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Introdução

    A fratura é caracterizada como a interrupção na continuidade do osso podendo ser por um rompimento completo ou incompleto, as mesmas se subdividem de acordo com a sua etiologia, podendo ser causadas por trauma, fadiga ou ainda serem de origem patológica. As fraturas são freqüentemente classificadas por termos descritivos indicando a forma, tipo ou ainda o local das superfícies fraturadas, sendo a técnica cirúrgica do interlocking Nail muito utilizada no tratamento das fraturas de ossos longos como o fêmur; o trabalho se direcionará para o tratamento das fraturas de diáfise femoral, sendo que este tipo de fratura pode ocorrer em qualquer idade podendo situar-se em qualquer ponto da diáfise, com uma diferença insignificante de incidência entre os terços superior, médio e inferior. Da mesma forma, o tipo de fratura é variável, podendo ser transversa, oblíqua, espiral e cominutiva (TUREK, 1997; LIANZA, 2000).

    Imediatamente após a fratura as características variam dependendo da causa e da natureza do trauma, em geral podemos encontrar dor intensa, deformidade, edema, sensibilidade local acentuada, espasmo muscular e na maioria dos casos perda da função (THOMSON, SKINNER & PIERCY, 1994).

    Alguns sinais clínicos como a dor, edema e limitação da amplitude articular ainda permanecem mesmo após a redução e fixação da fratura, permanecendo na maioria dos pacientes mesmo após a remoção da fixação, por isso é imprescindível o conhecimento das fraturas de fêmur pelos fisioterapeutas, com isso os mesmos se tornam aptos a ministrar o tratamento de forma adequada, visando uma recuperação rápida e eficiente do paciente.

    O processo de consolidação óssea se inicia no momento da fratura, porém em sua evolução existe uma característica, o tecido reparado é idêntico ao padrão histológico ao que existia antes da fratura, para melhor entendimento do processo de consolidação óssea podemos dividi-lo em fases sendo, formação de hematoma, proliferação celular, formação do calo ósseo, consolidação e remodelação, sendo este o processo final de reparação da fratura.

    Em alguns casos de fratura, onde acontece uma grande destruição do tecido ósseo, como na fratura cominutiva, apenas a redução e o repouso não são suficientes para uma plena consolidação óssea, sendo necessária à intervenção cirúrgica, neste trabalho abordaremos o "interlocking Intramedullary nail", haste intramedular bloqueada, como tratamento cirúrgico para ossos longos, as indicações para este método de tratamento não são tão amplas, sendo que as lesões cominutivas de diáfise femoral são muito comuns na clínica ortopédica e muito indicadas para este tratamento. Além de aplicada as fraturas de diáfise femoral, se observada a indicação correta e se realizada com a técnica apropriada, a haste intramedular pode ser aplicada em outras fraturas, cujo tipo e localização não permitem a execução de haste convencional, é importante ressaltar ainda que fraturas do terço médio diafisário femoral com fraturas de patela no mesmo membro também são muito indicadas para tratamento com esta técnica e as fraturas de terço distal de fêmur as que menos se adaptam a esta técnica (FERNANDES, 1996).

    A técnica surgiu na Europa em 1978, e foi aperfeiçoada nos Estados unidos. A mesma é a única que faz a fixação por meio de dois parafusos proximais e dois parafusos distais; os pacientes com fraturas graves como as diafisárias e cominutivas são os que mais sofrem este tipo de intervenção cirúrgica. As fraturas fixadas internamente com pino intramedular podem realizar mobilização mais rapidamente, ou seja, podem sofrer intervenção fisioterapêutica mais precocemente, e isso pode ser importante principalmente com os pacientes idosos.Esta técnica cirúrgica apresenta um método que confere estabilização do foco de fratura, e permite, não só a sua consolidação, como também a mobilização do paciente precocemente (PASCHOAL, 1990; THOMSON, SKINNER & PIERCY, 1994; FERNANDES, 1996).

