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Introdução

    Este texto apresenta proposta metodológica de exercícios para pacientes renais crônicos submetidos a hemodiálise. Para tanto, são discutidos as características da doença e do tratamento, o processo científico que permitiu validar a proposta de exercícios numa perspectiva recreativa e os principais parâmetros para realização de atividades físicas com grupos de renais crônicos.

    As pessoas que sofrem de insuficiência renal crônica necessitam do transplante. Dois fatores concorrem para a urgência dessa cirurgia: a) taxas internacionais entre 15% e 25% de óbitos entre pacientes em diálise e b) aqueles com dois anos em diálise já adquirem um risco duas vezes maior de perder o rim transplantado. No entanto, o número de rins disponíveis sejam eles de doadores, familiares ou de cadáveres, são insuficientes para atender a demanda. No Brasil, os pacientes esperam cerca de 26 meses para receber um rim, segundo dados da Escola Paulista de Medicina (UNIFESP, 2004).

    Enquanto isso não ocorre, passam por tratamento de diálise, que pode ser feita com introdução de sonda na região peritonial, realizada na própria residência da pessoa, ou por meio de uma máquina de hemodiálise. A hemodiálise é um tratamento feito com o auxílio de uma máquina que, artificialmente, realiza o trabalho dos rins, ou seja, filtra o sangue, retirando suas impurezas. Essas terapias dialíticas têm se mostradas eficientes no aumento da expectativa de vida dos pacientes renais crônicos. Entretanto faz-se necessário que o paciente tome uma postura ativa diante de suas limitações.

    O tratamento torna a pessoa dependente do hospital e, principalmente, da máquina, já que é necessário que esteja no hospital de três a quatro vezes por semana, com uma média de quatro horas por dia. Essa rotina de imobilidade e dependência tem repercussões muito mais do que as fisiológicas, impingidas pela doença, na qualidade de vida.

    A pessoa que enfrenta uma experiência física como insuficiência renal crônica e precisa se submeter a um tratamento hemodialítico pode ser vista como um indivíduo em estado de desequilíbrio, que, portanto, está passando por um processo de tensão e ansiedade que pode chegar a altos níveis, uma vez que sente uma ameaça constante e verdadeira, à sua integridade. Ela necessita de estabilidade emocional suficiente para continuar vivendo com certa integridade e algum grau de utilidade como ser social (CICONELLI, 1981, p. 51).

    Logo, o tratamento sustenta a vida, mas impõe limitações. Com o tempo, a hemodiálise se torna cansativa e uma série de complicações socioculturais e psicológicas evidenciam-se, podendo, inclusive, afetar a saúde biológica. Sobre os efeitos do tratamento, podem ocorrer câimbras, coceira, queda de pressão durante o tratamento, enjôos, febre e dores. (FARIAS, 1997).

    Embora vistas, muitas vezes, de forma meramente funcionalista, as atividades complementares são sugeridas, nesses contextos, como forma auxiliar de combater o estresse, melhorar a auto-estima e elevar o humor do paciente crônico. Uma série de atividades lúdicas são pensadas, incluindo as artísticas, como contribuição ao processo de humanização da internação e/ou do tratamento (FRANÇANI et. al., 1998). No tocante à atividade física, os exercícios são pensados com vistas a atingir integralmente o indivíduo, levando em consideração sua(s) enfermidade(s) e a periodização da atividade em termos de volume e intensidade. López (2002) considera que o exercício deve ter uma influência geral em todos os sistemas do organismo, potencializando a recuperação tanto quanto aspectos profiláticos.

    Considerando que tanto o viés lúdico, presente no trabalho artístico (como a exemplo do clown em hospitais), quanto aquele voltado para a promoção da saúde pelos exercícios são perspectivas válidas e importantes, o presente estudo buscou somar essas duas tendências por meio da recreação hospitalar. Outra particularidade desse trabalho foi enfatizar grupos de pacientes na fase adulta ou idosa, visto que a maior parte dos estudos e intervenções são eminentemente direcionados para o público infantil. Uma última característica do estudo a se destacar é que a recreação foi desenvolvida no interior de um hospital: sala de espera e centro de hemodiálise, o que exigiu uma preparação da equipe para as regras desse ambiente.

Aspectos metodológicos

    A pesquisa foi do tipo pesquisa-ação, que pressupõe a participação do pesquisador, por meio de intervenção na realidade. Inicialmente foi aplicado questionário-diagnóstico em todos os pacientes de diálise (n= 85) de um hospital situado em Maringá, estado do Paraná, Brasil. Com base no questionário, foram selecionadas duas turmas (com dias e turnos fixos), cada qual com onze pacientes. Todos os sujeitos consentiram com o estudo, que também foi aprovado por dois Comitês de Ética: do hospital e da Universidade Estadual de Maringá (Parecer 219/2004).

    As intervenções foram realizadas três vezes por semana, e durava, cada sessão, de 60 a 90 minutos. O trabalho foi constituído por: jogos, atividades de leitura, dinâmicas de grupo e ginástica compensatória. Esta última foi estruturada a partir de conhecimentos oriundos da ginástica laboral (MARTINS, 2001), sofrendo adaptações até obter o seguinte formato:

1. Pré-alongamento: pedir para se espreguiçar, soltar a musculatura ou massagem simplificada nas principais regiões do corpo. Importante observar a reação de cada paciente: se ele está motivado, com medo ou sintomas de dor muscular, sonolência, irritabilidade, má postura, sem coordenação motora. Tempo total: 01-03 minutos.
   
   

2. Alongamento: envolvendo as principais articulações (pescoço, ombro, pulso, dedos, quadril, joelho, tornozelo, dedos dos pés). Duas repetições em cada lado/articulação. Tempo total: até 15 minutos.
   
