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Introdução

    Estima-se que 800 milhões de pessoas, em mais de 130 países praticam o Voleibol, incluindo homens e mulheres de todas as idades em diferentes níveis de habilidades (BRINER & BENJAMIN, 1999). Nas últimas décadas, houve um considerável aumento no interesse da prática dessa modalidade, motivada talvez, pelas recentes e importantes conquistas, além de passar por uma série de modificações táticas, técnicas, físicas, administrativas e de regras. No Brasil, estas modificações levaram as empresas a investir no esporte, tornando-o mais profissional (MALTA & NASCIMENTO, 1995). Para a prática, faz necessária a utilização de uma variedade de manobras que são únicas para o esporte, onde cada postura é um risco de lesão (BRINER & BENJAMIN, 1999).

    A prática de exercícios regulares não é indicada somente para adultos. Programas atléticos juvenis, além de desenvolverem uma boa forma física e habilidades motoras gerais, oferecem oportunidades para melhorar a auto-estima, adquirir habilidades de liderança e autodisciplina, sendo a sociabilização um outro fator importante de benefício, mas esta participação não está livre do risco de lesão (DI FIORI, 1999). Dependendo da atividade física praticada e da intensidade aplicada, um grande número de lesões que acometem o sistema músculo-esquelético poderá surgir (CASTROPIL, 2000). É provável que crianças e jovens que praticam treinamento intensivo e que disputam competições com freqüência, possam sofrer conseqüências, por lesão aguda ou lesão por repetição precocemente (HELMS, 1997).

    Baseado na carência de literatura em relação à descrição das incidências das lesões em atletas jovens praticantes de Voleibol de Quadra, torna-se importante a investigação das incidências de lesões em atletas das categorias de base, para classificar de maneira precisa tais incidências e detectar a precocidade de determinadas lesões, pois muitas delas, de acordo com o diagnóstico e o tratamento podem continuar presentes, se manifestando com determinadas características sintomatológicas, que podem influenciar no seu desempenho esportivo no presente e futuro. Vale observar especificamente atletas do sexo feminino, pois atualmente e mais do que nunca, estão participando de atividades e jogos esportivos de alto nível. Paralelamente, as incidências das lesões nesta população podem ser diferentes da população masculina.

    Especialmente no Voleibol, o profissionalismo trouxe ao atleta uma série de exigências, e por muitas vezes a necessidade de cumprir tabelas com campeonatos simultâneos, levando a períodos prolongados de competição, com tempo de recuperação insuficiente, que podem acarretar desde a queda de rendimento a lesões por sobrecarga (CHIAPPA, 2001). Cada vez mais, jovens estão participando de treinamentos intensos ou praticando mais de um esporte (ADIRIM & CHENG, 2003).

    Ultimamente, os treinamentos estão avançados e a utilização de técnicas e metodologias inadequadas muitas vezes ainda estão presentes, são muitos os erros de freqüência, de intensidade, de volume e de periodicidade, que podem levar ao supertreinamento. Muitos atletas jovens podem estar sendo submetidos a um ou mais estímulos nocivos que podem favorecer o aparecimento de lesões. Tais estímulos são classificados ou divididos em fatores intrínsecos ou extrínsecos. Os fatores intrínsecos são fatores que envolvem características individuais relacionadas ao atleta, como características anatômicas (biomecânica), fisiológicas (crescimento) e psicológicas. Os fatores extrínsecos seriam situações externas e/ou ambientais, como o tipo de esporte, o nível de competição, superfícies de treinamento, condições do tempo, equipamentos e tipos de treinamento (OUTERBRIDGE & MICHELI, 1995). Autores confirmam que estes erros predispõem qualquer atleta a lesões, com maior potencial em indivíduos em fase de crescimento (ROMERO, 1989; ZITO, 1993; CRESPO & MARTIN, 1994; OUTERBRIDGE & MICHELI, 1995). Um indivíduo até chegar à fase adulta com um sistema músculo-esquelético plenamente desenvolvido, sofre uma série de alterações nada homogêneas, esse é um dos principais fatores que o distinguem de um adulto (SAPERSTEIN & NICHOLAS, 1996; COHEN, 1998). Uma criança, desde o nascimento até a adolescência, sofre inúmeras alterações, a estatura pode aumentar em torno de 3 a 5 vezes de tamanho e proporção, seu peso de 20 a 25 vezes, o aumento da massa muscular também é variável, há alterações no centro de gravidade. O crescimento que ocorre na fase da adolescência, também conhecida como o segundo estirão de crescimento, dá-se de maneira rápida, caracterizada pelo crescimento longitudinal dos ossos terminando com o fechamento completo da epífise (KOESTER, 2002). Tal crescimento, está entre 10 e 14 anos de idade nas meninas e entre 13 e 17 anos nos meninos (COHEN, 1998), podendo responder por até 20% da estatura final, especialmente nas mulheres, ocorre um pouco antes do início do ciclo menstrual (KOESTER, 2002). Esse tipo de crescimento é considerado um fator de risco significante nas causas de lesões, pelo aumento de tensão fisiológica nas unidades músculo-esqueléticas, pela diminuição da flexibilidade associada e pelas modificações ao redor das articulações (AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC, 1996; OUTERBRIDGE & MICHELI, 1995), onde na maioria das vezes pode haver uma diminuição na sinergia dos movimentos, reflexo do novo corpo (BOJIKIAN, 2003).

    O atleta imaturo carece de preparo fisiológico e com isso não responde da mesma forma ao treinamento, pois necessita de mais energia para o crescimento (SHARKEY, 1998). Dependendo do nível de desenvolvimento da criança e de sua habilidade motora, pode-se estar colocando estes indivíduos em risco de lesão. As crianças não dominam habilidades motoras complexas até o final da infância (10 - 12 anos) e durante a puberdade, há um declínio temporário na coordenação e equilíbrio (HARRIS, 2000).

