasta las actividades deportivas colectivas y, más particularmente, los deportes recreativos y de ocio", como señalaba la Organización Mundial de la Salud en el año 1997.

    Curiosamente en la literatura de algunos maestros franceses de educación física, cítese a Jacques Ulmann (1993), estaban presentes algunas reflexiones, proposiciones y soluciones a las cuestiones que nos planteamos actualmente acerca de la relación entre actividad física y salud, relación que en la actualidad se halla en el centro de los debates acerca de la prevención en salud pública y por este motivo consideramos necesario ofrecer una aproximación pluridisciplinar a la noción de actividad física y su relación con la salud, recogiendo las aportaciones que, las diferentes disciplinas de las ciencias humanas y sociales, han vertido desde su correspondiente perspectiva o aproximación histórica, antropológica, psicocorporal, económica y política.

III. 1. Aproximación histórica

    El tema de la historia de las relaciones entre actividad física y salud ha seguido una verdadera dinámica entre los investigadores, evolucionando de manera paralela al desarrollo de la historia del deporte y al de la historia del cuerpo humano, lo que resulta extremadamente importante. Sin embargo la revisión de la literatura pone en evidencia una distribución geográfica de las tendencias que está en clara relación con las diferencias de sensibilidad que atraviesa la comunidad de los historiadores americanos y europeos. Así, los trabajos sobre los promotores de la salud están en general ampliamente representados, pero constituyen una temática verdaderamente privilegiada en la Europa del Este. La historia de las relaciones entre actividad física y salud, por una parte, y entre ciencia, política e instituciones, por otra, se aborda más o menos de manera similar en todos los países, tanto en sus aspectos generales como a través de estudios centrados en una actividad particular. Sin embargo, los autores anglosajones se muestran muy sensibles a las cuestiones ligadas al género (femenino y masculino), mientras que, por el contrario, los autores europeos insisten de manera especial en el tema de la educación física escolar. Pero, ¿cuál ha sido la relación entre actividad física y salud desde una perspectiva histórica? El estudio de las transformaciones de la relación entre actividad física y salud se ha ido desarrollando al mismo tiempo que la reflexión sobre la historia de las actividades físicas propiamente dichas. Sin duda debido a que, históricamente, el ámbito de la educación física y el deporte se han considerado un tema médico que se ha impuesto a los ojos de todos los observadores, resultaba lógico que los primeros análisis críticos se condujeran, desde muy temprano, en el sentido de estas relaciones. Ya a principios de los años sesenta, los trabajos de Jacques Ulmann (1993) ilustraban esta tendencia. Centrados en la historia de los métodos de educación física, estos trabajos mostraban especialmente que la gimnasia reaparece en los siglos XVI y XVII bajo una forma médica, que el cuerpo humano interesa entonces más a los médicos que a los educadores y que el modelo médico se convierte en prescriptor de ciertas concepciones de la gimnasia hasta la mitad del siglo XX, antes de ser más o menos sustituido por el modelo culturalista.

    Paralelamente a esta primera aproximación, la historia de la salud se beneficia al mismo tiempo de una profunda renovación epistemológica. En efecto, frente a las preocupaciones de los médicos historiadores, atentos más bien a los progresos internos de la medicina en una visión a veces mecánica y simplista de la historia, aparecen análisis radicalmente críticos que demuestran que el discurso médico no tiene nada de racional y no es más que el producto de una "biopolítica" cuya existencia misma escapa en gran medida a quienes son, institucionalmente, los depositarios del saber. Fue Foucault quien puso en evidencia esta primera ruptura epistemológica en sus obras decisivas, Historia de la locura en la época clásica (1961) y El nacimiento de la clínica (1963). En estos textos, Foucault presenta en detalle la manera en que las instituciones participan de forma convergente en la definición de normas necesariamente arbitrarias - las de la enfermedad y las de la salud - que justifican políticas educativas y/o sanitarias. Esta integración de la historia médica en la historia social abre enseguida nuevas perspectivas (McGowen, 1991) en cuanto a las relaciones entre medicina y sociedad (Faure, 1994) y entre economía y ciencia (Léonard, 1981). Por otra parte, sirve de estímulo a los especialistas de la "historia del cuerpo" para provocar reflexiones más sintéticas (Vigarello, 1978, 1985, 1993; Rauch, 1983,1995) en que las actividades físicas se convierten en una parte de un conjunto más vasto que las instrumentaliza en parte y a cuya dinámica ellas contribuyen simultáneamente.

