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Introdução

    Quando em 1988 Gerald Reaven¹ introduziu o conceito de síndrome metabólica, também conhecida como síndrome de resistência à insulina, quarteto letal, síndrome plurimetabólica ou síndrome X, esta tornou-se um tópico de intensa discussão científica, sendo considerado hoje como um dos grandes desafios da medicina contemporânea, pois o tratamento da síndrome, que incluem problemas de adesão e o alcance terapêutico, misturam-se à dificuldade da manutenção dos resultados a médio e longo prazo.

    Atualmente, diferentes associações de saúde no mundo, como "American College of Sports Medicine" (ACSM), "American Heart Association" (AHA), "Centers for Disease Control and Prevention" (CDC), "National Institutes of Health" (NIH), "US Surgeon General" e Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), tem indicada a atividade física visando a prevenção e a reabilitação de doenças cardiovasculares e outras doenças crônicas.^2,5 Algumas evidências têm demonstrado forte relação entre inatividade física e presença de vários fatores de risco, como os encontrados na síndrome metabólica.^6,7

    Por outro lado, estudos têm demonstrado efeitos benéficos do exercício físico sobre a hipertensão arterial, a resistência à insulina, o diabetes, a dislipidemia e a obesidade. ^8,11 Atentas a estas evidências, diversos órgãos de saúde, objetivando a massificação da prática regular de atividade física, têm diversificado sua abordagem tradicional na prescrição de exercício físico para a manutenção da saúde, recomendando o mínimo de 30 minutos de atividade de intensidade moderada, na maioria dos dias da semana (preferencialmente todos os dias), podendo ser realizada no trabalho, no lazer ou como exercício propriamente. ^2,3,5,12,13

    Em decorrência destes manifestos, cada vez mais se tem aumentado a consciência profissional e pública dos benefícios à saúde resultante da prática regular de atividade física. No entanto, para que os benefícios e a segurança da prática regular de atividade física sejam maximizados, há a necessidade de se executar um planejamento adequado à realidade de cada indivíduo, através de uma periodização de treinamento visando o desenvolvimento não só da capacidade cardiovascular, mas também força e resistência muscular e flexibilidade articular. Para que essa prescrição de exercícios seja potencializada, alguns fatores essenciais como a capacidade inicial, os objetivos, o histórico clínico e o recordatório de patologias associadas devem ser analisados cuidadosamente. ^14,15

    Este artigo tem como objetivo mostrar à importância e os benefícios que a prática de atividade física planejada tem na prevenção, e no auxílio ao tratamento dos fatores de risco das variáveis encontradas na Síndrome Metabólica, e suas implicações na qualidade de vida das pessoas portadoras dessa patologia.

Sindrome metabólica: definições e prevalência

    Antes de iniciarmos a discussão das variáveis encontradas na síndrome metabólica, faz-se necessária à apresentação das suas definições e prevalência da mesma.

    De acordo com a publicação da Organização Mundial da Saúde (OMS) e da Associação Americana de Diabetes, em 1998¹⁶, são considerados portadores de síndrome metabólica indivíduos com intolerância à glicose, tolerância normal à glicose com resistência à insulina ou diabetes e mais duas das seguintes alterações: uso de anti-hipertensivos e/ou pressão arterial elevada ( > 140/ 90 mmHg), obesidade (índice de massa corpórea > 30 kg/m²) abdominal (relação cintura-quadril > 0,90 no homem e > 0,80 na mulher), níveis elevados de triglicérides (> 150 mg/dl), HDL-colesterol baixo (< 35 mg/dl no homem e < 39 mg/dl na mulher) e microalbuminúria excreção urinária de albumina > 20 mg/min). A outra definição existente é a do "National Cholesterol Evaluation Program for Adult Treatment Panel III" (ATP III), publicada em 2001. ¹⁷ Essa definição leva em conta alguns critérios parecidos com os da OMS, como obesidade central (circunferência abdominal > 88 cm para as mulheres e > 102 cm para os homens), pressão arterial alta (> 130/85 mmHg), glicemia de jejum > 110 mg/dl, triglicérides > 150 mg/dl, HDL-colesterol baixo (< 40 mg/dl nos homens e < 50 mg/dl nas mulheres). Considera-se portador da síndrome, de acordo com o ATP III, o indivíduo deve apresentar três ou mais das alterações acima citadas. Uma terceira definição da síndrome metabólica foi elaborada pela "American Association of Clinical Endocrinologists" (AACE), onde a definição leva em conta alguns aspectos da definição do ATP III e outros da OMS.

