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Introdução

    A dor é definida segundo a IASP (International Association for Study of Pain), como uma experiência subjetiva desagradável, sensitiva e emocional, associada com lesão real ou potencial dos tecidos ou descrita em termos dessa lesão, sendo vivenciada por quase todas as pessoas, além de ser, geralmente, o motivo que as leva a procurar o sistema de saúde (Carvalho, 1999).

    Para Melzack (in Cailliet, 1999), a dor era considerada como sendo uma resposta análoga ao estímulo que evocava, ou seja, desapareceria quando se removesse o estímulo. Contudo, estímulos repetidos durante um determinado período de tempo modificam, diminuem ou eliminam a relação entre o tempo e o estímulo, passando a resposta a depender de outros fatores. Da mesma forma, Sousa e Silva (2005) consideram a dor como um fenômeno psicofisiológico complexo e não somente um simples sinal neurofisiológico, como era vista. Segundo esses autores, pesquisas demonstraram que o grau de dor registrada pode estar relacionada a sintomas fisiológicos específicos combinados com uma ou mais variáveis psicológicas.

    Dessa forma a dor pode ser vista como um fenômeno multidimensional que envolve aspectos fisiológicos, sensoriais, afetivos, cognitivos, comportamentais e sócio-culturais. Ela pode ser influenciada pela memória, pelas expectativas e pelas emoções, além de fatores como: condições sócio-econômicas, pensamentos, contexto cultural, sinais vitais, história médico-cirúrgica, estratégias de enfrentamento, dentre outros aspectos. Justamente por ser uma experiência que compreende uma variedade de domínios sua mensuração se torna ampla e complexa.

    Portanto, aspectos cognitivo-comportamentais, sócio-culturais, de personalidade, dentre outros, podem influenciar na percepção da experiência dolorosa. Dessa forma, a avaliação da dor deve abarcar, na medida do possível, todas essas dimensões (motivacional-afetiva; sensorial-discriminativa e cognitiva-avaliativa). Para isso, dispõem-se de instrumentos unidimensionais, que mensuram uma única dimensão da dor, e instrumentos multidimensionais, que fornecem uma avaliação mais abrangente e são supostamente menos enviesados e melhor representam a realidade de experiência de dor.

    Sendo assim, o presente artigo pretende explanar alguns destes instrumentos (unidimensionais e multidimensionais), além de tentar prestar algumas informações psicométricas sobre eles.

Avaliação da experiência dolorosa

    Para Pimenta (1999), a avaliação psicológica do paciente com dor deve identificar na queixa dolorosa, além das características tais como localização, duração, intensidade, também fatores emocionais, comportamentais e culturais envolvidos na sintomatologia da dor, ou seja, "os objetivos da avaliação são estabelecer os elementos determinantes ou contribuintes para o quadro, aquilitar as limitações e os sofrimentos advindos da dor, nortear a escolha das intervenções analgésicas e verificar efetividade das intervenções implementadas" (p.44).

    As dimensões da avaliação psicológica em pacientes com dor crônica seguem o modelo tridimensional que avalia as dimensões sensório-discriminativa; motivacional-afetiva; cognitivo-avaliativa. A dimensão sensório-discriminativa diz respeito aos componentes físicos da dor, enquanto que a dimensão motivacional-afetiva abrange a interpretação da experiência dolorosa, envolvendo aspectos como tensão, respostas neurovegetativas, medo, punição e outros sentimentos. No que concerne a dimensão cognitivo-avaliativa são os aspectos relacionados à compreensão da experiência dolorosa por meio das características sensoriais e afetivas, experiências passadas, significado da situação, representações dos sintomas, além de outros aspectos cognitivos, que são avaliados. Contudo, de acordo com Angelotti e Sardá (2005) a avaliação dessas dimensões deve abarcar três questões fundamentais: a) Qual a extensão e magnitude da doença ou sintoma? b) Como a dor interfere na vida do paciente e quais as limitações impostas por ela? c) quando e como os sintomas podem estar sendo alterados por aspectos sociais, emocionais ou comportamentais.