    Los historiadores del deporte se han apropiado de estas dos orientaciones, la de la historia del cuerpo, al que se ha otorgado un carácter médico (Culianu, 1991), y la de la historia de la enfermedad y la medicina, para profundizar en el estudio de las relaciones entre actividad física y salud. Como señala Park (1993) en una observación de síntesis sobre la cuestión, estas reflexiones se han enriquecido especialmente desde la mitad de la década de los años ochenta. Basándonos en su trabajo (Terret, 1999), podemos afirmar que las investigaciones parecen orientarse desde entonces en cuatro grandes direcciones:

1. La determinación y la influencia de los grandes modelos médicos sobre la actividad física;

2. Las relaciones entre ciencia, política y género en el proyecto de regulación sanitaria de la actividad física;

3. Las consecuencias culturales de la alianza de los poderes médicos y políticos sobre las actividades físicas: Instituciones deportivas e instituciones médicas;

4. Finalmente, el papel de los promotores individuales e institucionales en estos procesos.

    A. Actividad física y modelos médicos. Las perspectivas de Foucault, retornadas de manera particular por Vigarello, han inspirado la elaboración regular de gran número de trabajos en los últimos veinte años. Estos trabajos confirman, en general, la demostración de la imposición de ciertos modelos médicos en las concepciones legítimas del cuerpo y, más o menos mecánicamente, de la actividad física. Pasando de una simple acción terapéutica al dominio de la prevención, la sociedad médica amplía, en efecto, su campo de intervención a todo aquello que afecta a lo corporal. En este sentido, y en su preocupación por no descuidar los diversos usos del cuerpo, la sociedad médica llega a tener pretensiones normalizadoras: imponer arquetipos de pensamiento, comportamientos y actitudes conformes con los estándares que ella misma define y cuya evolución regula para los individuos. Esta evolución puede observarse, por ejemplo, en los textos relativos al cuerpo comprendidos en las diferentes enciclopedias del siglo XX (Vertinsky, 1991a).

    En el caso francés, Gilbert Andrieu (1988) demostró de qué modo tres grandes modelos médicos han influido en las concepciones de la actividad física desde finales del siglo XIX. La definición de salud que muestra y se percibe directamente a través de las morfologías corresponde al desarrollo de las gimnasias racionales de finales del siglo XIX y principios del siglo XX. Un concepto de salud que se calcula mediante series de índices fisiológicos permite la introducción y la justificación médica del deporte durante gran parte del siglo XX. Por último, el concepto de una salud más psicológica y dinámica responde a las transformaciones más recientes de las prácticas de forma, de ocio deportivo y de antiestrés.

    Por otro lado, el modelo biológico sigue siendo el más ampliamente dominante, en especial durante los períodos de crisis que atraviesa una sociedad (Park, 1992), y la dinámica cultural propia de cada contexto desempeña un papel preeminente en la reconstrucción del discurso médico, con consecuencias que pueden ser extremadamente distintas. De este modo, si bien de manera global los higienistas defienden desde hace dos siglos las prácticas físicas dosificadas, es decir, mejor controladas, en detrimento de los "excesos", de los que denuncian los riesgos físicos y morales para la persona, esta visión no resulta igualmente pertinente para la Inglaterra del siglo XVIII (Radford, 1999). Aun cuando el modelo médico biológico parece favorecer una mayor legitimación del deporte, el caso de Suecia o Dinamarca en el período entre las dos guerras mundiales demuestra que puede contribuir también a la renovación de la gimnasia (Soderberg, 1999). En un mismo momento, los médicos pueden tanto justificar como desprestigiar el deporte, glorificar o desconfiar del naturismo. Más allá de un proselitismo higienista permanente, el cuerpo médico está, en efecto, terriblemente dividido. Y si ciertos modelos dominan, éstos no sabrían ocultar la extrema densidad de las concepciones que encuentran a veces motivos para implantarse sobre ciertos terrenos sociales o deportivos.