    A prevalência da síndrome metabólica tem sido descrita em diferentes grupos étnicos e populações de diferentes países. ^18,19 Constatamos que a definição e a prevalência da Síndrome Metabólica apresentam conotações muito próximas, porém, verificamos poucos estudos com grandes amostras populacionais em diferentes grupos étnicos que possam representar a realidade de cada povo em diferentes países. Um dos estudos de maior relevância em relação à prevalência da síndrome metabólica é o de Ford e colaboradores. ²⁰

    Nesse estudo, Ford abordou a prevalência da síndrome na população americana a partir de dados colhidos entre 1988 e 1994para o "National Health and Nutrition Examination Surveillance" (NHANES III). O mesmo descreveu a prevalência da síndrome no sexo masculino e no sexo feminino, de acordo com diferentes faixas etárias. Dentre os resultados, os pesquisadores verificaram que não há diferença em relação à prevalência da síndrome metabólica de acordo com o sexo. A prevalência da síndrome ajustada para a idade é de 23,7%, porém para a faixa etária de 20 a 29 anos a prevalência é de 6,7% e esse valor aumenta de forma progressiva de acordo com o aumento da idade. Na faixa etária de 60 a 69 anos, a prevalência é de 43,5% e de 42% para a faixa etária acima de 69 anos.

    Os estudos recentes sugerem que a síndrome metabólica pode originar no útero. A obesidade, ^21,22 que é a causa a mais comum da resistência de insulina nas crianças, ²³ é associado também com a dislipidemia, ²⁴ diabetes tipo 2, ²⁵ e complicações vascular a longo prazo. ^24,28 Em uma amostra dos adolescentes nos estados unidos que foram incluídos na terceira saúde nacional e examinação de nutrientes (NHANES III), conduzido entre 1988 e 1994, a prevalência da síndrome metabólica era 6.8% entre adolescentes a cima do peso e 28.7% entre adolescentes obesos. ²⁹ Um estudo semelhante foi realizado por pesquisadores chineses, aonde Sung e colaboradores³⁰ demonstraram alta prevalência de síndrome metabólica em pré-adolescentes daquele pais, com faixa etária de 9 a 12 anos). Entretanto, estas taxas podem não-estimar a extensão atual do problema, porque o valor e a prevalência da obesidade na infância aumentaram na década passada. ^31,32

    A não existência de estudos específicos em relação à nacionalidade e em menor escala, a regionalidade, nos faz utilizar referenciais distantes de nossa realidade, sendo assim, pesquisas que envolvam diferentes populações em diferentes nações são necessários para que a prevalência da síndrome metabólica seja mais bem caracterizada.

Atividade física e obesidade

    Em indivíduos obesos, anormalidades da glicose e do metabolismo lipídico são comuns, aonde a hiperinsulinemia tem sido proposta como o elo entre tais alterações. O depósito de gordura aumenta o tamanho dos adipócitos e eleva o nível de ácidos graxos livres circulantes, que, por sua vez, estão associados ao aumento da resistência à insulina em homens e em menor grau também em mulheres. ³³ Diferentemente do excesso de gordura subcutânea, o aumento da gordura intra-abdominal que ocorre em homens com obesidade central e em mulheres pósmenopausa predispõe esses indivíduos às complicações da resistência à insulina e à obesidade. ³⁴ O excesso de gordura intra-abdominal é um fator de risco maior para a doença cardiovascular, como evidenciado pela presença de distribuição anormal de lipoproteínas (aumento de triglicérides e diminuição do HDLcolesterol), aumento dos níveis plasmáticos de glicose e insulina em jejum e diabetes do tipo 2. ^35,37 Além disso, as anormalidades metabólicas pioram a medida que aumenta a relação entre a gordura visceral e a gordura subcutânea. ^35,36 O real mecanismo da relação entre os ácidos graxos e a resistência à insulina ainda é motivo de debates, porém acredita-se que outros fatores, como a ativação simpática, tenham papel adicional na patogênese da hipertensão arterial nesse contexto. ³⁸

    Foram demonstradas melhoras da sensibilidade à insulina e dos níveis de ácidos graxos livres conseqüentes a reduções da obesidade visceral após restrição calórica e perda de peso, indicando que a resistência à insulina pode estar relacionada com o conteúdo de gordura visceral. ³⁹ Indivíduos que não respondem ao esquema dieta, exercício e até mesmo medicamentos podem ser candidatos à cirurgia de redução gástrica, caso apresentem obesidade grave (IMC > 40 kg/m²) ou IMC > 35 kg/m² associado à co-morbidades. ⁴⁰