    Já em relação ao método, a avaliação do fenômeno doloroso pode ser divida em três categorias: medida de respostas fisiológicas da dor, observações de comportamentos relacionados à dor e descrições verbais ou escritas da dor e variáveis associadas à esta.

    No que diz respeito as medidas de respostas fisiológicas da dor, estas geralmente são realizadas em laboratórios especializados e consistem em medir o limiar fisiológico, o limiar de tolerância e a resistência da dor.

    Por outro lado, as observações de comportamentos relacionados à dor permitem a compreensão da manifestação dolorosa no que se refere à interpretação e resposta a estímulos dolorosos. As observações podem ser definidas como medidas comportamentais da dor e as abordagens mais comuns são o registro de limitações funcionais em função da dor, bem como a observação de respostas voluntárias e involuntárias (Angelotti e Sardá, 2005).

    No entanto, os métodos mais utilizados pelos profissionais da saúde são as descrições verbais ou escritas da dor, que permitem o acesso aos componentes motivacional-afetivo; sensório-discriminativo e cognitivo-avaliativo. São exemplos desses métodos as: escalas de dor, entrevistas, testes psicológicos, técnicas projetivas e diários de dor que permitem a compreensão da subjetividade do paciente e de diversas outras variáveis não acessadas pelos dois outros métodos.

Medidas da intensidade da dor (unidimensionais)

1. Escala de Estimativa Numérica (Numeric Rating Scale - NRS)

    Neste instrumento os pacientes avaliam a sua dor em uma escala de 0 a 10 ou numa escala de 0 a 5 categorias, com 0 representando "nenhuma dor" e 5 ou 10 indicando "a pior dor imaginável". Sousa e Silva (2005) sugerem a utilização dessa medida, para avaliação dos níveis de intensidade de dor na consulta inicial e durante todo o processo de tratamento. Informações psicométricas sobre esta escala não foram encontradas.

2. Escala Analógica Visual (Visual Analogue Scale - VAS)

    Essa medida consiste de uma linha de 10 cm, com âncoras em ambas as extremidades. Numa delas é marcada "nenhuma dor" e na outra extremidade é indicada "a pior dor possível", ou frases análogas. A magnitude da dor é indicada marcando a linha e uma régua é utilizada para quantificar a mensuração numa escala de 0-100 mm.

    De acordo com Huskisson (in Sousa e Silva, 2005) este instrumento tem sido considerado sensível, simples, reproduzível e universal, ou seja, pode ser compreendido em distintas situações onde há diferenças culturais ou de linguagem do avaliador, clínico ou examinador.

    Entretanto, Collins (1997) menciona um estudo em que foi verificado que uma marca acima de 3 cm numa escala de 10 cm poderia incluir 85% dos sujeitos que estimaram sua dor como moderada numa escala de categorias de 4 pontos, e 98% dos sujeitos que registraram dor severa. Para Sousa e Silva isto indica que, uma estimativa acima de 3 cm é razoavelmente fidedigna para incluir pacientes com dor severa, mas, ela também pode abarcar pacientes com dor moderada ou menos. Isto demonstra que a Escala Analógica Visual pode ser útil para comparar um paciente com ele próprio ao longo do tempo, mas, é menos confiável em comparar indivíduos um com o outro.

    Um outra observação feita por Sousa e Silva diz respeito a posição (horizontal ou vertical) da linha dessa escala. Pacientes com dor lombar tem interpretado a linha vertical com sua coluna cervical e então colocam uma marca na linha para descrever a localização de sua dor, ao invés de indicar a intensidade da dor percebida. No entanto, esses autores também referem que há uma crescente evidência da fidedignidade e validade deste método.