    Maior número de lesões por repetição e sobrecarga é observado durante o estirão de crescimento na adolescência (CRESPO & MARTIN, 1994). As diferenças entre os sexos, feminino e masculino, também podem auxiliar na explicação das distribuições das lesões esportivas nos jovens atletas. Vários autores concordam em uma questão: os índices de lesões em mulheres para determinadas patologias, especialmente na região dos joelhos, são maiores que os índices de lesões encontrados em homens, por motivos multifatoriais (WOLFF & STONE, 1995; WOJTYS, STON, LINDENFELD, HEWETT & GREENFIELD, 1998; HEWETT, LINDENFELD, RICCOBENE & NOYES, 1999).

    Ao observar lesões agudas em algumas modalidades esportivas em grupo com idades variadas, as mulheres apresentaram maior taxa de risco de lesão que os homens, nas faixas de idade até 15 anos e nas faixas de idade acima de 34 anos, porém no contexto geral os homens tiveram maior taxa de risco de lesões que as mulheres (KUJALA; TAIMELA; ANTTI-POIKA; ORAVA; TUOMINEN & MYLLYNEN, 1995).

    WOLFF & STONE (1995), afirmam que as mulheres sofrem 4 vezes mais lesões no Ligamento Cruzado Anterior (LCA) no Basquetebol e 2 vezes mais no Futebol e são comuns também entre as atletas Ginastas, de Handebol e de Voleibol. Esta lesão pode estar relacionada com o hormônio estrogênio (HEWETT, LINDENFELD, RICCOBENE & NOYES, 1999). Estudos mais recentes colocam este hormônio como um dos fatores em evidência, que pode favorecer o aparecimento de lesões, deixando as mulheres susceptíveis a lesões nos joelhos mais do que os homens (WOJTYS, STON, LINDENFELD, HEWETT & GREENFIELD, 1998). As mulheres que fazem uso de anticoncepcionais orais se tornam susceptíveis a lesões por esforços repetitivos (ACTA FISIATRA, 1995).

    Outros fatores que podem responder pelas diferenças de taxas de lesões entre homens e mulheres são as diferenças nos padrões de recrutamento dos músculos e menor força nas extremidades (HEWETT, LINDENFELD, RICCOBENE & NOYES, 1999), a relação da gordura corpórea, o desequilíbrio entre tendão e a força do músculo quadríceps, diferenças ligamentares e de largura pélvica (SHARKEY, 1998).

Metodologia

    A amostra foi de 541 atletas de Voleibol das categorias Pré-Mirim, Mirim, Infantil, Infanto-Juvenil e Juvenil atuantes no Estado de São Paulo, representando aproximadamente 90% das atletas federadas participantes de campeonatos oficiais promovidos pela Federação Paulista de Voleibol (FPV) em 2004. No entanto, 212 (39%) atletas foram incluídas, quando analisadas as lesões músculo-esqueléticas que as levaram ao afastamento das atividades esportivas no ano de 2003 e no primeiro semestre de 2004 até a data da avaliação. De acordo com NAIRS (National Atlhetic Injury Registration System), entidade responsável pelos registros de lesões nos Estados Unidos, a definição de lesão adotada como referência para a coleta de dados e padronização dos estudos, envolve a limitação do atleta em suas atividades, no mesmo dia ou seguinte ao seu acontecimento (AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEONS, 2001).

    A pesquisa foi conduzida com a utilização de dois métodos para a coleta dos dados. Os registros foram feitos por meio de um questionário e por meio de entrevista (Interview Survey). O objetivo central do questionário foi registrar os relatos das atletas às questões atuais e retrospectivas de participação, do social, esportivo e das lesões, baseado nas informações das pesquisas dos autores GHIROTTO (1992); LAFORGIA, MOCCI, CAPOCASALE, SOLARINO & POMPILIO (1995); BAHR & BAHR (1997); BAHR & REESER (2003) e adaptado para aplicação em atletas jovens. A entrevista foi utilizada por ser um dos métodos de pesquisa que buscam relacionar o indivíduo e a atividade física, sendo um instrumento eficiente no estudo quando auxiliado por um questionário estruturado, para que os resultados possam ser confiáveis (DISHMAN, 1994). Esta foi realizada individualmente após o preenchimento do questionário com o objetivo de confirmar e completar as informações relatadas pelas atletas no questionário aplicado, principalmente nos itens: lesão e sintomatologia. A pesquisa foi Aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Bandeirante de São Paulo (UNIBAN) protocolo no 17/2004 e o Termo de Consentimento Livre Esclarecido com a explicação da implicação, aplicação, importância do estudo e assinatura do responsável foi obtido. Os dados coletados foram informatizados e analisados por intermédio do Software SPSSâ (Statistical Package for Social Sciences) versão 10.0. Para o estudo das variáveis, inicialmente, foi realizada uma análise descritiva e, posteriormente nos cruzamentos e medidas de associação para variáveis nominais realizou-se o teste Qui-quadrado.

Resultados e discussão

    Os treinamentos tornaram-se mais específicos e quase contínuos, as demandas atléticas sobre o tecido músculo-esquelético em amadurecimento causam preocupação em função do aparecimento de lesões, bem como o aumento da participação e o nível de competitividade.

    Das 541 atletas pesquisadas com idades entre 11 e 19 anos representando 49 das 55 equipes que participaram dos Campeonatos promovidos pela Federação Paulista de Voleibol no primeiro semestre de 2004, 212 (39%) atletas sofreram lesões que as levaram a se afastar temporariamente das atividades esportivas em questão. Estas foram consideradas nas análises estatísticas por atenderem aos critérios de inclusão e objetivos desse estudo. No entanto, 176 atletas (33%) sofreram lesão sem afastamento das atividades esportivas e 153 (28%) relataram não ter sofrido ou percebido qualquer tipo de lesão no período. Em casos de duas lesões relatadas pela mesma atleta, foi considerada a mais recente. Verificou-se a seguinte freqüência entre as variáveis, idade no momento da lesão e a freqüência da lesão (Tabela 1).

