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Introdução

    A Síndrome Dolorosa Miofascial (SDM) vem sendo estudada há alguns anos e várias teorias já foram produzidas e rejeitadas inúmeras vezes na tentativa de explicar sua natureza¹. Atualmente a SDM é considerada uma disfunção muscular regional causada pela presença de Pgs no músculo², na qual um tipo persistente de dor é referido a uma área alvo³, podendo manifestar-se tanto ao repouso, como ao movimento⁴.

    Essa síndrome acomete principalmente músculos, podendo acometer também tecido conectivo e fáscias, principalmente da região cervical, cintura escapular e região lombar⁵. As zonas ou Pgs, uma das principais características da síndrome, são consideradas uma das maiores causas de dor musculoesquelética referida pelos pacientes⁶.

    Esses pontos são definidos como áreas de dolorimento e endurecimento muscular, o qual gera uma resposta "twitch" (contração muscular localizada) e dor referida pela pressão local⁷.

    Os Pgs podem apresentar-se de forma ativa ou latente. Pgs miofasciais ativos podem resultar em dor incapacitante, restrição dolorosa do movimento e desordens posturais, dependendo de sua severidade⁸. Pgs latentes podem produzir efeitos característicos de um Pg ativo, como aumento da tensão muscular e retração muscular, mas não irão produzir dor espontânea⁹, sendo que os mesmos podem tornar-se ativos através de uma variedade de estímulos, incluindo desordens posturais, excesso de uso muscular, ou desequilíbrio da musculatura⁵. A dor miofascial resultante dessa síndrome é geralmente em pontada¹, em peso, queimação, ou latejamento. Surtos de dor e referência de dor à distância são presenciados; às vezes ainda podem haver queixas de parestesias (sem padrão neuropático)⁵.

    Apesar da SDM ser uma das causas mais comuns de dor e incapacidades em pacientes que apresentam algias de origem musculoesquelética, muitos profissionais da área de saúde e doentes não a reconhecem, pois o diagnóstico depende exclusivamente da história clínica e dos achados do exame físico⁵.

    Na prática clínica a identificação e o tratamento dos Pgs são extremamente úteis, mas ainda há grandes problemas com sua validação científica². Os exercícios terapêuticos são comumente utilizados no tratamento de SDM, sendo que das várias modalidades de exercícios existentes, as mais utilizadas são o alongamento e o fortalecimento muscular⁴.

    O presente estudo teve por objetivo verificar a resposta dessa síndrome, quando utilizado a hidrocinesioterapia como recurso terapêutico, uma vez que o mesmo apresenta propriedades específicas que atuam no aumento da circulação sangüínea, relaxamento muscular e conseqüente alívio da dor.

Material e métodos

Amostra

    A população alvo deste estudo consistiu de funcionários dos setores de Limpeza e Nutrição do Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM), os quais portavam Síndrome Dolorosa Miofascial (SDM) em nível de cintura escapular e/ou cervical, com idades entre 35 e 52 anos. Os participantes desse estudo não poderiam estar fazendo uso de tratamento profilático ou de controle para crises de dor, nem mesmo apresentar outras patologias associadas à SDM, que envolvesse a mesma região a ser tratada. Os sujeitos voluntários também não poderiam estar realizando qualquer tipo de atividade física que envolvesse membros superiores.

    A pesquisa, caracterizada como estudo de caso, foi realizada com a participação de dois sujeitos, ambos do gênero feminino. O sujeito 1, funcionária do Setor de Nutrição do HUSM e o sujeito 2, funcionária do Setor de Limpeza do HUSM. Os sujeitos apresentavam 51 e 43 anos, respectivamente.

Recursos materiais

    O estudo foi desenvolvido em uma Academia privada de natação de Santa Maria/RS. A água era aquecida a aproximadamente 33°C.

    Como materiais de avaliação foram utilizados Escala Visual Numérica de Dor (EVND) e questionário McGill, de modo a quantificar e caracterizar a dor dos sujeitos participantes da amostra. Também se realizou palpação de Pgs, de forma manual pela pesquisadora.

    Os recursos materiais utilizados durante aplicação do protocolo de atendimento terapêutico consistiram de aqua-tubos, palmares e pranchas de flutuação, halteres e bolas de propriocepção.

Procedimentos

    Os pacientes foram submetidos e acataram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, o qual esclareceu os objetivos e a justificativa do estudo, tratamento proposto e seus possíveis benefícios e de que forma seriam analisados os resultados obtidos.