    Ciertamente, las investigaciones centradas en las relaciones entre actividad física y salud en esta época son poco numerosas. Algunas de ellas consideran, por ejemplo, el papel de la abstinencia sexual en los atletas griegos (Fiedler, 1985) o el papel de la actividad física en las diferentes edades de la vida (Crowther, 1990). Otras sociedades antiguas han sido también objeto de algunas aproximaciones aisladas, como es el caso de los celtas durante el primer milenio (Terry, 1999). Por el contrario, ni la Edad Media ni el Renacimiento han sido aún verdaderamente abordados desde el punto de vista exclusivo de la relación "actividad física y salud".

    B. Ciencia, política y género. Los modelos médicos, presentados a menudo como científicamente pertinentes, no aparecen aislados de las posturas políticas en la medida en que una misma visión de la sociedad mueve a los diversos responsables. De ahí que tengan una incidencia cierta sobre las normas que se imponen a determinadas poblaciones. Estas diferentes orientaciones, que valoran ya lo político, ya lo científico o lo cultural, coinciden en numerosas aproximaciones históricas complementarias. Resulta evidente que la ciencia (médica o de otro tipo) llega a conocimientos de los que la medicina saca partido. Que esta asociación esté directamente dirigida hacia la salud del individuo es una cosa; que sirva para la mejora de sus ejecuciones deportivas es otra cosa completamente distinta. Por un lado, en efecto, la redefinición del organismo como motor humano establecida desde finales del siglo XIX (Gleyse, 1995) confirma la autoridad médica en su función preventiva y educativa, haciendo del ejercicio un instrumento de fortalecimiento del capital fisiológico de la persona. Por otro lado, a partir de esta misma época los conocimientos científicos (químicos, físicos, biológicos, tecnológicos, etc.) serán explotados como ayuda para aumentar la rentabilidad deportiva o gimnástica, tanto en Europa como en América del Norte. La persecución de records y las posturas simbólicas, económicas y políticas de la competición no harán más que amplificar este recurso a la ciencia para la preparación de los atletas a lo largo de todo el siglo. El médico, el investigador y el entrenador consiguen deshumanizar cada vez más al atleta (Hoberman, 1992a), hasta llegar a poner su vida en juego cuando el dopaje se convierte en algo habitual a partir de los años sesenta (Beredonk, 1992; Todd, 1992).

    Cualquiera que sea la definición que hace el cuerpo médico del ejercicio físico, ésta encuentra siempre en las poblaciones percibidas como más sensibles y frágiles su objetivo más apreciado. Tal es el caso de los niños, los ancianos (Vertinsky, 1992) y, sobre todo, de las mujeres. Este último aspecto ha sido ampliamente abordado por los investigadores anglosajones, quienes se han beneficiado del aporte de estudios feministas. Estos estudios muestran en qué medida la construcción de la feminidad ha sido influida por -y sometida a- la norma médica. La obra de Park y Mangan (1987) constituye el primer análisis serio en este sentido. Apoyándose en una supuesta racionalidad científica y médica, se difundió a través de las actividades físicas una ideología conforme a las expectativas en lo concerniente a la posición y las funciones de ambos sexos en la sociedad victoriana (Park, 1990). Conclusiones idénticas se han presentado en Alemania (Pfister, 1990), Francia (Arnaud y Terret, 1996) e Italia (Gori, 1996), confirmando el hecho de que, desde el siglo XIX hasta mediados del siglo XX, se estableció finalmente un consenso entre autoridades médicas y dirigentes políticos a fin de mantener a las mujeres en un estado de sumisión con respecto a los hombres.

    Las mismas mujeres participan además ampliamente en el mantenimiento del orden establecido, ya sea en calidad de médicos con interés por el deporte, ya sea en calidad de educadoras. Park (1999), por ejemplo, ha descrito detenidamente las condiciones en que, en el siglo XIX, algunas mujeres pudieron imponerse como educadoras a uno y otro lado del Atlántico. Ante la hostilidad general de los médicos, el derecho a enseñar el deporte, así como el de practicarlo, suponía para ellas una negociación particularmente difícil, que las transformaba a menudo en agentes de difusión de la concepción dominante.