Tabela 1. A freqüência das lesões por idade no momento
da lesão ocorridas em 2003 e no primeiro semestre de 2004.

    Nas lesões com afastamento (212) 39%, foram predominantes as lesões agudas (macrotraumas). Comuns em atletas jovens (AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEONS, PEDIATRIC ORTHOPAEDIC SOCIETY OF NORTH AMERICA, CANADIAN ORTHOPAEDIC ASSOCIATION, AMERICAN ORTHOPAEDIC SOCIETY FOR SPORTS, 2002) e mais freqüentes em atletas recreativos por apresentarem menor aptidão e menor tempo de prática (SCHUTZ, 1999, DI FIORI, 2002). Lesões por repetição são mais comuns em atletas competitivos que praticam as habilidades específicas do esporte por muito tempo.

    Apesar de não se tratar de atletas recreativos nesta pesquisa, deve-se refletir sobre a baixa habilidade motora em relação à especificidade esportiva, pois estão em fase de aprendizagem e/ou aperfeiçoamento. Parece que a falta de habilidade motora madura condizente aos níveis de exercícios exigidos nos treinamentos, concomitantemente, a um período de crescimento rápido pode aumentar os riscos de lesão. Deve-se ressaltar que nesta fase de crescimento rápido há um decréscimo temporário das habilidades de equilíbrio e coordenação (HARRIS, 2000). Este período de crescimento nas meninas ocorre entre 10 a 14 anos (COHEN, 1998), que coincide com a fase de aprendizagem e formação esportiva entre as categorias Pré-mirim e Mirim no Voleibol, atletas com idades até 14 anos.

    O membro inferior foi a estrutura anatômica com maior incidência de lesão (133) 62,7%, seguida do membro superior (69) 32,5%, do tronco (09) 4,2% e da cabeça (01) 0,5%. FARINA (2001), entre as raras pesquisas com atletas jovens praticantes de Voleibol relata que, 55,07% das atletas (100) entre 13 e 19 anos atuantes em São Paulo sofreram algum tipo de lesão em membros inferiores, onde 23,63% relataram ter mais de uma lesão nesta região. Segundo ADERIM & CHENG (2003), os adolescentes tendem a adquirir lesões em extremidades inferiores.

Figura 1. Incidência de lesões por região anatômica.

    As lesões ocorreram predominantemente durante a execução dos exercícios específicos nos treinamentos (157) 74% e (55) 26% durante as partidas (jogos ou coletivos) em treinamento e/ou competição.

    As incidências das regiões anatômicas acometidas foram distribuídas em ordem decrescente de freqüência, (FIGURA 1). Isoladamente, o tornozelo (94) 44,3% foi a região anatômica mais acometida, representando 70,7% das lesões nos membros inferiores. A entorse de tornozelo por inversão é o mecanismo mais comum de lesões no Voleibol, de acordo com BAHR, KARLSEN, LIAN & OVREDO (1994) e SCHUTZ (1999).

    As regiões dos dedos da mão obtiveram a segunda classificação (47) 22,2%, seguidas pelas regiões do joelho (23) 10,8%, ombro (14) 6,6%, coxa (09) 4,2%, região dorsal (08) 3,8%, perna (06) 2,8% e punho (4) 1,9%. Outras regiões, (07) 3,3% representam as regiões anatômicas do cotovelo, antebraço, punho, mão e pé. Estes achados são semelhantes aos resultados de North Sydney Area Health Service (1997) citado em CASSEL (2001), entre os raros estudos relacionados ao Voleibol, especialmente entre os jovens de 11 a 19 anos de idade. Estes resultados juntamente com os desta análise podem determinar padrões de lesões diferenciados dos padrões encontrados nas categorias adultas. Esta diferença recai sobre a região dos dedos da mão, que possuem a segunda maior incidência com afastamento. Este tipo lesão é mais freqüente e significativamente maior em jogadores de escolas educacionais do que em jogadores de clube. A inabilidade parece ser outro fator determinante para o aparecimento destas lesões (SOLGARD, 1995). Subluxações ou luxações são freqüentes nas articulações interfalangeanas por tensões e/ou hiperextensões com o impacto da bola (SCHUTZ, 1999, BRAGMAN, 2000). O dedo freqüentemente mais acometido é o polegar pelo mecanismo de deslocamento radial colateral da articulação metacarpofalangeal (BHAIRO, 1992). A diferença em relação ao número de casos entre a região do tornozelo e as outras regiões estão na sua maioria maiores que 100%.

    Referentes aos achados na região do joelho foram considerados os mecanismos de lesão aguda descritos pelas atletas segundo SHARMA (2003) e as queixas dolorosas persistentes na região. Dor no joelho sem causa traumática direta é uma das reclamações mais comuns no atleta jovem (ADERIM & CHENG, 2003). A dor crônica é a principal queixa, começa de forma gradual e insidiosa normalmente na região anterior do joelho, podendo se apresentar bilateralmente (ADERIM & CHENG, 2003; PEDIATRIC ORTHOPAEDIC SOCIETY OF NORTH AMERICA, 2004). Adolescentes que tenham sofrido crescimento rápido recentemente, podem se queixar de dor no joelho. Em qualquer dos casos um exame clínico se faz necessário para um diagnóstico diferencial, dependendo do caso, é sugerida uma avaliação adicional (DAVIDS, 1996; AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEONS, PEDIATRIC ORTHOPAEDIC SOCIETY OF NORTH AMERICA, CANADIAN ORTHOPAEDIC ASSOCIATION, AMERICAN ORTHOPAEDIC SOCIETY FOR SPORTS, 2002). Para as lesões agudas onde o mecanismo de lesão estava bem definido houve o relato de duas lesões graves que afetaram o Ligamento Cruzado Anterior (LCA). Um caso ocorreu em uma atleta de 14 anos que representava a categoria Mirim, estando ainda imobilizada (pós-cirurgia) e em período de afastamento, porém assistia aos treinos, o outro ocorreu em uma atleta de 17 anos que estava em fase de recuperação final em retorno progressivo ao esporte, estando parcialmente afastada.