Técnicas metodológicas

    Antes do primeiro atendimento foram coletados os dados iniciais dos participantes, como identificação, idade, estado civil e sua atividade profissional. Após os participantes foram submetidos à avaliação cinético-funcional individual, e diagnosticados conforme critérios adotados^5,9.

    A avaliação compunha-se dos seguintes procedimentos:

• Palpação de Pgs² da musculatura de trapézio superior, médio e inferior, elevador da escápula, escalenos, esplênio da cabeça, supra e infra-espinhoso, rombóides, peitoral maior e menor e deltóide anterior e posterior.
  Durante à palpação do Pg, foi solicitado ao paciente que graduasse verbalmente sua dor, de 0 a 10, segundo EVND, caso apresentassem Pgs latentes e/ou ativos em musculatura avaliada. Caso o sujeito apresentasse mais de um Pg em um mesmo músculo, a graduação de dor adotada seria aquela referente ao Pg que provocasse maior intensidade de dor à digitopressão.
  
  

• Descrição verbal de dimensão da dor, sob forma de EVND⁵, onde fora questionada aos sujeitos a intensidade de sua dor, tanto durante o repouso, quanto durante a realização de atividades domésticas e de trabalho (movimento).
  
  

• Aplicação do Questionário McGill⁵, onde cada participante deveria escolher, caso houvesse, um descritor que representasse a sua dor.
  A conduta de tratamento adotada consistiu na aplicação de um protocolo hidrocinesioterapêutico, aplicado inteiramente em ambiente aquático, de maneira coletiva, porém respeitando os limites individuais e a evolução de cada paciente.

    O protocolo de atendimento terapêutico, em cada sessão de atendimento, abordou quatro fases:

Primeira fase - aquecimento - duração de 8 minutos aproximadamente.
    Essa fase abordou exercícios de caminhada á frente e lateral na piscina utilizando movimentos alternados e simultâneos de membros superiores.

Segunda fase - relaxamento - duração de 10 minutos aproximadamente.
    Consistia de massoterapia em região escapular e cervical, realizada manualmente pelo terapeuta e através do auxílio de bolas de propriocepção, enfatisando a musculatura mais comprometida. Também se realizavam movimentos circulares de ombro e cervical. Ao final dessa fase aplicavam-se jatos de água aquecida sobre a musculatura comprometida.

Terceira fase - fortalecimento - duração de 20 minutos aproximadamente.
    Incluíam exercícios auxiliados por palmares, flutuadores, pranchas de flutuação e barra.

Quarta fase - alongamneto - duração de 10 minutos aproximadamente.
    Essa fase consistia na realização de alongamentos de região cervical e de membros superior. Todas as posições de alongamento foram mantidas por 20 segundos

    O protocolo hidrocinesioterapêutico foi aplicado, em piscina aquecida a 33°, regularmente, 3 vezes por semana, durante nove semanas, totalizando 22 sessões para o sujeito 1 e 21 sessões para o sujeito 2.

Resultados

    Os resultados referentes à palpação de Pgs estão descritos a seguir:

Sujeito 1 - observaram-se, durante avaliação inicial, presença de três Pgs ativos (escalenos, elevador da escápula e esplênio da cabeça) e treze Pgs latentes (trapézio superior, médio e inferior, rombóides, supra e infra-espinhoso e esquerdo, subescapular, deltóide anterior, peitoral maior e menor), todos localizados em lado direito. Esse sujeito ainda apresentou Pg latente no peitoral menor E.

    A média do grau de dor referido por esse sujeito, referente aos Pgs ativos, em fase pré-protocolo, foi de 5,333 (Tabela 1), sendo 6 o grau máximo de dor relatado pelo mesmo.

    Após aplicação do protocolo de atendimento terapêutico, Pgs ativos não foram encontrados e os Pgs latentes ainda presentes localizavam-se em músculos (elevador da escápula, subescapular, peitoral maior e menor, trapézio superior, rombóides, supra e infra-espinhoso e deltóide anterior - lado direito) já comprometidos inicialmente.

    O lado esquerdo, inicialmente comprometido, não apresentou Pgs após aplicação do protocolo de atendimento proposto. A redução do número de Pgs latentes verificadas, quando comparadas observações pré e pós-protocolo, foi de aproximadamente 85% (Tabela 1).

