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Introducción

    Los Accidentes Vasculares Encefálicos (AVE), se conoce con este nombre al cuadro clínico resultante de la pérdida funcional de una parte cualquiera del sistema nervioso central ubicada en la cavidad craneal, generalmente de instalación súbita, transitorio o permanente, causado por la ruptura o la oclusión trombótica o embólica de una arteria encefálica. Constituyen la causa más frecuente de enfermedad neurológica y la tercera causa de muerte. El 10% de las muertes que ocurren entre los 40 y 65 años de edad se debe a ellos⁽¹⁾.

    Los AVE de tipo hemorrágico es objeto de estudio de nuestro trabajo, este cuadro neurológico es resultante de la ruptura de un vaso intracraneal, generalmente de instalación brusca. Se presenta con más frecuencia entre los 50 y 60 años de edad. La mayoría de los pacientes son pícnicos y sus antecedentes patológicos familiares abundan los hipertensos⁽¹⁾.

    La hipertensión arterial, y dentro de ella la mal llamada maligna, es antecedente frecuente en los que sufren una hemorragia cerebral. Asimismo, pacientes diabéticos y además hipertensos tienen mayores posibilidades de sufrir una hemorragia cerebral.

    La arteriosclerosis, la arteritis luética, la tromboangitis obliterante, la poliarteritis nudosa y otras arteritis pueden servir de base a un accidente hemorrágico cerebral generalmente en enfermos jóvenes⁽¹⁾.

    En ocasiones el cuadro se instala en pocos minutos, a veces en 1 ó 2 horas la toma de la conciencia es parcial. Los trastornos esfinterianos son casi constantes, generalmente del tipo de incontinencia. Luego que pasa la etapa de peligro para la vida del paciente, entra en una fase lenta de recuperación así como la de su condición física.

    La localización y el tamaño de la hemorragia cerebral tienen valor pronóstico; son muy graves las de la protuberancia, el cerebelo y las putaminocapsulares. Si la hemorragia es pequeña, la recuperación de la función motora, del lenguaje, etc. puede ser muy buena⁽¹⁾.

    La hemiplejia es el síndrome neurológico por excelencia. Los síntomas y signos acompañantes dependerán de la magnitud de la lesión. El deterioro de la fuerza muscular es una de las manifestaciones de los AVE. Pues en muchos casos su capacidad queda limitada así como la afasia y disartria más o menos pronunciada.

    El mejorar la fuerza es uno de los objetivos más importantes en el proceso de rehabilitación debido a que esta constituye la base de las capacidades, además de ser un eslabón importante en el proceso de reinstauración de los patrones de la marcha en una considerable cantidad de enfermedades neurológicas. El saber como trabajarla es indispensable en el proceso, con el empleo de un buen método además de evitar lesiones puede lograr el vencimiento de objetivos en un menor tiempo.

    Para aumentar la fuerza se requiere de una sobrecarga del músculo, lo cual ocasiona la hipertrofia de la fibra muscular y aumenta el número de miofibrillas, y la actividad enzimática metabólica. El ejercicio no sólo fortalece el músculo sino que aumenta la densidad ósea de la extremidad y la fuerza de tensión de los tendones y ligamentos^(2,3).

    La fuerza puede incrementarse por los factores siguientes^(2,3):

1. Neurogénicos: como el aumento de la frecuencia de disparo de la unidad motora, una mayor sincronización en el disparo de dichas unidades, aprendizaje motor.
   
   

2. Musculares: cuando se incrementa la fuerza como resultado de la hipertrofia, en la fibra muscular.

    Los ejercicios para mejorar la coordinación son generalmente utilizados por las personas con lesión del sistema nervioso central, parálisis cerebral, trauma encéfalocraneano y enfermedades cerebrovasculares. El objetivo es desarrollar engramas sensoriales y motores apoyados en el concepto de la plasticidad cerebral⁽⁴⁾.

    Muchos expertos en rehabilitación entre los que se encuentran Licht (1963), Kotke (1990), Popov (1988), Daniels y Worthingham (1973), Crossman (1959), Moore (1980), Viel (1989), Bobath (1992), entre otros, convergen en el criterio de que el empleo del ejercicio físico es un factor fundamental para la formación, desarrollo y reeducación de las habilidades motrices y capacidades físicas afectadas en los pacientes⁽⁵⁾. Nosotros apoyamos este criterio combinando cada uno de sus métodos en la Neurorrehabilitación.