    O ombro é também uma articulação muito susceptível a lesões crônicas por repetição, comum em esportes que envolvem o movimento do braço repetitivamente associado a uma rotação externa seguida de extensão e rotação interna do braço. No Voleibol, somam-se as forças geradas do impacto com a bola no ponto mais alto de extensão do braço acima da cabeça. Atletas que apresentam tendinite nesta região podem apresentar dor e/ou fraqueza (BRINER & BENJAMIN, 1999). Os fundamentos que favorecem o aparecimento deste tipo de lesão nesta região são: o bloqueio, o saque e principalmente o ataque (cortada), que acabam transmitindo forças para a articulação do ombro (BRAGMAN, 2000). Houve um relato de luxação em uma atleta que parecia apresentar uma instabilidade ou frouxidão congênita bilateral, a mesma relatou conseguir realizar esta manobra freqüentemente e voluntariamente, mas que em uma ocasião houve a necessidade de se afastar das atividades esportivas por mais de 06 meses.

    Lesões na região da coxa ocuparam a quinta classificação. Aproximadamente 90% dessas lesões ocorreram em "Outras Situações", em atividades que complementavam a prática desta modalidade, (Tabela 3). Segundo SHARMA (2003), as lesões musculares estão entre as lesões mais comuns que podem ser resultado de um golpe direto, de uma ação explosiva ou de uma ação mais trivial. Uma lesão muscular pode se apresentar de duas formas, por microlesões musculares características de um "estiramento" de menor gravidade ou por ruptura transversal do corpo muscular de maior gravidade (CARAZZATO, 1994).

    No tronco, a região dorsal, principalmente a região lombar, é uma região bastante solicitada nos jogadores de Voleibol pelas diversas manobras exigidas. No ataque, por exemplo, ocorre a extensão, flexão e rotação do tronco durante a realização deste, finalizando com a aterrissagem no solo após o salto, aumentando as tensões nesta região (SCHUTZ, 1999; BAHR & REESER, 2003). A lombalgia foi a queixa entre as atletas, respondendo por 3,8% das lesões.

    Provavelmente, houve uma incidência maior nesta região, porém, não fez com que a atleta deixasse de participar das atividades esportivas (BRINER & BENJAMIN, 1999). No entanto, os resultados desta pesquisa representam uma estimativa da real condição das atletas como um todo. Uma explicação razoável para o afastamento foi que, de uma dor insignificante, esta passou a ser incômoda e/ou insuportável a ponto de não participar das atividades por um determinado tempo. Hérnias de disco na região lombar são raras em jogadores de Voleibol (BRINER & BENJAMIN, 1999).

    Outra região comum de lesões por repetição ou sobrecarga é a região da perna, as mulheres são mais susceptíveis, a dor é inicialmente perceptível durante a atividade física, podendo se tornar contínua posteriormente. Lesão nesta região é tradicionalmente conhecida como "fraturas por estresse" (TORRES & BARRETO, 1999). As causas de dor na perna estão ligadas freqüentemente ao esforço repetitivo, sendo uma condição comum entre os atletas competitivos e recreativos. Os mecanismos: aumento da intensidade de treinamento, alterações no calçado ou na biomecânica e treinamentos em superfícies duras (KORKOLA & AMENDOLA, 2001).

    O punho ficou entre as regiões que apresentaram menores freqüências de lesões. Estes resultados podem estar associados a maior freqüência da utilização do fundamento do toque. Porém as lesões nesta região são tipicamente freqüentes por traumas repetidos de contato com o solo depois de realizar um mergulho (recurso de defesa) ou de recepcionar a bola (SCHUTZ, 1999). As incidências de lesões no punho em relação a ação foram aproximados na distribuição (Tabela 3). Porém, salienta-se que não houve lesão nesta região na ação de bloquear.

    Lesões na região da cabeça são raras, no entanto, os iniciantes são mais propensos as dilacerações e contusões no queixo, normalmente ocorridas quando o atleta bate esta região no solo, após a realização do mergulho ("peixinho"). A colisão com algum obstáculo fora da quadra, subseqüentemente após a realização da defesa pode também, acarretar lesões na região da cabeça (SCHUTZ, 1999). Este último descreve o mecanismo do único caso de lesão na região da cabeça relatada, deixando a atleta por uma semana afastada das atividades esportivas.

Tabela 2. Freqüência das lesões em relação a região anatômica e à idade da atleta no momento da lesão.

    Ao analisar a distribuição das freqüências da região anatômica acometida em relação à idade da atleta no momento da lesão, observa-se que o tornozelo foi a região anatômica mais acometida entre as jovens praticantes de Voleibol (94) 44,3%. Esta região analisada isoladamente por idade, observou-se que: (02) 33,3% dos jovens com 11 anos, (11) 50% com 12 anos, (27) 47,3% com 13 anos, (29) 52,7% com 14 anos, (08) 30,7% com 15 anos, (08) 32% com 16 anos, (06) 40% com 17 anos e o único caso de lesão referida aos 19 anos de idade foi no tornozelo.