    C. Instituciones deportivas e instituciones médicas. Las consecuencias culturales de la alianza de los poderes médicos y políticos sobre las actividades físicas son especialmente flagrantes cuando nos centramos en el caso particular del deporte, ya sea considerado como institución o como práctica. Así pues, los discursos sobre el control médico y la preparación científica de los atletas se han hecho lo suficientemente decisivos para el desarrollo del deporte. Alemania se anticipó a esta tendencia, puesto que, ya en la década de 1890, la medicina del deporte obtuvo un verdadero reconocimiento (Hoberman, 1992b). A lo largo del siglo XX, de una manera más general, la institución deportiva (federaciones, COI, etc.) se añade a las estructuras médicas o médico-deportivas, que poseen a veces una autonomía muy relativa en el dispositivo de conjunto (Berryman, 1995). Casos particulares son el de la Italia de la época de Mussolini, en que la Federación de Medicina del Deporte se convirtió, a partir de 1929, en un instrumento del poder fascista (Gori, 1999), o la Alemania del Este antes de 1989, donde el Sportmedizinische Dienst (Servicio de Medicina del Deporte) era un órgano en que se organizaba el "dopaje de Estado" (Teichler, 1999).

    Por último, otras instituciones crean asimismo en su seno consejos médicos o estructuras destinadas a evaluar la condición física, a prevenir enfermedades o a tratar al individuo, ya se trate de instituciones políticas, como por ejemplo las organizaciones comunistas internacionales o de instituciones militares, como el Service de Santé des Armées (Servicio de Salud del Ejército), en Francia (Jouanin y Beaury, 1996).

    Otra tendencia de la historiografía contemporánea sobre las relaciones entre actividad física y salud consiste en examinar más detenidamente la situación de los discursos y el papel de las estructuras en el caso de disciplinas deportivas particulares. Estas aproximaciones monográficas están, sin embargo, lejos de resultar ilustrativas de las tendencias más generales a las que nos hemos referido hasta ahora y demuestran, por el contrario, que la mayor o menor permeabilidad a los discursos médicos en cada caso particular condiciona en gran medida su impacto sobre las prácticas o las políticas deportivas.

    De acuerdo con estos trabajos, resulta manifiesto que, a finales del siglo XIX y principios del siglo XX, las posturas higiénicas frenaron el desarrollo de algunos deportes, como ocurrió con el ciclismo (Thomson, 1999) y como demuestra Gérard Bruant ("El deporte es salud: itinerario de una representación"), centrándose en el atletismo, la noción y explotación de las definiciones legítimas de ejercicio y salud son también un medio del que se sirven las instituciones para competir entre ellas.

    D. Las actividades físicas y los promotores de salud (El papel de los promotores individuales e institucionales en estos procesos). El análisis de las experiencias pedagógicas realizadas en diferentes períodos bajo justificaciones médicas (Arnaud, 1999) permite demostrar que el poder médico utiliza su credibilidad científica para imponer normas de educación física que corresponden más bien a normas cuyas bases son radicalmente ideológicas. Esta influencia determina por supuesto las opciones pedagógicas disponibles en contextos nacionales tan diferentes como Francia o Gran Bretaña, encontrando, no obstante, la manera de expresarse más oficialmente por mediación de la política. De este modo, la influencia médica halla el modo de modificar los programas escolares y de imponer una redefinición de las estructuras paraescolares, como en las colonias de la Italia fascista (Vescovi, 1999).

    Por último, el lugar del personal médico en la escuela y los controles que él mismo desarrolla fueron estudiados, por lo que respecta al período entre las dos guerras mundiales, por Fauché (1996a, 1996b). Concretamente Fauché (1993) analiza cómo el mundo de la reeducación física pudo puntualmente insertarse en los sectores escolar y paraescolar.

III. 2. Perspectiva antropológica

    Desde una perspectiva antropológica, sabemos que la antropología de la salud se interesa por los factores socioculturales que influyen en la salud y la enfermedad. Somos conocedores también de la existencia de culturas empíricas, populares, exóticas y científicas que constituyen una suerte de saber heterogéneo sobre la salud. Una revisión que abarque otras sociedades nos muestra que toda definición de salud es consecuencia de las creencias en las que está basada. En efecto, al auscultar la dinámica de las relaciones que se entretejen alrededor de la salud, es la sociedad entera la que está siendo auscultada. Por este motivo, la aproximación antropológica proporciona una distancia, a la vez clínica y crítica, al estudio de la salud a través del ejercicio físico, ya que el concepto de salud no puede ser definido de forma exhaustiva y operacional al mismo tiempo sólo en el contexto de la civilización occidental. Nadie puede ir más allá de las representaciones simbólicas de la salud, de donde resulta el rechazo de todo discurso positivista y la adopción de una posición crítica frente a las formas prescriptivas totalitarias.