    En función de ganar en tiempo en el proceso de rehabilitación y cumplir con los objetivos que nos hemos planteados y debido a que en muchas ocasiones a los pacientes les quedaban detalles de la marcha que por razones de tiempo no podíamos resolver, nos dimos a la tarea de buscar métodos de desarrollo de la fuerza a corto plazo, que nos dieran la posibilidad de alcanzar mayor cantidad de objetivos en el mismo tiempo, sin afectar los planes de actividades establecidos por Clínicas. Nos dimos a la tarea de revisar las investigaciones realizadas en nuestro centro en los que se emplean el trabajo de la fuerza para la corrección de problemas tales como el recurbatum que influye de forma negativa en el proceso de la marcha, otros en los que se emplean bandas elásticas y sobre pesos para la flexión de caderas y extensión de rodillas pero sin la propuesta de un método específico de desarrollo de la fuerza y la coordinación intramuscular a corto plazo.

    El método de entrenamiento en Pirámide Doble, utilizado en el alto rendimiento en deportes en los que la técnica del movimiento es esencial fue el escogido por nosotros para este trabajo⁽⁶⁾.

    Teniendo en cuenta que para lograr la marcha en algunos pacientes y mejorar la ya mal instaurada en otros no solo necesitaba mejorar la fuerza de músculos o grupos musculares sino que necesitábamos a la vez lograr la coordinación e incorporación de un mayor número de mío fibrillas de un músculo y de grupos musculares que nos permitiera lograr una mejor calidad de los patrones de la marcha en un corto período de tiempo así como mejorar la coordinación intramuscular.

    Por tanto nos dimos a la tarea de adecuar un plan de entrenamiento específico de la fuerza para demostrar que la adecuación del método combinado de Pirámide permite desarrollar la fuerza a corto plazo según la necesidad de los pacientes.

Material y método

    Es necesario crear un método que combine el desarrollo de la fuerza y al propio tiempo la coordinación intramuscular.

    Para ello se tomó una muestra de 15 pacientes con una edad de entre 30 a 57 años de edad, de ellos 10 del sexo masculino y 5 del sexo femenino, todos con una Hemiparesia espástica producto de un AVE de tipo hemorrágico, con un tiempo de evolución de 6 meses a 3 años.

Características de la muestra

    Características de inclusión:

• De dos a seis meses de evolución.

• Factores de riesgo controlado.

• Hipertensión controlada ya que estudios epidemiológicos realizados en varios países han demostrado la relación directa entre hemorragia cerebral e hipertensión arterial.

• No presentar molestias dolorosas en entorpezcan el proceso.

• Menos de 60 años de edad.

    Se somete al paciente a un test de fuerza máxima (peso con el cual el paciente debe lograr realizar de 2 a 3 repeticiones con la pierna afecta) al inicio y al final del tratamiento, teniendo en cuenta para ello los movimientos de extremidades inferiores que intervienen en la marcha:

• Empuje de pierna (Prensa horizontal).

• Flexión de la rodilla (Decúbito prono).

• Extensión de rodilla (Banco de cuadriceps).

• Flexión de cadera (Decúbito supino).

    Además se utilizó el índice Barthel, seleccionando 3 áreas de los 10 que componen todo el test (vestido, traslado silla cama, deambulación y escalones), las que son a fines a las características de nuestro trabajo además con los fines que se persigue en el proceso de rehabilitación. Entre las principales ventajas de esta escala se destaca la gran cantidad de estudios que han confirmado su validez y sensibilidad a los cambios clínicos y que se ha utilizado en una gran variedad de patologías y cuadros neurológicos incapacitantes.

    Existen disímiles métodos del entrenamiento de la fuerza entre los que se encuentran el método de intensidades elevadas y máximas, el de las cargas reactivas (pliométrico), esfuerzos máximos, el de entrenamiento combinado (pirámide) entre otros. Este último utilizado en el alto rendimiento en deportes en lo que la técnica del movimiento es esencial, fue el escogido por nosotros para este trabajo, ya que es asequible para su modificación, además de las ventajas que nos ofrece⁽⁶⁾. (Anexo 1)

    La modificación estuvo dada en los % de trabajo primeramente, para la realización de las pirámide aplanada y la pirámide normal se va a comenzar del 45 -50% al 85% de la fuerza máxima del paciente, y para la pirámide doble los % estarán del 65 - 70% al 85%, e incluso el por ciento inicial en dependencia de las posibilidades del paciente puede ser menos.

    En segundo lugar el tiempo de descanso, oscilará entre 2 min. y 4min. y en la distribución por semana del tipo de pirámide a utilizar (plana, normal y doble).