    Analisando a (TABELA 2), observa-se que as lesões estão presentes em todas as idades, mas o que chama atenção são as lesões em idades mais baixas. Ao observar as idades até 14 anos, os resultados mostram que (140) 66% das atletas estavam em período de formação esportiva da modalidade, (85) 40,1% representando a categoria Pré-Mirim, estágio em que ainda não há especializações nas funções dentro de quadra, até pelas NORMAS TÁTICAS DAS CATEGORIAS MENORES (2004). Ao considerar as atletas pertencentes às categorias formativas (Pré - Mirim e Mirim) com idades entre 11, 12, 13 e 14 anos, lesões na região do tornozelo representam a metade das lesões (69/140). Na região dos dedos da mão (34/140) 24,2% neste grupo. Nas categorias acima, atletas de 15 a 19 anos de idade em estágio mais avançado de aperfeiçoamento e/ou treinamento da modalidade, representadas pelas categorias Infantil, Infanto-Juvenil e Juvenil, as lesões no tornozelo representam (25/72) 34,7% e nas regiões dos dedos das mãos (13/72) 18%. Ainda neste grupo, as regiões do ombro e da perna apontaram ter uma tendência maior de freqüência nestas idades, diferentemente, da região do joelho (TABELA 2). Classificou-se as categorias Pré-Mirim e Mirim como categorias formativas pelas diferenças táticas estabelecidas pelas NORMAS TÁTICAS DAS CATEGORIAS MENORES, 2004. Entre o Voleibol de base e o Voleibol adulto profissional não existem diferenças técnicas nos fundamentos aplicados, existem diferenças maturacionais, de habilidades, de experiências, de regras e de táticas.

    Segundo KUJALA; TAIMELA; ANTTI-POIKA; ORAVA; TUOMINEN & MYLLYNEN (1995), atletas menores de 15 anos de idade inclusive, possuem risco maior de adquirir lesões. Lesões nesta fase poderiam comprometer seu desenvolvimento na aprendizagem e seu desempenho atual e futuro, além de estar aumentando os riscos de reincidências durante sua carreira esportiva, por apresentar história pregressa de lesão. A explicação poderia estar na combinação do volume e/ou no tipo de treinamento realizado, somado aos riscos pré-disponentes dos atletas jovens, talvez com habilidades diminuídas e/ou com o condicionamento não aprimorado. Este grupo de atletas especificamente entre 11 e 14 anos de idade estaria em fase de crescimento rápido associado ao período de aprendizagem da modalidade. Talvez as atletas que relataram ter sofrido lesão aos 15, 16, 17, 18 ou 19 anos (72) 33,9%, tenham sofrido lesões anteriores, inclusive nos períodos de formação esportiva. Os principais tipos de lesões que afetaram este grupo foram as lesões agudas, porém, percebe-se uma tendência no aparecimento de lesões com características crônicas (lesões por repetição) pelo acréscimo de freqüências de lesões nas regiões do ombro e perna. Talvez tenha ocorrido pela maior demanda dos exercícios técnicos e táticos, associada a força e a potência utilizada durante a execução dos fundamentos, principalmente no ataque, bloqueio e saque, em função das especializações dentro de quadra. Diferentemente, a freqüência de lesões na região do joelho foi menor em relação ao grupo formativo, parece, que a incidência nesta região em idades inferiores a 15 anos de idade, podem estar relacionadas ao crescimento rápido. Segundo CRESPO & MARTIN, (1994), lesões por repetição e sobrecarga é observada em maior número durante o estirão de crescimento na adolescência, também são comuns neste período, queixas de dor nesta região (DAVIDS, 1996; AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEONS, PEDIATRIC ORTHOPAEDIC SOCIETY OF NORTH AMERICA, CANADIAN ORTHOPAEDIC ASSOCIATION, AMERICAN ORTHOPAEDIC SOCIETY FOR SPORTS, 2002; ADERIM & CHENG, 2003).

    Outro aspecto que poderia estar contribuindo para o aparecimento das lesões, seria a utilização da técnica inadequada ou do gesto técnico não aprimorado durante a execução dos fundamentos. Estas ações acabam colocando tensões anormais nos tecidos do sistema músculo-esquelético envolvidos, deveriam ser observadas as alterações biomecânicas e os defeitos congênitos não diagnosticados. Este mecanismo favorece o aparecimento de um tipo de lesão específica, comumente conhecida como lesões crônicas por microtraumatismos que são desencadeadas por exercícios repetitivos.

    O início precoce à atividade esportiva especializada aumenta o tempo de atuação (prática) no esporte e conseqüentemente de adquirir lesão por maior exposição e a associação aos fatores pré-disponentes de risco, 61,4% das atletas pesquisadas (541) iniciaram a prática em escolas de Voleibol com idades inferiores a 10 anos, inclusive. A maioria delas teve sua primeira participação em campeonatos oficiais promovidos pela Federação Paulista de Voleibol nas categorias Pré-Mirim (94) 44,3% e Mirim (74) 35,0%, idades até 14 anos, nas categorias acima percebe-se uma diminuição acentuada no ingresso inicial da participação destas atividades, na categoria Infantil (29) 13,6%, na Infanto-Juvenil (14) 6,6% e na Juvenil (01) 0,5%.

    As lesões no Voleibol são causadas por vários mecanismos, porém não podem deixar de ser observados: o quadro psicológico, a falta de uma boa equipe de trabalho e a infra-estrutura do clube (CHIAPPA, 2001).

    Considerando as incidências por região anatômica uma variável importante, verifica-se a relação desta com as outras variáveis, a habilidade (ação) executada (Tabela 3) e os sintomas referidos (Tabela 4).

Tabela 3. Freqüência das lesões por região anatômica em relação à habilidade (ação) executada.