3. Escalas de Categorias Verbais ou Visuais (Verbal - Visual Rating Scale - VRS)

    Nestes tipos de escala os pacientes estimam a intensidade da dor utilizando descritores verbais ou visuais. Exemplos de descritores visuais são a Escala Facial de Dor (Face Pain Scale - FPS) para adultos e crianças e a Escala de Faces de Wong Baker para crianças, enquanto que um exemplo de descritor verbal pode-se considerar a escala de Melzack e Torgerson. Hicks et al. (2001) desenvolveram uma escala de faces (FPR-R) em que o próprio paciente, por meio de tecnologia computacional, manipula a face que está na tela do computador de acordo com a intensidade da dor que está sentindo ("nenhuma dor" e "dor muito intensa"). Perrot et al. (2004) em estudos posteriores identificaram que esta escala tem uma correlação positiva com a VAS, e pode ser utilizada em crianças de 5 a 12 anos de idade.

4. Escalas (Categoria - Razão) de Borg para mensuração da dor (Borg CR Scales)

    Esta escala é utilizada quando o objetivo é acompanhar alterações da intensidade da dor num mesmo indivíduo ou as respostas de uma mesma pessoa pré e pós-tratamento. Segundo Sousa e Silva (2005) a Escala de Borg (CR-10) foi construída tendo como fundamentos as escalas de razão, o modelo dos efeitos da amplitude dos estímulos-categorias, a semântica quantitativa além das relações com o método de estimação de magnitude.

    Alguns estudos têm avaliado a fidedignidade e validade desta escala. Cook et al. (1997) consideraram a Escala de Borg válida e fidedigna na avaliação da intensidade da dor e nos valores extremos da dor durante o exercício físico. Além disso, verificaram uma certa preferência dos pacientes à esta escala em comparação a VAS.

    Sousa e Silva consideram ainda que a CR-10 é uma escala compreensível para a grande parte das pessoas, além de poder ser aplicada a maioria dos pacientes em diferentes situações. Como possui âncoras verbais, este instrumento além de ser utilizado para medir a intensidade da dor pode ser também empregado para avaliar percepções, sintomas e emoções.

Medidas das múltiplas dimensões da dor (multidimensionais)

1. Instrumento de Avaliação Inicial da Dor (Initial Pain Assessment Inventory - IPAI)

    De acordo com McCaffery (1999) esta escala foi desenvolvida para obter informações a respeito das características da dor, a maneira como o paciente a expressa e os efeitos dela sobre o seu cotidiano. Além dessas características, o referido instrumento possui uma escala para indicação da intensidade e um diagrama para localização da dor. Contudo, não foram encontradas informações psicométricas de validade e fidedignidade.

2. O Desenho da Localização da Dor (Pain Drawing - PD)

    O desenho da localização da dor nos fornece uma representação gráfica do local onde o paciente está sentindo dor e sua distribuição. Sousa e Silva (2005) indicam que esse tipo de escala apresenta fidedignidade deficitária.

3. Questionário de McGill (McGill Pain Questionnaire - MPQ)

    O MPQ é uma escala multidimensional que avalia a experiência dolorosa nas dimensões: sensorial, afetiva e avaliativa e é baseada em palavras que os pacientes selecionam para descrever sua dor.

    Sousa e Silva (2005) referem que a eficácia dessa escala tem sido demonstrada através da validade convergente, apresentando correlação significativa entre o Inventário Breve de Sintomas e o Inventário de Personalidade Mutlifásico de Minnesota (MMPI) no que diz respeito a dimensão afetiva. Em relação à dimensão sensorial (intensidade da dor) do Questionário de McGill há uma correlação evidente com os escores encontrados nas Escalas Analógicas Visuais.

    Esses autores ainda referem que alguns estudos encontraram que as três dimensões operam independentemente. Além disso, Melzack e Katz (1992) referem que diversos tipos de coeficientes de fidedignidade e de validade foram avaliados. Contudo, como mencionam Teixeira, Pimenta e Cruz (1999) o Questionário de McGill apresenta algumas limitações, dentre elas a desproporção entre a quantidade de descritores nas três dimensões (sensitiva, afetiva e avaliativa) do questionário e incerteza de que exista ordem sutil de intensidade crescente dentro do mesmo agrupamento e a complexidade das palavras. Sousa e Silva também ressaltam que o MPQ fornece informações a nível ordinal em vez de intervalar Além disso, há uma prevalência de descritores sensitivos e o doente poderia ser induzido a escolher maior número de descritores sensitivos. Outra limitação do MPQ é que este não fornece dados quantitativos sobre a dor, por outro lado, é um instrumento considerado válido para a mensuração da severidade da dor.