    Una aproximación etnológica de los procesos de la salud a través del ejercicio físico demuestra que la regulación social de los rituales para el mantenimiento o la recuperación de la salud depende de las representaciones culturales y de los esquemas mentales evocados (Gérard Bruant, 1992b). Las filosofías que representan las diferentes escuelas, de yoga por ejemplo, implican la unidad psicosomática de la persona en el seno de la unidad cósmica. Sin embargo, tanto en Asia como en Occidente, la preocupación por la prevención (mediante ejercicio corporal, dieta, meditación, etc.) es privativa de las clases más favorecidas, de aquellas cuyos miembros tienen el tiempo y los medios necesarios para "mantenerse en buen estado" y desarrollar su "potencial humano". Además, la epidemiología demuestra que las sociedades no predisponen a sus miembros a las mismas enfermedades y que, en una misma sociedad, ciertas enfermedades se distribuyen de distinto modo en función de los grupos sociales.

    Debemos, pues, preguntarnos cómo administra nuestra sociedad los programas de salud a través del ejercicio en el marco de su regulación social. Al hacerlo, constatamos rápidamente el impacto del modelo individualista, según el cual la salud parece concebida como una cuestión privada, lo que resulta específico de nuestras sociedades. No es éste el caso ni en nuestro pasado ni en otras sociedades, ya que la salud es una cuestión más colectiva.

III. 3. Aproximaciones psico-sociológicas

    El estudio de las representaciones ayuda a comprender un cierto número de dificultades que se presentan en la práctica de la educación para la salud. Estas dificultades fueron ya planteadas en 1984 por Jean-Pierre Deschamps: "Difundir a todo el mundo unos mensajes idénticos procede de la idea de que todas las prácticas sanitarias pueden ser vertidas en un molde común, sin tener en cuenta las particularidades culturales ni los deseos individuales". En la óptica más frecuente de la promoción de la salud, los mensajes descansan sobre unas normas ideales fijadas por los profesionales de la salud y los educadores. Estas normas se consideran puntos de referencia con relación a los cuales se juzgan los comportamientos que implican al cuerpo. Las conductas cotidianas como beber, comer y practicar actividades físicas son examinadas únicamente desde la perspectiva de la salud. Queriendo generalizar al conjunto de la población unos comportamientos y actitudes que no están adaptados más que a unos universos sociales muy precisos, existe el riesgo de entrar en un proceso de normalización cultural. Todo apunta, por el contrario, al desarrollo de una aproximación comprensiva frente a las poblaciones a las que nos estamos dirigiendo (Deschamps, 1993).

    Sin constituir un fin en sí mismas, las actividades físicas y deportivas pueden ponerse al servicio de la promoción de la salud de los que expresan un malestar. Los discursos en favor del deporte tienen pocos efectos sobre las prácticas. Por el contrario la práctica física y deportiva constituye un medio privilegiado de hacer vivir una experiencia nueva a los no practicantes, al permitirles percibir una diferencia con respecto a las sensaciones cotidianas de su cuerpo. La actividad física ofrece la posibilidad de actualización de la persona y de implicación en una práctica que puede contribuir a la evolución de las representaciones de las mismas actividades deportivas y, por lo tanto, también de las del cuerpo y la salud.

    En conclusión, cuando las prácticas físicas y deportivas permiten la autorrealización, proporcionan una sensación de bienestar y un sentimiento de valoración de uno mismo, procurando así una representación positiva de la salud. Si bien en los hombres la relación con la fuerza los lleva a experimentar una percepción de su pérdida, quienes practican el deporte tienen, no obstante, la sensación de envejecer mejor que los demás. La práctica física y deportiva representa un momento en el que cada persona vive una emoción fuerte. El placer experimentado durante estas actividades que permiten salir de la rutina atenúa el miedo a envejecer. La sensación de dominar el propio cuerpo y también el entorno y su red de relaciones sociales (especialmente con los jóvenes) da o devuelve a estas personas la con- fianza en sí mismas y la voluntad de vivir plenamente.