    Por ejemplo:

    Se aplicó primeramente (1 semana) el trabajo en pirámide plana para el desarrollo de la fuerza de forma general (hipertrofia muscular) con las adecuaciones siguientes: Del 50% al 75%. Repeticiones de 4 a 8, es decir, al 50%8, 55%7, 60%6, 65%5, 70%4. Descanso entre las series: 2 a 3 min. Anexo 2 (figura B)

    Después en la segunda semana, se aplicó el trabajo en pirámide normal (coordinación intramuscular) con las adecuaciones siguientes: Del 65% al 85% también incrementándose de 4 a 1 repeticiones (figura A)

    En las dos semanas siguientes se trabaja la pirámide doble (figura C).

    Se utilizó el procedimiento estadístico para calcular una media inicial del test de fuerza máxima de forma individual. Luego se agruparon las diferentes medias de cada uno de los ejercicios y se halló la media general inicial y final para el grupo de pacientes con secuela del hemicuerpo derecho e izquierdo con el fin de un mejor análisis.

    Los pacientes fueron sometidos un programa de rehabilitación física con múltiples actividades, durante un periodo de 28 días, donde se trabajo en la semana 6 horas diarias, durante 5 días y un día de 4 horas, con descanso semanal del sábado por la tarde y domingo. El tratamiento está diseccionado al trabajo de la fuerza muscular.

Resultados

    En la tabla 1 se puede apreciar en este grupo de pacientes con afección del hemicuerpo izquierdo, un aumento considerable de la fuerza muscular por encima del 50% de su fuerza inicial, en el miembro inferior afecto al final del tratamiento. Por lo que hay que insistir en el incremento de los índices de fuerza en el cuadriceps y bíceps femoral ya que un buen fortalecimiento de estos músculos es fundamental para la correcta colocación del pie en la ejecución de la marcha por ser ellos los extensores y flexores por excelencia de la pierna.

    En la tabla 2 la que recoge el grupo de pacientes con secuelas del hemicuerpo derecho, los cuales tienen menor pronóstico de recuperación así mucho más lento su proceso de rehabilitación por presentar otras secuelas asociadas como son: afectación del lenguaje (apraxia); en ocasiones tienen anocia visual (no reconocen); procesos cognitivos, entre otras. Al final del tratamiento se puede apreciar incremento de fuerza muy buena e incluso mayor que el primer grupo de pacientes si observamos la fuerza de empuje de pierna y extensión de rodilla. Donde estos valores es la prueba se van por encima del 50% del valor inicial registrado comparándolo con el otro grupo de pacientes con secuela del hemicuerpo izquierdo.

    Es importante también destacar que la recuperación de la fuerza muscular en el cuadriceps, primeramente le va a posibilitar lograr la bipedestación al paciente dando lugar esto que se sienta seguro en la ejecución da las actividades dentro del proceso de rehabilitación así como va a contribuir a la ayuda en el manejo del acompañante para la realización de transferencias y el baño con mayor independencia.

    La tabla 3 la que nos da los resultados de las actividades del índice de Barthel seleccionada, agrupa a ambos grupo de pacientes por no haber diferencias en las evaluaciones inicial y final entre un grupo y otro.

    Los resultados que arrojan las pruebas seleccionadas del índice del Barthel (traslado entre silla y cama, subir y bajar escaleras y desplazarse) también son alentadoras ya que el nivel de independencia en la realización de estas actividades al final del tratamiento fueron positivas.

    En el traslado entre la silla y la cama, al inicio la generalidad de la muestra necesitaba ayuda importante y algún tipo de ayuda para realizar esta tarea. Al final el 73% (11 pacientes) de la muestra lo realizaban de una forma independiente. Es importante destacar que este nivel de independencia alcanzada por estos pacientes le va a posibilitar realizar muchas actividades dentro de la casa, como son: el baño; cambiar de posición tanto en la cama como en sillas de diferentes tamaños y su ubicación; además de sentirse psíquicamente mejor.

    En cuanto a subir y bajar escaleras, tarea esta que resulta compleja su ejecución por parte de este tipo de pacientes, ya que muchos sienten el temor de sentir o han sufrido una caída, por otra parte no lo pueden realizar por el propio deterioro físico. Se puede confirmar esto ya que al inicio el 87% (13 pacientes) de la muestra era capaz de realizarlo por una u otra razón. Al final 11 pacientes bajaban y subían escaleras con algún tipo de ayuda, ya sea auxiliándose de un bastón o muletas y 4 pacientes lo realizaban de forma independiente, solamente se aguantaban de la baranda.