4. Prontuário da Percepção da Dor (Pain Percpetion Profile - PPP)

    O PPP é um instrumento multidimensional e seu objetivo é fornecer dados quantitativos em relação as diferentes dimensões da experiência dolorosa. Este prontuário é composta de quatro partes. A primeira parte mensura os limiares de detecção, de tolerância e de desconforto e a segunda parte utiliza o método de estimação de magnitude para estabelecer a função relacionando as estimativas do sujeito para uma séria controlada de intensidades físicas de estímulos elétricos. A parte três utiliza técnicas psicofísicas para quantificar a avaliação do sujeito nas diferentes dimensões da experiência dolorosa. Não foram encontradas informações psicométricas em relação a essa medida

5. Escala de Avaliação da Dor Relembrada (Memorial Pain Assessment Card - MPAC)

    Este instrumento tem como objetivo realizar uma avaliação breve da intensidade da dor, de seu alívio e do estresse psicológico por ela. Esta escala é composta por oito descritores de dor e três escalas analógicas visuais que tem como finalidade medir a intensidade da dor, o alívio e os sentimentos ligados à ela.

    Fishman et al. (1987) demonstraram por meio de análises de correlação e de regressão múltipla que a MPAC pode diferenciar a intensidade da dor do seu alívio e do estresse psicológico geral, fornecendo assim uma avaliação multidimensional. Estes pesquisadores também consideram que a MPAC é válida e eficaz para o uso clínico.

    No que concerne a validade concorrente o MPAC tem sido correlacionado com o MPQ e com a Escala VAS, demonstrando correlações significativas (Ramer et al., 1999).

6. Inventário de Aspectos Psicológicos em Portadores de Dor Crônica relacionada ao Trabalho (IAP-T)

    Este inventário desenvolvido por Frutuoso e Cruz (2006) investiga aspectos psicológicos associados às síndromes dolorosas crônicas relacionadas ao trabalho. Possui 103 itens agregados em cinco dimensões: ansiedade; transtornos somatoformes; depressão; habilidades sociais e bem estar no trabalho. A consistência externa foi calculada verificando as correlações entre os itens das dimensões: ansiedade, depressão e transtorno somatoforme do IAP-T com os itens da ansiedade, depressão e somatização do SCL-90. Nesse processo de validação externa, os valores de alfa de Cronbach ficaram próximos de 1, indicando alta correlação e consistência externa para as três dimensões (ansiedade, depressão e somatização).

7.Escala de Descritor Diferencial (Descriptor Differential Scale - DDS)

    Este instrumento mede o componente sensorial e afetivo da experiência dolorosa. Ao sujeito é mostrado uma relação com 12 descritores da intensidade da dor, que dizem respeito a dimensão sensorial e outros 12 descritores que são relacionados ao desprazer causado pela dor (dimensão afetiva).

    Gracely e colaboradores (in Sousa e Silva, 2005) consideram que a DDS satisfaz os critérios psicométricos de fidedignidade, objetividade e consistência escalar, além de gerar dados que denotam sua validade como uma medida da intensidade da dor clínica e experimental.

8. Inventário Multidimensional de Dor (Multidimensional Pain Inventory - MPI)

    Este inventário compreende informações sobre as condições físicas, psicossociais e comportamentais de pacientes com dor crônica. Este instrumento é composto de três partes. A primeira consta de 28 itens que são distribuídos em 5 escalas numéricas de 7 pontos: 1)registros da severidade da dor; 2) percepção da extensão em que a dor interfere com o seu próprio estilo de vida; 3) controle de vida percebido; 4) agonia afetiva e 5) apreciação da quantidade de suporte recebido de pessoas íntimas.

    A segunda parte do inventário consta de 14 itens distribuídos em três níveis de uma escala numérica de 6 pontos que varia de "nunca" a "muito freqüentemente"; 1) respostas de punição; 2) respostas de solicitação e 3)respostas de distração.