    Considerada a melhor opção no tratamento de fraturas do ponto de vista anatômico, funcional e fisiológico, esta técnica é a mais utilizada atualmente e ainda apresenta uma percentagem extraordinária, um pouco maior que 99% de união de fraturas, estatísticas associando velocidade de recuperação, de deambulação, movimentação do joelho e tempo de permanência no hospital são invocadas para sustentar esta afirmação, porém é importante ressaltar que alguns ortopedistas se encontram tão obcecados com a idéia de restaurar rapidamente a movimentação do joelho após uma fratura diafisária de fêmur, que escolhem a fixação intramedular para fraturas que consolidariam muito bem com tratamento conservador, por isso é essencial a avaliação e a determinação da técnica correta a ser empregada para correção das fraturas. É importante lembrar ainda que, a fixação antecipada dos ossos longos permite uma mobilização mais rápida do paciente, facilitando o tratamento do sistema respiratório além da prevenção de complicações relacionadas ao repouso prolongado. É importante lembrar que o organismo sofre alterações fisiológicas e estruturais frente à imobilização, sendo essas manifestações diversas e localizadas em praticamente todos os órgãos e sistemas do corpo. O sistema nervoso é comprometido, o sistema muscular apresenta diminuição da força muscular e da coordenação motora, o sistema esquelético, o cardiovascular, o respiratório e o sistema digestivo são alterados frente ao repouso prolongado, a fisioterapia tem como objetivo nesta fase da reabilitação, minimizar as seqüelas do P. O encontradas no paciente em reabilitação ambulatorial, além de acelerar a recuperação funcional do paciente em fase hospitalar, visando um retorno mais breve as suas atividades de vida diária, prevenindo com isso os efeitos deletérios da imobilização. Indubitavelmente as vantagens e os números impressionam, porém é importante lembrar que a fixação intramedular (interlocking) não se apresenta sem suas complicações, que vão desde a infecção, até casos em que as hastes tortas ou quebradas se associam a retardo na consolidação, sendo imprescindível medir as vantagens e desvantagens (FERNANDES,1996; TUREK, 1997; LIANZA, 2000; BROWN, 2004).

    A proposta do trabalho foi analisar - com base numa revisão bibliográfica - a importância e a efetividade da fisioterapia ainda em ambiente hospitalar, no período pós-operatório de cirurgia para correção de fratura diafisária de fêmur, através da técnica do interlocking intramedulary Nail, no Brasil conhecida como haste intramedular bloqueada.

Métodos

    Na metodologia para a realização deste artigo fez-se necessário o uso de uma bibliografia variada, sendo que de acordo com a bibliografia é o conjunto das produções escritas para esclarecer as fontes, para divulgá-las, para analisá-las, para refutá-las ou estabelece-las: é toda a literatura originária de determinada fonte ou a respeito de determinado assunto.

    A pesquisa bibliográfica consiste no exame dos conjuntos de obras literárias escritas, para levantamento e análise do que já se produziu sobre determinado assunto e quando fundamentada nos conhecimentos de biblioteconomia, documentação, e empreendida metodicamente, recebe o nome de Heurística (do grego Heuriskein) que significa: achar, encontrar e sua principal finalidade são colocar o pesquisador em contato direto com aquilo que já foi escrito, objetivando a análise e organização das informações obtidas com a pesquisa.

    As fontes pesquisadas foram as bases de dados Medline, PubMed e Lilacs, livros científicos, documentos eletrônicos nacionais e internacionais. No presente trabalho foram utilizados 06 artigos; sendo analisados preferencialmente as produções publicadas entre 1990 e 2006. Foram encontradas muitas referências ligadas diretamente à técnica cirúrgica, porém poucas referências ligadas diretamente ao trabalho da fisioterapia em ambiente hospitalar no pós-operatório ortopédico desta técnica. É provável, no, entanto, que, por meio de um acesso mais minucioso, com maior tempo de busca, fosse possível ampliar a quantidade e o nível de evidência dos dados coletados.

Discussão

    A maioria das fraturas diafisárias do fêmur requer trauma importante, incluindo acidentes automobilísticos e motociclísticos, queda de altura e ferimentos com arma de fogo. Os pacientes que tenham osso patológico, por osteoporose, tumor ou osteomielite, também apresentam fraturas, sendo que raramente ocorrem fraturas de estresse (BROWN, 2004).