Pearson Chi-Square Tests - foi significativo, p<0,0001
Phi - p<0,0001
Cramer's V - p<0,0001

    Ao analisar a habilidade (ação) que estava sendo executada no momento da lesão e a região anatômica acometida, mostrou ser significativa (p<0,0001). Os resultados mostram que o maior causador de lesões é a ação de bloquear com 33% dos casos, afetando predominantemente a região do tornozelo (68,6%) e os dedos da mão (30%). Este fundamento é uma das principais manobras utilizadas no Voleibol, sendo a primeira, na ação de defesa. A partir do momento que o atleta entra na zona de ataque, e passa pelas posições 4, 3 e 2 em ordem de rodízio, independentemente da sua função dentro de quadra, faz-se necessária a realização desta ação (bloqueio) na tentativa de interceptar a bola do ataque adversário, podendo ser realizada individualmente, em dupla ou em trio, dependendo do atacante e da tática estabelecida. Este fundamento se torna fatalmente um causador de lesões, por possibilitar freqüentes contatos físicos entre jogadores da mesma equipe e os da equipe adversária na zona de conflito. Devido a existência de uma área sob a rede (linha central), segundo as regras (item 12: Invasão por baixo da rede) das REGRAS OFICIAIS DO VOLEIBOL INDOOR (2004). Este possibilita o contato (sobre o pé) com o adversário quando aterrissam, depois de atacar, bloquear, ou mesmo numa ação de levantar, prevalecendo o risco de lesões nesta área (BAHR, KARLSEN, LIAN & OVREDO, 1994; BAHAR & BAHAR, 1997). Esta propensão também pode estar relacionada à necessidade do atleta em manter o contato visual com a bola, durante a fase aérea da manobra até a aterrissagem no solo, para certificar-se da efetivação do ponto ou da possível recuperação da bola, fazendo com que o atleta não perceba antecipadamente as situações de risco sob seus pés, aumentando os risco de lesão, predominantemente na região do tornozelo. As lesões nas regiões dos dedos da mão durante a ação de bloquear estão por conta do impacto da bola nesta região, para esta ação os dedos se mantém afastados.

    A segunda maior incidência (43) 20,2%, cujo termo utilizado foi "Não Identificado" na TABELA 3, refere-se as lesões com características de lesões por repetição ou sobrecarga, pelo fato, de não ter havido um mecanismo súbito de trauma. As atletas não conseguiram descriminar em que habilidade havia adquirido a lesão, relataram que as percepções dolorosas destas lesões ocorreram de forma gradativa, mas que propiciaram o afastamento. Muitas vezes, os atletas para alcançar suas expectativas, podem se exceder, bem como ignorar os sinais de advertência de lesão e continuar a treinar e/ou jogar com dor (AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEONS, PEDIATRIC ORTHOPAEDIC SOCIETY OF NORTH AMERICA, CANADIAN ORTHOPAEDIC ASSOCIATION, AMERICAN ORTHOPAEDIC SOCIETY FOR SPORTS, 2002). Esta dor pode comprometer seu desempenho levando a readaptação biomecânica como compensação para a realização do movimento, diminuindo a qualidade técnica aliada à insegurança de execução.

    Com isso, a habilidade (ação) de recepção de saque e defesa passou a ocupar a segunda maior incidência desencadeadora de lesões neste grupo, representando 19% das lesões, afetando principalmente os dedos da mão (45%). Esperava-se que, nestas habilidades houvesse uma menor incidência de lesões. Talvez, as alterações das regras tenham favorecido estas incidências. A manchete é um fundamento realizado predominantemente nestas habilidades. No entanto, estas ações podem ser realizadas com o toque por cima também, em ambas situações (recepção e defesa). A incidência de lesões nas regiões dos dedos da mão é plausível de ocorrer quando estas ações realizadas por manchete não forem eficientes, pela velocidade da bola alcançada no ataque, atingindo a região mais distal das mãos durante a execução da manchete. Subseqüentemente, aquelas atletas que efetuam a recepção de saque ou defesa com o toque por cima, estão mais susceptíveis as lesões nesta região, considerando que os dedos da mão são constituídos anatomicamente por uma série de articulações delicadamente estruturadas e complexas, tornando-as vulneráveis. O tornozelo foi a segunda região mais acometida durante a realização dessas ações. Para haver a realização efetiva dessas ações é necessária a realização de deslocamentos, dependendo da direção da bola. Foi durante estes movimentos que as atletas relataram ter adquirido lesão nesta região.

    A habilidade de atacar (cortada) teve a terceira maior incidência neste grupo (33) 15,5%, tendo mais uma vez o tornozelo como a região mais acometida (70%), valor aproximado das incidências encontradas na ação de bloquear (68,6%). A maioria dos autores concorda que a maior freqüência de lesões no tornozelo ocorrem durante a ação de atacar e bloquear (BAHR, KARLSEN, LIAN & OVREDO, 1994; LAFORGIA, MOCCI, CAPOCASALE, SOLARINO & POMPILIO (1995); AMERICAN FAMILY PHYSICIAN, 1997; BAHR & BAHR (1997); HIRSHMAN, 1998, BRINER & BENJAMIN, 1999; SCHUTZ, 1999, BRAGMAN, 2000). Seguem os mesmo fatores pré-disponentes citados anteriormente na ação de bloquear. Porém, salienta-se que, a manobra de ataque (cortada) também contribui para o aparecimento das lesões crônicas desencadeadas por repetição, atingindo principalmente a região do ombro, devido ao movimento realizado com o braço acima da cabeça, somado ao impacto com a bola. Na região dorsal, principalmente na lombar, pelas ações (flexão, extensão e rotação do tronco) realizadas durante o movimento para potencializar o ataque. E na região do joelho, pelos inúmeros saltos realizados durante os treinamentos e jogos, exigidos tanto para a realização do salto vertical quanto para a aterrissagem do mesmo (RICHARDS, AJEMIAN, WILEY & ZERNICKE, 1996).