    A parte três diz respeito a freqüência com que determinadas atividades cotidianas são desempenhadas pelos pacientes. É composta por 19 itens distribuídos em 4 escalas numéricas de 6 pontos: 1) trabalhos caseiros; 2)trabalhos externos; 3)atividades fora de casa e 4) atividades sociais.

    Foi realizada uma análise fatorial confirmatória aos itens da parte 1 e uma análise fatorial exploratória aos itens das partes 2 e 3. A análise fatorial confirmatória confirmou uma importante relação com a estrutura da versão original americana. Isso significa que os resultados desta análise comprovam a possibilidade de utilização do MPI em diferentes culturas e em pesquisas interculturais (Sousa e Silva, 2005).

Considerações finais

    Verifica-se que nos instrumentos utilizados atualmente para avaliação da dor há inexistência de uma medida que permita uma avaliação global do fenômeno doloroso, livre de vieses. Mesmo que algumas medidas tenham o objetivo de englobar todas as dimensões pertinentes a dor, não conseguem ter aceitação universal. Gracely e Dubner (in Sousa e Silva, 2005) sugerem que um instrumento ideal para a mensuração da dor deveria: ter propriedades de uma escala de razão; fornecer informação imediata sobre a fidedignidade do desempenho dos pacientes; ser relativamente livre de vieses; ser simples de utilizar com pacientes com dor e com pacientes sem dor tanto em contextos clínicos quanto de pesquisa; ser fidedigno e generalizável; ser sensitivo às mudanças na intensidade da dor; ser capaz de avaliar separadamente as diferentes dimensões da dor; demonstrar utilidade tanto para a dor experimental quanto para a dor clínica,permitindo comparações confiáveis entre ambos os tipos de dor.

Referências

• Angelotti, G.; Sardá, J.J. (2005) Avaliação Psicológica da Dor. In: FIGUEIRÓ, J.A.; Angelotti, G.; Pimenta, C.A de M (org.). Dor e Saúde Mental. São Paulo: Atheneu.

• Carvalho, M. M. M. J. Prefácio. In: Carvalho, M. M. M. J. (Org.) (1999) Dor: Um estudo multidisciplinar. São Paulo: Summus, p. 7-8.

• Collins, S. L.; Moore, R. A.; Mcquay, H. J. (1997) The visual analogue pain intensity scale What is moderate pain in millimeters? Pain, 72, 95-97.

• Cook, D. B.; O'connor, P. J.; Eubanks, S. A.; Smith, J. C; Lee, M. (1997) Naturally occurring muscle pain during exercise: assessment and experimental evidence. Medicine and Science in Sports and Exercise, 29, 999-1012.

• Fishman, B.; Pasternak, S.; Wallenstien, S. L. (1987) The Memorial Pain Assessment Card: a valid instrument for the evaluation of cancer pain. Cancer, 60, 1151-1158.

• Frutuoso, J. T. (2006) Mensuração de Aspectos Psicológicos Presentes em Portadores de Dor Crônica Relacionada ao Trabalho. 2006. Tese (Doutorado) - Programa de Pós-Graduação em Engenharia de Produção, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.

• Mccaffery, M.; Pasero, C. (1999) Pain Clinical Manual. St Louis, MO: Mosby.

• Melzack, R.; Katz, J. (1992) The McGill Pain Questionnaire: Appraiasal and current status. In: Turk, D. G. e Melzack, R. Handbook of Pain Assessment. New York: Guilford, 152-165.

• Pimenta, C. I. Fundamentos teóricos da dor e de sua avaliação. In: CARVALHO, M. M. J. (Org). Dor: um estudo multidisciplinar. São Paulo: Summus, 1999. p. 31-46.

• Ramer, L.; Richardson, J.L.; Cohen, M. Z. (1999) Multimeasure Pain Assessment in an ethnically diverse group of patients with cancer. Journal of Transcultural Nursing, 10, 94-101.

• Sousa, F. F.; Silva, J. A. (2005) A métrica da dor (dormetria) : problemas teóricos e metodológicos. Revista DOR, 6(1), 469-513.

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