    O período de recuperação pós-cirurgia ortopédica demanda um período de imobilização para perfeita recuperação e consolidação do tecido ósseo, sendo que esse imobilismo, se não receber o tratamento e os cuidados devidos podem acarretar seqüelas e limitações físicas e até psicológicas para o paciente. Acker, Murphy & D`Ambrosio (1995), relatam que há muito tempo atrás pesquisadores ligados a reabilitação já sugeriam a existência de uma síndrome da imobilização, síndrome esta resultante do prolongado repouso e imobilização devido a enfermidades e traumatismos, sendo que a base da síndrome é um desequilíbrio da relação normal entre o repouso e a atividade física, dois processos biológicos que são essenciais à preservação da condição física ótima nos homens.

    Para o tratamento de fraturas femorais existem algumas técnicas cirúrgicas, em algumas delas o paciente precisas de repouso prolongado, pois a haste pode se movimentar e prejudicar a consolidação óssea, porém na técnica da haste intramedular bloqueada a haste fica fixa e permite a mobilização precoce do paciente, o que é de grande importância para todos os sistemas corporais e permite um resultado rápido e eficiente na reabilitação em fase hospitalar (PASCHOAL, 1990; FERNANDES, 1996).

    O tratamento pode ser não operatório, com gesso, ou cirúrgico, com fixação interna. A tração esquelética é uma boa opção em pacientes pediátricos, seguida pelo tratamento com gesso pelvipodálico e imobilização. Nos adultos, a fixação interna é o tratamento de escolha; as hastes intramedulares são as preferidas para as femorais subtrocantéricas ou diafisárias. A tração, seguida por um imobilizador, não é mais tão usada como no passado, a fixação externa é usada em fraturas expostas e contaminada da diáfise do fêmur.

    A técnica cirúrgica da haste intramedular bloqueada tem por finalidade reabilitar o paciente em menor tempo possível, permitindo assim que a cinesioterapia possa ser realizadacom muito critério e conforme a evolução do paciente. Assim prescrita o fisioterapeuta deve traçar seu plano terapêutico para reabilitação em fase hospitalar, esclarecendo ao paciente o plano de assistência que o mesmo poderá esperar durante o período de P. O e também as precauções ou contra-indicações para a realização dos movimentos (ALHO, STONSEN & EKELAND, 1991; FERNANDES, 1996; LIANZA, 2000).

    A avaliação é de fundamental importância para o êxito do tratamento, para que o fisioterapeuta possa estabelecer com segurança os objetivos da conduta e selecionar as modalidades terapêuticas mais indicadas. Devem ser realizados alguns procedimentos essenciais na avaliação, como a anamnese, exame físico, inspeção e palpação do membro, análise dos exames complementares, técnica cirúrgica utilizada e ainda o resultado da cirurgia (LIANZA, 2000).

    O membro não fraturado também deve ser avaliado, com dois procedimentos que consistem na mensuração da amplitude de movimento (ADM) ativa e passiva, principalmente no nível de articulação do joelho e graduação da força muscular de todo o membro, para que se possa comparar a evolução do paciente após o tratamento fisioterapêutico.

    O tratamento baseia-se em técnicas de manipulação passiva, ativo-assistido, exercícios ativos - livres, ativo - resistido, exercícios metabólicos, treino de marcha no momento adequado, posicionamento no leito, crioterapia e eletroterapia, além de manutenção da integridade pulmonar através de exercícios respiratórios, sendo de suma importância a realização de exercícios isométricos de quadríceps, glúteos e ísquios - tibiais, evitando assim a diminuição do trofismo muscular (THOMSON, SKINNER & PIERCY, 1994; LIANZA, 2000).

    A fisioterapia dispõe ainda de exercícios metabólicos e exercícios de tornozelo para a melhora do retorno venoso e ainda de massagens de deslizamento para aumentar o limiar doloroso (THOMSON, SKINNER & PIERCY, 1994).