Sujeito 2 - apresentou quatro Pgs ativos (trapézio superior, rombóides, infra-espinhoso e peitoral menor), todos localizados em lado direito e treze Pgs latentes (trapézio médio e inferior, supra-espinhoso, subescapular, deltóide anterior, peitoral maior, escalenos, elevador da escápula e esplênio da cabeça) no lado direito e trapézio superior, rombóides, infra-espinhoso, peitoral maior) no lado esquerdo, durante avaliação inicial.

    Os dados demonstram que também, para esse sujeito, houve uma redução do número de Pgs encontrados em avaliação final, quando comparados aos dados da avaliação inicial. Pgs ativos foram encontrados somente durante primeira coleta de dados e em menor quantidade que os Pgs latentes.

    Para esse sujeito, a média de intensidade de dor, referente aos Pgs ativos, em avaliação inicial, foi de 8,5 (Tabela 1). O grau máximo de dor referido pelo mesmo correspondeu a 9. Após aplicação do protocolo de atendimento terapêutico, Pgs ativos também não foram manifestados por esse sujeito.

    Os Pgs latentes ainda encontrados em avaliação final localizavam-se nos músculos trapézio superior, rombóides, elevador da escápula, deltóide anterior, supra e infra-espinhoso, subescapular e peitoral maior e menor. Com exceção dos músculos escalenos, que apresentaram comprometimento em ambos os lados, os demais músculos citados apresentaram Pgs latentes somente em lado direito.

    A redução do número de Pgs latentes observados correspondeu a 33% (alteração de 13 para 9 Pgs), ou seja, menor redução que àquela apresentada pelo sujeito 1. A intensidade da dor manifestada durante a palpação de Pgs latentes variou de 7,5 para grau 2 de dor, quando comparados dados de avaliação inicial e final, respectivamente (Tabela 1).

    A redução do número de Pgs demonstrada nesse estudo condiz com um dos poucos estudos encontrados referente à pesquisa em questão, o qual cita que diversas modalidades de métodos físicos, entre elas a hidroterapia (que engloba também a terapia na piscina) são utilizadas para inativar os Pgs⁵.

    Também puderam ser observadas melhoras na intensidade da dor referida pelos participantes, através da EVND, tanto ao repouso quanto ao movimento.

Sujeito 1 - os valores de intensidade de dor, segundo EVND, modificaram de 3 para 0 (durante o repouso), indicando ausência de dor ao repouso após o tratamento. Os índices de dor ao movimento, ou seja, durante realização de atividades diárias, foi descrito por esse sujeito como sendo mais intensa que àquela referida ao repouso. A dor inicialmente graduada como 5 diminuíram para um grau 2 de dor, o que indica uma dor muito leve após aplicação do protocolo.

Sujeito 2 - Os valores de intensidade de dor nesse caso variaram de 2 para 0 (durante o repouso), ou seja, também esse paciente não referiu sintomatologia dolorosa ao repouso, após realização do tratamento proposto. Esse sujeito referiu inicialmente grau 9 de dor, durante a realização de atividades diárias (movimento), ou seja, uma dor considerada muito próxima a pior dor já sentida pelo participante. Essa dor alterou para grau 2, após tratamento proposto.

    Ao final do tratamento, os dois sujeitos afirmaram que não apresentavam qualquer tipo de dor ao repouso. Ambos os sujeitos relataram que o grau 2 de dor manifestado ao movimento apresentou-se somente em 2 a 3 episódios (sujeito 1) e 2 episódios (sujeito 2) após o tratamento, período que ocorreu entre o término do tratamento e o dia da reavaliação. Os dois sujeitos relataram que a dor se estabeleceu após esforços musculares, e que essa mesma dor não permaneceu por mais de algumas horas.

    Sugere-se que o esforço muscular possa ter desencadeado a dor, pois sabe-se que Pgs latentes podem tornar-se ativos através de uma variedade de estímulos, incluindo desordens posturais, excesso de uso muscular, ou desequilíbrio da musculatura¹⁰.

    Os sujeitos do estudo, ainda relataram que houve melhora na realização de suas atividades de vida diária e profissionais, após o término do tratamento, demonstrando que a hidrocinesioterapia auxilia também na melhoria da atividade funcional¹¹.

    Áreas que foram referidas como dolorosas (pescoço, ombros e membros superiores) pelas participantes são de alta prevalência em se tratando de dor miofascial⁹.

    A diminuição da dor constatada nesse estudo condiz com relatos que indicam que o alívio da dor está entre os efeitos terapêuticos proporcionados pelos exercícios na água¹¹.