    Diversos estudos têm demonstrado intensa relação entre obesidade e inatividade física, ^7,41,42 assim como tem sido relatada associação inversa entre atividade física, índice de massa corpórea (IMC), razão cintura-quadril (RCQ). ^6,7,41 Esses estudos demonstram que os benefícios da atividade física sobre a obesidade podem ser alcançados com intensidade baixa, moderada ou alta, indicando que a manutenção de um estilo de vida ativo, independentemente de qual atividade é praticada, pode evitar o desenvolvimento da obesidade. A grande parte das evidencias cientificas apontam para a importância dos exercícios aeróbios na redução do peso geral. Em adendo, a inclusão do exercício resistido (treinamento de força), parece ser um importante aliado, pois através de seus estímulos para aumentar a massa muscular, além da força e potencia musculares, essa atividade auxilia na manutenção da massa magra, preservando a musculatura, e maximizando a redução da gordura corpórea. ^43,45

    Como forma de tratar a obesidade é necessário que o gasto energético seja maior que o consumo energético diário, o que nos faz pensar que a reeducação da ingestão alimentar seja suficiente. Entretanto, apenas a redução alimentar não é suficiente no controle da mesma, e a mudança no estilo de vida, aonde o aumento da prática de atividade física, é o melhor tratamento. ¹¹ Indivíduos que não respondem ao esquema dieta, exercício e até mesmo medicamentos podem ser candidatos à cirurgia de redução gástrica, caso apresentem obesidade grave (IMC > 40 kg/m²) ou IMC > 35 kg/m² associado à co-morbidades. ⁴⁰

Atividade física e resistencia a insulina

    Durante muito tempo a síndrome metabólica foi chamada de síndrome de resistência à insulina, pois os pesquisadores pensavam que a resistência à insulina fosse o denominador comum para as alterações encontradas na síndrome. No entanto, a mesma não parece ser a principal responsável nas alterações hemodinâmicas e metabólicas associadas, sendo considerada um fator de risco cardiovascular isolado. ^46,47

    A relação entre o sedentarismo e resistência à insulina foi sugerida pela primeira vez em 1945. ⁴⁸ Até então, estudos de intervenção e transversais têm demonstrado relação direta entre atividade física e sensibilidade à insulina. ^6,7,49,50

    O principal efeito da insulina no organismo é o aumento da captação de glicose, principalmente na musculatura esquelética, além de provocar vasodilatação, recrutamento de capilares, e aumento do fluxo sanguíneo e da oferta de glicose e insulina para a musculatura esquelética. ^51,54 Sendo assim, atletas têm menores níveis de insulina e maior sensibilidade à mesma quando comparados a seus congêneres sedentários. ^55,57

    Atletas másteres (profissionais) são protegidos contra a deterioração da tolerância à glicose associada ao envelhecimento. ^58,59 Entretanto, pouco tempo de atividade física está associado à baixa sensibilidade à insulina e alguns dias de repouso estão associados a aumento da resistência à insulina. ^6,7 Alguns estudos demonstraram que o exercício físico crônico melhora a sensibilidade à insulina em indivíduos saudáveis, obesos não-diabéticos e diabéticos do tipo 1 e do tipo 2. ^60,63 O efeito do exercício físico sobre a sensibilidade à insulina tem sido demonstrado entre 12 e 48 horas após a sessão de exercício, porém volta aos níveis pré-atividade cerca de três a cinco dias após a última sessão de exercício físico, ⁶⁰ o que reforça a necessidade de praticar atividade física com freqüência e regularidade. Um estudo demonstrou que o exercício físico apresenta tanto efeito agudo como efeito crônico sobre a sensibilidade à insulina, onde os indivíduos submetidos ao treinamento melhoram a sensibilidade à insulina em 22% após a primeira sessão de exercício e em 42% após seis semanas de treinamento. ⁶⁰

    Neste sentido, torna-se evidente que a atividade física é fundamental no controle da sensibilidade a insulina, sendo que diversas evidências têm mostrado que tanto o exercício aeróbico como o exercício resistido^15,60,64 são importantes. O mecanismo pelo qual essas modalidades de exercício melhoram a sensibilidade à insulina parece ser diferente¹⁵ levando a crer que a mescla das duas modalidades de exercício pode ser positiva.