    O levantamento é uma habilidade freqüentemente realizada por uma jogadora especializada, no entanto, na categoria Pré-Mirim não há esta especialização ainda. O toque é o fundamento mais utilizado por ter maior precisão. Esta habilidade apresentou o menor número de lesões, incidências bem menores que encontrados nas outras ações. A região dos dedos da mão (4) 2% foi a mais afetada, seguida do tornozelo (02)1% e punho (1) 05%. Pela freqüência de execução do toque por cima na habilidade de levantar, acreditava-se como hipótese que: as jogadoras que teriam esta função seriam mais susceptíveis a adquirirem lesões nas regiões dos dedos da mão, porém, observa-se baixas incidências. Talvez, possa ser explicada, pelo fato, das levantadoras terem uma maior habilidade neste fundamento (o toque). Os dois casos de lesão na região do tornozelo aconteceram durante a aterrissagem do salto, após a realização dessa habilidade. Houve apenas um relato de lesão na região do punho.

    As "Outras Situações" refere-se às atividades que auxiliam na preparação das atletas para a prática do Voleibol, atividades como: alongamento, aquecimento, corridas, musculação, além das atividades recreativas e lesões ocorridas acidentalmente por colisões e nas comemorações das pontuações durante as partidas de Voleibol (TABELA 3). Estas situações correspondem 9% das lesões, afetando principalmente a região do tornozelo (13) 68,4%. As lesões ocorridas durante o alongamento, a musculação, as corridas com ou sem velocidade, representaram (08) 3,8%; as lesões em atividades recreativas ou alternativas realizadas como forma de aquecimento ou descontração, nestes casos jogando futebol, foram de (05) 2,4%. Também foram consideradas as lesões ocasionadas acidentalmente, das quais, (04) 1,9% ocorreram durante as comemorações do ponto alcançado pela equipe, esta realizada por meio de um salto. As quedas e as colisões representaram (02) 0,9%. As lesões no tornozelo estão concentradas nas corridas de aquecimento ou preparação, nas comemorações e nas recreações. Analisando estas atividades pode-se sugerir que, por volta de 70% dessas lesões poderiam ser evitadas (desconsiderando as lesões que ocorreram acidentalmente). Em alguns casos, em situações de corrida foram relatadas lesões por irregularidades no terreno, como degraus e buracos. As atividades recreativas ou alternativas (futebol), 100% das lesões incidiram sobre a região do tornozelo. Segundo alguns autores, HEWETT, LINDENFELD, RICCOBENE & NOYES (1999); HARRIS, (2000); SOLGARD, (1995), ressaltam a falta de habilidade como fator de risco de lesão. Portanto, praticar o "futebol" ou qualquer outra modalidade esportiva diferente do Voleibol, como forma de aquecimento ou recreação pode ser um fator de risco, pela inabilidade das atletas nestas modalidades.

Tabela 4. Freqüência das lesões da região anatômica em relação aos sintomas referidos.

Pearson Chi-Square Tests - foi significativo, p<0,001
Phi - p<0,001
Cramer's V- p<0,001

    Seguindo a análise das relações entre as variáveis, foram analisados as variáveis regiões anatômicas acometidas e os sintomas atuais referidos pelas atletas no período da pesquisa. Entre as que referiram ter algum sintoma (114) foram excluídas 11 atletas (5,2%) desta amostra por fazerem uso de substâncias medicamentosas, portanto, (103) 48,6% referiram perceber algum sintoma ainda presente da última lesão referida. Proporcionalmente, (39) 41,5% na região do tornozelo, (16) 34,0% nos dedos da mão, (20) 87% no joelho, (10) 71,4% no ombro, (03) 33,33% na coxa, (06) 75% na região dorsal, (04) 66,6% na perna, (03) 75% no punho e (07) 28,6% em outras regiões. Dentre as que referiram ter algum sintoma, (96) 93,2 % dos casos referiram como principal sintoma a dor e (07) 3,3 % referiram outros sintomas como, edema, limitação de movimento articular e sensação de frouxidão articular. A relação entre estas variáveis mostrou ser significativa (p<0,001), (TABELA 4). Apesar do joelho, ombro, tronco e perna apresentarem índices menores de lesões comparados à regiões do tornozelo e dedos da mão, foram regiões mais susceptíveis à permanência sintomatológica. Percebe-se que com a experiência que, muitas atletas que referem dor como sintoma, mesmo naquelas que não se afastaram das atividades esportivas, permanecem ativas, talvez pelo medo de perder sua posição ou simplesmente por não querer se afastar do grupo, não contando ao técnico ou outro responsável a sua real condição. Os técnicos podem ter dificuldade em localizar e diagnosticar as lesões menos severas. A dor pode se apresentar em menor grau, freqüentemente o atleta a ignora. Algumas lesões seguirão sem tratamento, favorecendo o estado crônico, podendo interferir no seu crescimento físico adequado, estas reclamações merecem atenção cuidadosa (AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEONS, PEDIATRIC ORTHOPAEDIC SOCIETY OF NORTH AMERICA, CANADIAN ORTHOPAEDIC ASSOCIATION, AMERICAN ORTHOPAEDIC SOCIETY FOR SPORTS, 2002). As pequenas repetições de microtraumas podem se transformar em lesões maiores e crônicas que acabam colocando o atleta em níveis atléticos inferiores no resto da temporada (AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEONS, 1996). Esta diminuição leva o atleta a uma falta de segurança quanto ao desempenho e à impaciência com seus erros (MALTA & NASCIMENTO, 1995).