III. 4. Perspectiva política y económica

    La actividad física concebida como un medio de educación para la salud sobreentiende también ciertos componentes económicos y políticos. Si bien algunos países nórdicos como Finlandia y los Países Bajos tienen la voluntad política de sensibilizar a la mayoría de sus habitantes para la práctica de actividades físicas y deportivas, resulta por el contrario poco frecuente que se establezca en Europa una vinculación estrecha entre la actividad física y la economía en el sector de la salud. En efecto, la actividad física, factor de higiene de vida y de buena forma, genera bienestar y favorece, por lo tanto, indirectamente el consumo y, en algunos casos promueve incluso el desarrollo económico. Sin embargo, la noción de bienestar es difícil de delimitar en el plano metodológico, lo que explica el número limitado de estudios realizados sobre este tema. La dimensión económica es especialmente tratada desde el punto de vista de los gastos de consumo relacionados con el deporte, englobando, de hecho, los gas- tos individuales, así como los empleos generados por este sector y las financiaciones públicas y privadas generadas por las prácticas deportivas. Los efectos de la actividad física sobre la economía de la salud sólo han sido valorados de forma muy puntual.

    Por otro lado, la dimensión política de las actividades físicas sólo raramente hace referencia a las políticas preventivas y de salud pública. Puede constatarse más bien una fuerte valorización de las prácticas del deporte espectáculo y su corolario, que se concreta a través de un verdadero status social concedido a los principales actores que contribuyen a un dinamismo económico exacerbado. Es por esta razón por lo que parece necesario situar en un primer momento el marco económico y político de la salud, seleccionando sólo los aspectos susceptibles de integrar las actividades físicas como un factor de desarrollo. A continuación, será sin duda más sencillo situar mejor el lugar y la función de las actividades físicas como factor de salud. En este sentido, normalmente, suele admitirse que la práctica física y deportiva, además de permitir el mantenimiento o la adquisición de una buena condición física, tiene unas repercusiones positivas sobre la salud pública.

    Esta observación refleja una interesante evolución de las mentalidades y atestigua importantes avances en investigaciones científicamente reconocidas, que establecen un vínculo entre las actividades físicas y deportivas y sus adaptaciones biológicas. Sin embargo, el problema básico permanece aún sin solución, ya que se trata de considerar los aspectos económicos y políticos de estas prácticas. Algunas personas escépticas abordan el deporte en su globalidad y están convencidas de que su práctica aumenta los riesgos. Otras consideran que, sin tener en cuenta el deporte-espectáculo, que es capaz de influir en las jóvenes generaciones, resulta difícil convencer a las personas sedentarias para que modifiquen sus hábitos de vida.

    Para clarificar estos diferentes puntos de vista, primero es necesario tener en cuenta los aspectos económicos de las prácticas físicas y deportivas en relación con los costes en materia de salud, a fin de poder plantearse a continuación qué política preventiva debe ponerse en práctica para desarrollar una verdadera campaña de lucha contra el sedentarismo, por ejemplo.

IV. Alternativas al actual modelo de atención primaria a través de una propuesta de incorporación de los educadores físicos: salud y función de los especialistas en ciencias de la actividad física

    Los centros de salud comunitarios cubren una amplia variedad de servicios de salud, que van desde la consulta médica a la educación y promoción de la salud. Cada vez más, los servicios ofrecidos por estos centros son presentados por equipos multidisciplinarios e interdisciplinarios que intentan prestar unos cuidados de primera línea, pero también toda una panoplia de servicios orientados a la prevención de la enfermedad y a la mejora de la salud. Es en el intento de cumplir con este segundo objetivo y a título de miembros de pleno derecho del equipo interdisciplinario, donde los especialistas en ciencias de la actividad física (Educador físico) podrían desempeñar un papel crucial.

    La función de los especialistas en ciencias de la actividad física es aún más importante debido a los importantes cambios sociales que están teniendo lugar en nuestra sociedad: una demografía cambiante provocada por una disminución de la tasa de natalidad, una longevidad general aumentada, una masa crítica de jóvenes en estado de buena salud, un sistema de salud centrado todavía en la Institucionalización pero que parece que quiere tender a la desinstitucionalización aparentemente manifestada con ese deseo de aproximación a las "comunidades de la salud". En un contexto semejante, los especialistas en ciencias de la actividad física deberían ser animados a centrar sus formas de intervención en el individuo y la comunidad a la que sirven, más que en la actividad física propiamente dicha. La actividad física se convertiría en un medio, una estrategia crucial que conduciría a la salud.