    Debido a la plejia que deja como secuela este tipo de accidente vascular, en sus inicios los pacientes se ven con una limitación para desplazarse y esta secuela permanece por tiempo prolongado si no se asiste a recibir rehabilitación física. Esto lo podemos constatar en este grupo de pacientes donde en la prueba inicial el 87% de la muestra eran dependientes de una silla de rueda o necesitaban algún tipo de ayuda para desplazarse; solamente dos lograban deambular de forma independiente. Al final el 67% (10 pacientes) de la muestra lograban realizar la marcha de forma independiente, al menos utilizaban algún tipo de aditamento (bastones, muletas); 5 pacientes lo realizaban con ayuda de una persona ya que tenían la sensación de miedo a caer.

    Para lograr esto, jugó un papel fundamental la adecuación de este método de pirámides; posibilitando un rápido y adecuado fortalecimiento de los planos musculares del Cuadriceps, Bíceps femoral y Psoas iliaco así como la sincronización de los mismos.

Discusión

    En los resultados de las tablas 1, 2 y 3 se evidencia una mejoría de la condición física de forma general en estos paciente; no solo de la fuerza muscular sino también de su autovalidismo, alcanzando mayor independencia en la realización de algunas actividades de la vida diaria. Lo que no quiere decir que puedan vivir solos.

    En las tablas 1 y 2 se puede apreciar en la evaluación final, un aumento considerable de la fuerza muscular por encima del 50%. Es importante destacar que el por ciento de incremento de la fuerza para el grupo de pacientes con secuela de hemiplejia (paresia) izquierda que representa el 60% de la muestra, así como el grupo de pacientes con diagnostico de hemiplejia (paresia) derecha, son casi similares. Si tenemos en cuenta que el segundo grupo antes mencionados presenta mayor número de secuelas asociadas como la apraxia, fenómenos sensitivos o anestesia sensitiva del hemicuerpo, afectación en la toma de órdenes, entre otras. Secuelas estas que entorpecen cualquier programa de rehabilitación en la comunicación especialista - paciente.

    Una de la eficacia del trabajo fue, que el 50% del tiempo de rehabilitación diario fue empleado a aplicar el método de pirámide para los ejercicios de empuje con la pierna afecta, extensión de rodillas, flexión de rodillas decúbito prono y flexión de cadera con pierna extendida; además, variantes tales como: flexo extensión de pierna decúbito supino, extensión de rodillas sentado en camilla (al inicio del programa) y transferencia de sentado a parado. El resto del tiempo estuvo encaminado al fortalecimiento del tronco, terapia ocupacional y logopedia en el caso que lo necesite.

    El aumento de esta fuerza muscular al final del tratamiento posibilito según lo que refleja las áreas aplicada del índice de Barthel, una tendencia a la independencia en la ejecución de estas actividades de la vida diaria.

    Es importante destacar en primer lugar que el subir y bajar escaleras de una forma segura es difícil alcanzar en un periodo de tiempo corto, ya que para la ejecución de esta actividad se requiere de fuerza y equilibrio en la pierna afecta; sin embargo en este grupo de pacientes luego de haber culminado su periodo de rehabilitación caracterizado por la aplicación de este método de pirámide se puede apreciar como el 73% de la muestra logro subir y bajar por escalera con el uso de un bastón en una mano u sujeción con la otra de la baranda de la escalera, con tendencia a seguir mejorando.

    En segundo lugar, en la realización del traslado entre la silla y la cama y viceversa, este indicador fue el primero en mejorar en estos pacientes por día. Viendo en los mismos como en sus inicios necesitaban de una ayuda importante y al culminar la rehabilitación el nivel de independencia en la ejecución de la tarea fue tomando mayor importancia, donde ejecutaban la misma con mayor dominio y seguridad.

    La actividad de ir al baño incluye la capacidad para dirigirse al mismo, quitarse la ropa para usar el baño, asearse por si mismo, volver a vestirse y realizar la higiene de las manos. Por lo que para ir al baño se requieren capacidades para transferirse y vestirse. El individuo con deficiencias en su cuidado personal expresa satisfacción con el grado de independencia logrado en las actividades relacionadas a su autocuidado⁽⁷⁾. Este nivel de satisfacción se vio manifestados en nuestra muestra a medida que fueron venciendo por si solo muchas de estas actividades.