    O atleta jovem poderia descrever a localização, a qualidade da dor e em que momento foi percebida, se ocorrer no fim da atividade e solucionada antes do próximo treino sinaliza um dano relativamente brando ou moderado. Se ocorrer durante a atividade física a ponto de prejudicar a performance, a lesão é mais severa (DI FIORI, 1999). No entanto, algumas atletas por entusiasmo, querem se dedicar ao máximo em função da preparação e do reconhecimento, sem perceber os sinais de estresse. Estas atletas recebem limitado ou nenhum cuidado médico, os recursos como as avaliações e atendimentos, muitas vezes, estão disponíveis somente em níveis mais altos de competição, como resultado, técnicos e pais tentam prover o atendimento (KOESTER, 2002). Além dessa deficiência nos recursos para os atendimentos e das medidas preventivas nas categorias de base, o que mais incomoda, é a impaciência para a recuperação, por parte dos atletas, dos técnicos, dos pais e das outras pessoas envolvidas com a atleta, estas parecem obcecadas para uma recuperação rápida, senão imediata, exigindo dos profissionais responsáveis, uma ação muitas vezes milagrosa. É reconhecida a dificuldade dos treinadores, pela falta de estrutura estabelecida principalmente para as categorias de base. Muitas equipes não possuem equipe multidisciplinar, por exemplo. O técnico acaba suprindo todas as disciplinas para o desenvolvimento da prática do Voleibol. Houve situações em que, um único técnico administrava 3 equipes de categorias diferentes. Apesar disso, a exposição dos casos neste estudo poderá vir a auxiliar estes profissionais, dos cuidados a serem observados durante a prática da atividade esportiva em questão.

    O primeiro passo para minimizar as lesões seria a prevenção, ao mesmo tempo sem prejudicar o rendimento do atleta, conseqüentemente alterar o conceito de "tratar" somente quando estiver machucado (MALTA & NASCIMENTO, 1995).

    Entre as atletas que referiram dor como principal sintoma, (47) 49% percebiam este sintoma antes, durante e após a prática do esporte em questão, (25) 26% após, (24) 25% apenas durante a prática e (08) 8,3% referiram dor somente antes do início da prática do esporte.

Conclusões

    Aproximadamente (212) 40% das atletas pesquisadas (541) sofreram algum tipo de lesão que as levaram ao afastamento, (133) 62,7% nos membros inferiores, 70,7% na região do tornozelo. As lesões foram predominantemente agudas (macrotraumas) com o mecanismo de trauma bem definido. A maioria dessas lesões (157) 74% ocorreu durante a execução de exercícios ou nas atividades específicas durante os treinamentos e/ou nos aquecimentos que antecedem o jogo propriamente dito, (55) 26% ocorreram durante o jogo (coletivo de treinamento ou competitivo). As atletas das categorias de base entre 11 a 19 anos de idade sofreram maiores incidências de lesões na região do tornozelo (94) 44,3% e nos dedos das mãos (47) (22,2%). As habilidades (ações) de bloquear, receber/defender e atacar (cortada) explicariam a elevada taxa de lesões nestas regiões. Atletas com idades menores ou iguais a 14 anos, representando as categorias Pré-Mirim e Mirim (140) 66%, sofreram lesão com afastamento, significando que 26% das atletas pesquisadas inicialmente (541) se afastaram temporariamente das atividades esportivas durante o ano de 2003 e primeiro semestre de 2004. Metade das lesões neste grupo incidiram na região do tornozelo. Aproximadamente 50% das atletas que sofreram lesão com afastamento, referiam ter algum tipo de sintoma relacionado à lesão, tendo como queixa principal a dor (93,2%). As maiores freqüências de lesões na região do tornozelo e dos dedos das mãos coincidem com o período de crescimento rápido das meninas (10 a 14 anos de idade) associado à fase de aprendizagem da modalidade. Estes fatores podem estar contribuindo no aparecimento de lesões em atletas praticantes de Voleibol, principalmente nestas regiões.

Considerações finais

    Sugere-se a obrigatoriedade da utilização dos estabilizadores de tornozelo para a prática do Voleibol durante os treinamentos, onde a incidência de lesões foi maior. Principalmente, para as faixas etárias que fazem parte das categorias formativas, podendo ser extendida. Esta, associada a outras metodologias preventivas, como os exercícios de coordenação, equilíbrio, alongamento, fortalecimento e principalmente de propriocepção.

    O que chama a atenção é a freqüência de lesões nesta fase, no início da carreira. Pode-se sugerir que, quando a atleta atingir a idade adulta tenha passado por uma série de experiências negativas desencadeada por lesão, podendo ter afetado seu desempenho ou mesmo forçado a abandonar o esporte, por não conseguir suportar ou desempenhar a atividade esportiva. Muitas das lesões estão relacionadas ao tipo e as características do esporte, e que dificilmente possam ser banidas, porém, ter consciência e clareza referente às lesões, é importante. Deve-se criar esforços e soluções para amenizar esta situação, não se pode considerar comum, lesões adquiridas no início da carreira.

    Sugere-se também, a observação das atletas que sofreram algum tipo de lesão sem o afastamento das atividades esportivas, inclusive aquelas que não relataram ter qualquer tipo de lesão nos anos de 2003 até o primeiro semestre de 2004. Estas, podem ter sofrido lesões anteriores a este período, inclusive na fase de formação esportiva.

    Referente às atletas que tiveram lesão e que não deixaram de praticar o esporte (176) 32,5%, podem estar precisando de avaliação e de possíveis cuidados. É necessária a observação destes casos para diminuir ou evitar futuras conseqüências. A própria lesão é um fator de risco, aumenta as chances das atletas sofrerem reincidências nos próximos anos, quando não há um tratamento adequado, incompleto ou nenhum tratamento. Todas as atletas deveriam receber orientações sobre a importância do período de recuperação e tratamento das lesões.

    As atletas jovens estão predispostas a lesões pelas próprias características estruturais e fisiológicas condizentes com a idade, que podem ser exacerbadas quando associadas aos fatores extrínsecos. A associação destes fatores pode contribuir para as incidências das lesões especificamente neste grupo, porém vale chamar a atenção quanto a fase de crescimento rápido associado a aprendizagem da modalidade. Considerar que o jovem tem seus próprios fatores de risco, não é suficiente. Deve-se conhecer suas peculiaridades, avaliar os riscos e as tendências que podem resultar em lesões, para que o método de intervenção seja realmente efetivo no programa de prevenção.

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