    El nuevo modelo en el que se podrían situar los especialistas en ciencias de la actividad física estaría centrado en las necesidades de la persona: fundamentalmente, se trataría de ayudar a las personas y los grupos a tomar decisiones y a actuar en interés de su propio bienestar. Esta finalidad permitiría a estos especialistas trabajar en diversas instituciones y organizaciones locales, provinciales y nacionales cuyo cometido estaría asociado a la prevención de la enfermedad y a la promoción de la vida activa y la salud.

    Más globalmente, las funciones de los especialistas en ciencias de la actividad física comprometerían a tres tipos de servicios existentes en materia de salud:

1. Servicios de educación para la salud.

2. Servicios orientados a la mejora de la salud.

3. Servicios de intervención comunitaria en materia de salud.

    a. Servicios de educación para la salud. La educación para la salud intenta comunicar a los individuos unos conocimientos en materia de salud, modificar ciertas actitudes nefastas para la salud y facilitar el desarrollo de habilidades propias para mantener o mejorar el estado de salud. En este marco, los especialistas en ciencias de la actividad física podrían contribuir al trabajo en equipo interdisciplinario ofreciendo los siguientes servicios:

• Educación para fijar unos hábitos de vida sanos: enseñanza, evaluación y consejos en materia de actividad física; gestión del estrés; hábitos alimentarios y control del peso; mejora de la condición física; etc.

• Prevención de la enfermedad y prevención terciaria (readaptación): por ejemplo, readaptación de los enfermos cardíacos, gestión del asma, prevención de recaídas de dolor de espalda, etc.

    b. Servicios orientados a una mejora de la salud. Estos servicios están destinados a proporcionar a los individuos unas actividades que les permitan adquirir unos hábitos de vida y unas habilidades físicas que mejoren su salud. Los especialistas en ciencias de la actividad física (educadores físicos) podrían ofrecer una gran multiplicidad de servicios en este apartado, como por ejemplo sesiones de actividad física para personas ancianas en centros de acogida, cursos prenatales de mejora de la condición física, actividades de relajación y, en resumen, todo un conjunto de instrumentos que permitirán a los individuos hacerse responsables de su salud y de mejorarla.

    c. Servicios de intervención comunitaria en materia de salud. Mientras que la educación para la salud se dirige a los individuos, la intervención comunitaria se dirige a las comunidades. Se trata de una forma de intervención destinada a influir en el marco de vida de los individuos y ayudar a las colectividades a hacerse responsables de sí mismas. Se trata de un método de intervención que tiene como objetivo trabajar en los grupos y para los grupos. Concretamente, en este aspecto, los educadores físicos pueden actuar como consejeros y catalizadores para los grupos de la comunidad. Su intervención podría hacerse de acuerdo con las siguientes modalidades:

• Intervención directa en los grupos: trabajo en grupos de jóvenes, adultos o ancianos; grupos de mujeres; comunidades culturales, etc., que deseen integrar la actividad física y los hábitos de vida sana en su modo de vida.

• Intervención indirecta en los grupos: trabajo en colaboración con otros miembros de la comunidad para establecer unas estrategias de comunicación de informaciones concernientes a los programas de actividad física y salud, para desarrollar las posibilidades de uso o de modificación de las instalaciones colectivas existentes con el fin de permitir la participación de un mayor número de personas en la actividad física; trabajo en colaboración con los organismos comunitarios para coordinar mejor los servicios de salud (entendidos en el sentido holístico del término); trabajo en colaboración con los poderes públicos locales, provinciales y nacionales para desarrollar nuevas políticas en materia de actividad física y salud.

• Intervención para reducir las barreras de acceso: trabajo en colaboración con otros miembros o grupos de la comunidad con el objeto de reducir o eliminar las barreras sistémicas al acceso ala actividad física (por ejemplo falta de información, coste prohibitivo del acceso a las instalaciones privadas, transporte público inadecuado, instalaciones no adaptadas a las personas con alguna disminución, entorno con deficiencias de seguridad para la práctica de la actividad física, programas de actividad física a horas inadecuadas o que no responden a las necesidades de las mujeres, etc.).

    En tales perspectivas de intervenciones, los educadores físicos formarían parte de un equipo cuyos servicios a los grupos comunitarios permitirían la mejora del marco de vida de las colectividades.