    Os resultados apresentados na Tabela 7 e 8 estão relacionados aos aspectos qualitativos da dor, segundo Questionário McGill. Os valores numéricos subscritos (1, 2, 3, 4, 5, 6) de cada descritor verbal representa a intensidade que cada palavra possui.

Sujeito 1 - a resposta inicial desse sujeito contemplou o número maior de descritores, que correspondeu a 18, quando comparada à resposta final, que compreendeu a 9 descritores (Tabela 2), ou seja, reduziu-se à metade o número de descritores escolhidos.

    Para o mesmo sujeito o índice de dor obtido através da resposta inicial foi de 32 pontos. Esse número reduziu para 14 pontos (resposta final) (Tabela 2). A diminuição do índice de dor, nesse caso, foi de aproximadamente 56%.

Sujeito 2 - obteve-se alteração do número de descritores escolhidos de 19 para 14, correspondendo a uma redução de 26%, quando comparados dados da resposta inicial à final, respectivamente. A resposta inicial referente ao índice de dor, desse sujeito, alterou de 35 para 15 pontos, após o tratamento (Tabela 3), correspondendo a uma redução de cerca de 60% do índice de dor.

    A amostra apresentou descritores comuns (reposta inicial do questionário) na dimensão sensorial (agulhada, mal localizada e esticada), afetiva (exaustiva, castigante, medrontadora e miserável), avaliativa (desgastante) e miscelânea (que irradia).

     A dor de origem muscular é diferente da dor de outros sistemas orgânicos; geralmente é difusa e de difícil localização², o que se pode confirmar pela definição de dor "mal-localizada", referida pelos dois sujeitos participantes do estudo.

    A dor definida como "irradiada" pelos sujeitos, concorda com descrições da literatura, que indicam a irradiação da dor como o segundo maior sinal clínico para o diagnóstico da SDM⁴. A dor "esticada" ainda referida pelos sujeitos também já foi descrita como apresentada em área hipersensível característica da síndrome¹².

    Dores em queimação, referida pelo sujeito 1, e latejante, pelo sujeito 2, também são decorrentes da SDM⁹.

    Os descritores comuns obtidos através de reposta final do questionário caracterizam-se por ser do tipo fina, fisgada, calor e sensível (dimensão sensorial), sendo que o sujeito 1 não selecionou nenhum descritor no grupo que caracterizava dimensão afetiva.

    Como se pode observar, segundo resultados obtidos, houve melhora considerável na dimensão afetiva, para ambos os participantes. O somatório do número de descritores escolhidos, referente à dimensão sensitiva, não alterou para os dois participantes da amostra, porém o índice de dor constatado foi menor, correspondendo a uma diferença de 7 no somatório, para o sujeito 1 e de 9 para o sujeito 2, quando comparados dados da resposta inicial à final. Esses resultados indicam que a hidrocinesioterapia beneficia aspectos físicos e psicológicos, visto que proporciona facilidade de movimentos, alívio do peso corporal, redução da dor, oferecendo ainda oportunidades para o relaxamento¹¹.

    A resposta final não compreendeu descrição da dor como "irradiada" e "mal-localizada" pelos sujeitos após o tratamento, o que comprovou também melhora do quadro álgico dos pacientes.

Conclusão

    A SDM inclui-se no importante grupo epidemiológico de dores regionais crônicas, apresentando-se como uma condição prevalente na população. É uma síndrome que determina limitações à capacidade funcional dos indivíduos, principalmente pelo seu quadro álgico, podendo causar importantes transtornos físicos e sociais, o que interfere na saúde dos pacientes.

    A análise descritiva dos resultados obtidos no presente estudo revelou que o protocolo empregado promoveu melhora do quadro clínico dos sujeitos portadores de SDM. Esta análise se evidencia através da diminuição da ocorrência de Pgs e diminuição do quadro doloroso provocado pela síndrome.

    O protocolo hidrocinesioterapêutico, rigorosamente aplicado durante nove semanas, em piscina aquecida, abordou técnicas de relaxamento, fortalecimento e alongamento muscular, que se mostraram eficazes no tratamento da SDM.

    Os resultados evidenciam que manifestações dolorosas decorrentes da SDM foram minimizadas ou mesmo abolidas, através de um programa de terapia aquática realizado regularmente.

    Dessa forma, pode-se concluir que o tratamento fisioterapêutico no meio aquático favorece a redução da intensidade de dor, dos desconfortos musculoesqueléticos, melhorando assim, a realização de atividades da vida diária.

Referências

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