    Cada paso de avance que el paciente logre alcanzar en la realización de trasferencias, va hacer una mejora de su calidad de vida e incorporación laboral de su acompañante. Aspecto este de vital importancia y si la fuente de ingreso de la familia es aquella persona quien lo atiende.

    En tercer lugar, el 67% de la muestra (10 pacientes), lograron realizar marcha por terreno y planos irregulares utilizando bastones canadienses y corrector equino en la pierna afecta ya que la mayor afectación se enmarcaba distalmente. El resto de la muestra logró la marcha entra paralelas.

    Si analizamos el efecto de este método de pirámide sobre el organismo de estos pacientes vemos que fue ventajoso, ya que pudimos apreciar y palpar un aumento del tono muscular, uno de los efectos de este trabajo debido al elevado número de repeticiones semanales.

    Por lo que corroboramos las investigaciones reportadas por Fernández, Gubiera, Acebes, Real, Bascuñana, Molins, Valdés y Cerda (1996), quienes demostraron que la relación entre la cantidad de repeticiones realizada y el nivel de habilidad alcanzado, solo se logra con capacidades máxima y velocidad adecuada⁽⁵⁾. Aspectos estos que se lograron con el trabajo con este método, ya que nos permitió realizar un número de repeticiones lo suficientemente grande durante todo el periodo de rehabilitación.

    De los datos expuestos anteriormente podemos decir que los pacientes analizados han tenido una mejoría considerable de la fuerza muscular luego de aplicársele el método de pirámide si tenemos en cuenta que el 60% de la muestra no había recibido tratamiento rehabilitatorio anteriormente. Además que una recuperación favorable se logra con la incorporación temprana a la rehabilitación.

    El énfasis de aplicar este método de pirámide dentro del programa de rehabilitación consistió en restablecer en estos pacientes su independencia dentro de los límites de su incapacidad y recuperar el nivel funcional que tenía antes de la enfermedad o incapacidad en el menor periodo de tiempo posible.

Conclusiones

• Se pudo demostrar que el uso del método combinado de pirámide es factible para el desarrollo de la fuerza a corto plazo y puede utilizarse en pacientes con accidentes vasculares de tipo hemorrágico con buenos resultados.
  
  

• Este método de pirámide modificado desarrolló la fuerza en un período corto de rehabilitación en estos pacientes, lográndose un incremento de fuerza del 50%.
  
  

• Todo este aumento de la fuerza posibilitó en los pacientes al final del tratamiento un nivel de independencia en algunas actividades de la vida diaria, e incluso el logro de la deambulación con bastones en algunos.

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ANEXO 1

ANEXO 2

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Bibliografía

1. Roca Goderich Reinaldo. Accidentes vasculares encefálicos. En: Roca Goderich R, eds. Temas de medicina interna. TomoII: Pueblo y educacion. CH; 1986. p. 311-331.

2. Navarro Gómez RG, Gallego Cifuentes N. Rehabilitación de la persona con lesion medular. En: Restrepo Arbeláez R, Lugo Agudelo LH, eds. Rehabilitación en salud. Una mirada medica necesaria. Medellín: Universidad de Antioquia; 1995. p. 233-47.

3. Castellanos FL. Influencia de un programa de rehabilitación física de pacientes con lesión medular cervical incompleta atendidos en el Centro Internacional de Restauración Neurológica. Estudios de casos [tesis para trabajo de diploma]. La habana: Instituto Superior de Cultura Física.; 1999.

4. Restrepo Arbelaéz Ricardo, Lugo Agudelo LH. Evaluación y principios generales en rehabilitación. En: Restrepo Arbelaéz R, Lugo Agudelo LH, eds. Rehabilitación en salud. Una mirada medica necesaria. Medellín: Universidad de Antioquia; 1995. p. 73-189.

5. Belisón Sentmanat Armando. Sistema de neurorrehabilitacion multifactorial intensiva. En: Belisón Sentmanat A. Sistema de neurorrehabilitacion multifactorial intensiva de vuelta a la vida: Sangova S.A. Madrid. Junio 2003. pp. 13-41.

6. Vercesi G. Qué es y cómo entrenar la coordinación intramuscular. En: Lecturas: Educación Física y Deportes. Revista digital. http://www.efdeportes.com/efd30/coord.htm

7. Smeltzer C Suzanne, Bare G Brenda. Principios y prácticas de la rehabilitación. En: Smeltzer C S, Bare G B, eds. Enfermería medicoquirúrgica de Brunner y Suddarth. México: Gráficos Ansor S.A; 1998. pp. 331-357.

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