Atividade física e diabetes tipo II

    Atualmente, há um consenso que o diabetes é uma doença complexa com influencias dos fatores socioeconômicos e cultural, ⁶⁵ onde inúmeras evidências apontam a pratica de atividade física como uma eficiente forma de controlar e prevenir o diabetes. ^{9,60,63,66,70} Indivíduos que praticam pelo menos quatro horas de atividade física moderada a intensa, semanalmente, diminuem em média 70% a incidência de diabetes do tipo 2 quando comparados com sujeitos sedentários, após quatro anos de seguimento. ⁷¹ Apesar da aparente importância que o exercício representa no controle do diabetes tipo 2, cuidados gerais na ingestão de nutrientes e controle alimentar também são essenciais. ^11,69,70

Atividade física e hipertensão

    Os benefícios da atividade física sobre a pressão arterial fazem dela uma importante ferramenta na prevenção e no tratamento da hipertensão. ⁸ Sabemos que indivíduos que praticam atividade física regular apresentam menores níveis de pressão arterial tanto sistólica como diastólica, independentes de serem indivíduos hipertensos ou normotensos. ⁸ A prática regular de exercícios físicos resulta no melhor controle da pressão arterial em indivíduos hipertensos de todas as idades. Alto nível de atividade física diária está associado a menores níveis de pressão arterial em repouso. ⁷² A prática regular de exercício físico também previne o aumento da pressão arterial associada à idade, ^73,74 mesmo naqueles indivíduos com risco aumentado de desenvolver hipertensão. ⁷⁵

    Atualmente, encontramos na literatura diversas evidências apontando os benefícios do exercício aeróbio no controle e na prevenção da hipertensão arterial. Porém, nota-se que a modalidade de exercício resistido não apresenta a mesma conotação quando comparada com os exercícios aeróbios. Talvez pela carência de estudos, além dos diversos tabus, indivíduos hipertensos acabam sendo desestimulados a realizar exercício do tipo resistido, pelo receio de essa modalidade de exercício possa causar alguma complicação, associada à patologia. No entanto, em um importante estudo investigativo realizado por Pollock et al. ¹⁵ que teve como objetivo verificar o efeito de um longo período de treinamento com exercício resistido sobre a pressão sanguínea de repouso, os pesquisadores não encontraram efeitos deletérios provenientes destes exercícios, sugerindo desta forma, que indivíduos hipertensos não devem evitar sua prática, pois ela proporciona uma série de benefícios para a qualidade de vida, principalmente de indivíduos idosos, devido a relação direta com a autonomia dos mesmos.

Atividade física e dislipidemia

    A pratica regular de atividade física apresenta adaptações positivas sobre o perfil lipídico dos indivíduos, como maiores níveis de HDL-colesterol (colesterol bom) e menores níveis de triglicérides, VLDL e LDL-colesterol, comparativamente a indivíduos sedentários, ^10,76 independente do gênero, biótipo e da dieta. ^10,76 Em adendo, não se pode afastar a probabilidade de essa melhora ser dependente do grau de tolerância à glicose. ^10,76 É provável que o exercício físico seja eficiente em melhorar o perfil lipídico e das lipoproteínas em indivíduos com síndrome metabólica, considerando o fato de que o exercício aumenta tanto o consumo de ácidos graxos pelo tecido muscular como a atividade da enzima lípase lipoprotéica no músculo em atividade. ⁷⁷ Vale ressaltar, que a literatura carece de estudos relacionados ao efeito do exercício físico sobre perfil de lipídeos e lipoproteínas em indivíduos com síndrome metabólica.

Conclusões e aplicações

    Através dos dados apresentados neste estudo, concluímos que a pratica regular da atividade física apresenta resultados benéficos importantes nos indivíduos acometidos pela Síndrome Metabólica, independentemente do gênero, da idade e do nível de condicionamento físico. A realização de pelo menos 30 minutos de atividade física (podendo ser elas formal ou de lazer, realizadas de maneira contínua ou acumuladas em sessões pelo menos 10 minutos), de intensidade no mínimo moderada, cerca de três ou preferencialmente todos os dias da semana, e em que haja dispêndio total de 700 kilocalorias (kcal) a 1.000 kcal por semana tem sido proposta para a manutenção da saúde e para a prevenção de grande variedade de doenças crônicas. ^2,3,12,13

    Em relação aos exercícios aeróbios, tem sido recomendado que eles sejam realizados três a seis vezes por semana, com intensidade de 40% a 85% FCR (40% a 85% do VO²máx, ou 55% a 90% da FCmáx ou nível 12 a 16 na escala de Borg) e duração de 20 a 60 minutos.

    A recomendação atual para a prática de exercício resistido é de uma série de 8 a 12 repetições 10 a 15 para indivíduos com mais de 50 a 60 anos de idade, intensidade de 50% a 70% da carga máxima - o maior peso levantado uma única vez usando boa técnica de movimento.

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revista digital · Año 11 · N° 102 | Buenos Aires, Noviembre 2006   © 1997-2006 Derechos reservados