    En resumen, podríamos decir que los educadores físicos desempeñarían un papel crucial en materia de salud y podrían ofrecer un amplio espectro de servicios. Estos especialistas serían profesionales de la salud que tendrían la formación necesaria para integrarse eficazmente en el seno de un equipo multi e interdisciplinario de salud y para adaptar su contribución a las necesidades percibidas por el equipo de salud o expresadas por la comunidad, especialmente en materia de prevención de enfermedades, de readaptación, educación y promoción de la salud.

    En la actualidad podríamos decir que nos encontramos frente a dos modelos distintos de intervención de este tipo de especialistas:

• El primero, europeo, el cual coloca la actividad física asociativa en el centro del proceso educativo. En este caso, la salud es una consecuencia del ejercicio. El proyecto político se inscribe en una transformación progresiva del vínculo que relaciona actividad física y salud a lo largo del siglo XX. Este vínculo vehicula con él el conjunto de la historia de la sociedad europea, con sus tensiones, guerras y revoluciones. El ejercicio físico se convierte así, en el soporte de un vasto proyecto de sociedad.

• El segundo modelo de intervención conocido sería el canadiense el cual invierte el orden de la coyuntura: en este caso, la salud está en el centro del proceso y la actividad física es uno de los diversos medios para conseguirla preconizado por el proyecto de salud comunitaria. El profesional de la educación física se inscribe en una aproximación pluridisciplinaria y casi medicalizada que responde aun proyecto nacional de salud pública.

    Los dos ejemplos presentados demuestran que la relación entre actividad física y salud es compleja, especialmente cuando se inscribe fuera del sistema escolar. Requiere además, por parte del usuario, una buena comprensión de las estructuras en las que se inscribe esta interacción.

V. Conclusiones, en base a la importancia de la articulación entre actividad física y salud

    El término actividad física ha evolucionado conjuntamente con el de salud.

    El concepto de salud ha experimentado una evolución que lo ha llevado, desde un referencial exclusivamente médico y tecnológico, a una consideración de los contextos cultural y social. La salud ha dejado de ser un estado cuya degradación se intenta evitar mediante intervenciones puntuales y específicas, para convertirse en un valor, un bien privilegiado, un capital que debe desarrollarse y mantenerse. Esto entraña intervenciones de naturaleza médica y no médica en el sector de la salud pública, y una colaboración estrecha entre los servicios médicos y sociales. Asistimos de este modo a la introducción de la noción ampliada de la acción intersectorial, con la creación de un equipo interdisciplinario compuesto por representantes de diferentes profesiones médicas, pero también de especialistas en ciencias sociales y en educación física, en un esfuerzo de prevención y de promoción de la salud.

    En consecuencia, la diferenciación y la naturaleza complementaria de las competencias profesionales específicas constituyen las condiciones indispensables para que los diversos especialistas puedan cumplir su función social, ya que los conocimientos médicos son indispensables pero no suficientes.

    Este nuevo espacio de intervención, que podríamos denominar espacio intermediario de salud y prevención es el ámbito donde convergen las tendencias de prevención medicalizada y desmedicalizada, situándose esta última en el espacio de la intervención pedagógica a través de la educación para la salud. En el contexto de las intervenciones desmedicalizadas, el especialista en ciencias de las actividades físicas y deportivas puede desempeñar un papel determinante en colaboración otros profesionales de la salud.

    Mientras que los profesionales del deporte y la actividad física cuidan de un cuerpo sano a través de sus funciones motrices y en una perspectiva lúdica, de desarrollo y preservación de la salud, los profesionales de la salud se ocupan del restablecimiento de un cuerpo en estado de malestar o de enfermedad declarada. Las dos aproximaciones comportan dos funciones que se encuentran en los extremos opuestos de un proceso salud-patología-salud. Más exactamente, la función del especialista en ciencias de las actividades físicas incluye dos tipos de intervenciones: unas fisiológicas, basadas especialmente en la movilización de las funciones sanas del organismo para que éstas compensen patologías ligeras o deficiencias; y otras, de naturaleza educativa, basadas en la aplicación de programas de prevención orientados a conseguir que el individuo adquiera unas aptitudes esenciales y adopte unos hábitos de vida sanos. De esta manera, la intervención del educador físico, mediante la especificidad de su profesión, que es la del movimiento, viene a articularse eficazmente con las intervenciones del resto de especialistas.

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