    A mobilização articular e a realização de exercícios precocemente no paciente submetido à cirurgia ortopédica para correção de fratura diafisária de fêmur é importante para prevenir atrofias e possíveis deformidades nas articulações em outros órgãos e sistemas corporais, permitindo assim um menor tempo de internação e uma reabilitação funcional mais rápida em fase ambulatorial (KENDALL, 1995; KISNER & COLBY, 2004).

    Os objetivos primordiais da reabilitação no paciente fraturado devem visar principalmente o alívio da dor, redução de edema, manter ou restaurar a amplitude de movimento das articulações, preservar a velocidade de consolidação da fratura pela atividade e retornar o paciente à função o mais precocemente possível, é de fundamental importância que este tratamento se dê o mais rápido possível após o ato cirúrgico, para que os resultados sejam mais significativos e mais rápidos (PASCHOAL, 1990; FERNADES, 1996).

    Paschoal (1990); Fernandes (1996), relatam que a técnica cirúrgica da haste intramedular bloqueada é eleita sempre que houver grande cominução na fratura da diáfise femoral, afirmam ainda que apesar de existirem outras técnicas para correção cirúrgica deste tipo de fratura, como a fixação interna com fios de kirschner e a fixação externa, as mesmas não permitem a realização da mobilização precoce, uma vez que a haste não se encontra bloqueada nos terços distal e proximal como na técnica da haste intramedular bloqueada.

    Portanto a união entre tratamento fisioterapêutico e o uso da haste intramedular bloqueada faz-se necessário e imprescindível, pois a não rotação da haste durante o período de recuperação que é conseguida com o uso desta técnica, permite que o fisioterapeuta use diversas técnicas de reabilitação para propiciar ao paciente um retorno precoce as atividades de vida diária e a trabalho, livre de deformidades.

Considerações

    Neste trabalho verificamos, por meio de uma revisão bibliográfica, que o tratamento fisioterapêutico naqueles pacientes submetidos à cirurgia ortopédica com a técnica da haste intramedular bloqueada ainda em fase hospitalar se faz necessário e imprescindível, pois a não rotação da haste durante a recuperação do paciente permite que o fisioterapeuta use diversas técnicas e propicie ao paciente o retorno à função e ao seu trabalho o mais precocemente possível, livre de deformidades.

Referências

• ACKER, J.H.; MURPHY, C.; D´AMBROSIO, R. Treatmente of fractures of the femur with the grosse kemp. Orthopedics, v 8, p 1393-7, 1995.

• ALHO, A.; STONSEN, M. S. K.; EKELAND, A. Locked intramedellary nailing of femoral shaft fractures. J. Trauma, v 31, p 49-59, 1991.

• BROWN, D. E.; NEWMANN, R. E. Segredos em Ortopedia. Sociedade Brasileira de Ortopedia. São Paulo, 2004.

• FERNANDES, H. J. A. Tratamento de fraturas diafisárias instáveis do fêmur com haste intramedular bloqueada. Dissertação de mestrado. Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina. São Paulo, 1996.

• PASCHOAL, F. M. Haste bloqueante anti-telescopável. Ribeirão Preto. Dissertação de Mestrado. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/Escola de Engenharia de São Carlos-UFSCar.Ribeirão Preto, 1990.

• LIANZA, S. Medicina de Reabilitação. São Paulo: Guanabara Koogan, 2000.

• KISNER, C.; COLBY, A. Exercícios Terapêuticos: fundamentos e técnicas. São Paulo: Manole, 2004.

• KENDALL, F. P. Músculos: provas e funções. 4 ed. São Paulo: Manole, 1995.

• THOMSON, A.; SKINNER, A.; PIERCY, J. Fisioterapia de Tydy. 12 ed. São Paulo: Santos, 1994.

• TUREK, L.S. Ortopedia: princípios e sua aplicação. 39 ed. São Paulo: Manole, 1997.

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revista digital · Año 11 · N° 104 | Buenos Aires, Enero 2007   © 1997-2007 Derechos reservados