   

3. Trabalho de coordenação e resistência muscular localizada: deslocamento com flexões, extensões, adução e abdução dos membros. Variações: alternado ou simultâneo; dinâmico ou isométrico (não recomendável); com ou sem objetos; com ou sem som. Recomendam-se 10 repetições nos membros superiores e até 15 nos inferiores, seguido ou parcelado. Tempo total: até 10 minutos.
   
   

4. Massagem: uso de bola ou das mãos (passivo ou ativo, conforme o paciente), com movimentos circulares. Tempo total: 06 minutos. Observação: a massagem pode ser intercalada com o trabalho de coordenação e resistência muscular localizada ou colocada depois dele.
   
   

5. Alongamento final: estiramento e relaxamento articular similar ao pré-alongamento, visando o relaxamento e volta à calma. Tempo total: 05 minutos.

    O quadro abaixo apresenta a estrutura de uma rotina de aula específica ao grupo experimental do estudo.

Quadro 01. Rotina do trabalho de ginástica recreativa - Mês 02.

• Material: aparelho de som, cds, instrumentos musicais (caxixi, ganzá e castanhola).

• Tempo de trabalho efetivo, com movimento: recomenda-se a partir de 20 minutos.

    Considerando as múltiplas dimensões (sociais, culturais, psicológicas, biológicas, econômicas, entre outras) intervenientes no trabalho de recreação hospitalar, a coleta de dados necessitou de um amplo instrumental:

1. Questionário SF 36: instrumento específico para avaliar qualidade de vida em doentes renais (CICONELLI, 1997).

2. Dinamometria de mão: mensurar, a cada três meses, a força de mãos direita e esquerda.

3. Caderno de anotações: anotar dia, horário de início e fim da atividade, a aula ministrada, quem participou, o que foi dito pelos pacientes, como estava a motivação, falhas observadas, auto-avaliação.

4. Medidas da imagem corporal: cada pessoa se identifica com uma silhueta entre várias mostradas em escala, o que é confrontado com o IMC da mesma para ver se a representação de seu corpo coincide com o dado objetivo. (STUNKARD et. al., 1983; DAMASCENO et. al., 2005).

5. Entrevistas semi-estruturadas: de forma a obter as percepções dos sujeitos do estudo sobre o trabalho de Educação Física.

Resultados e discussão

    Em função de este texto estar voltado para apresentação da estrutura das atividades, mostrando que são metodologicamente possíveis, os resultados obtidos pelo instrumental mencionado serão apresentados sucintamente:

• Diagnóstico geral: Os pacientes valorizam a dimensão sócio-afetiva como aspecto importante para seu bem-estar, durante a hemodiálise e por isso, os auxiliares de enfermagem são freqüentemente citados. Quanto às atividades de que se lembravam de ter feito durante as horas de hemodiálise, assistir à televisão e dormir ficaram, cada uma, com 33% das respostas. Logo, embora os pacientes destaquem o relacionamento com as pessoas como o aspecto mais importante, para sua saúde e qualidade de vida, a maioria afirmou passar a maior parte do tempo da hemodiálise sem interação humana direta.

• Qualidade de vida: fatores como 'estado geral de saúde', 'aspectos emocionais' e 'dor' obtiveram as maiores pontuações médias. Por outro lado, os 'aspectos físicos', 'vitalidade' e 'saúde mental' foram os tópicos considerados mais problemáticos. Portanto, o programa de qualidade de vida organizado para aquele grupo, deveria enfocar atividades pertinentes aos menores valores. O grau de sentimento negativo dos pacientes em relação ao condicionamento corporal é reforçado pelo escore dado à disposição dos pacientes em realizar tarefas do cotidiano por ter sido a segunda dimensão mais carente.

• Força de membros superiores: conforme previsto e em coerência com a literatura estudada houve melhora significativa após uso de pesos e após 3 meses de atividade continuada.

• Etnografia do ambiente hospitalar: reforçou os conflitos internos relativos à dinâmica da relação de forças entre os profissionais de saúde, bem como apontou para as redes de solidariedade entre os pacientes, de forma a motivarem seus vizinhos de maca. Mostrou também as projeções psicológicas de pacientes frente aos educadores físicos e outros profissionais da saúde, o que limita sua postura ativa frente aos problemas enfrentados. Assim, muitas vezes, as atividades têm que ser 'negociadas' em função de afinidades com este ou aquele educador físico.

• Imagem corporal: houve concordância entre a imagem e o índice de massa corporal, aparentando uma satisfação com o próprio corpo. Isto pode ser explicado porque os pacientes devem manter o mesmo peso corporal para não prejudicar o tratamento. Essa constância, aliada à freqüente observação e controle do corpo, justificaria o alto grau de coerência no teste de imagem corporal. Outra possibilidade para tal concordância seria que estes pacientes possuem conhecimento de que as perspectivas de melhora de seu estado clinico são bem escassas, demonstrando, assim, o grau de conformação desses indivíduos com a imagem corporal e com seus estados clínicos.

    Levando em consideração os resultados baixos de vitalidade e de aspectos físicos, e interesse dos pacientes em experimentar atividades na forma de jogos, o programa de condicionamento físico para o grupo estudado foi formatado com características mais lúdicas que as atividades usuais em outros modelos de exercício físico em hospitais. Por outro lado, é preciso examinar convenientemente a diferença entre exercícios propostos na forma de jogos e brincadeiras (ou intercalados aos mesmos) e propostas baseadas no modelo Doutores da Alegria, cuja expressão principal é o trabalho de um artista cênico, auxiliando a recuperação por meio do humor.

    O paradigma deste trabalho considera a necessidade de diálogo entre parâmetros não-racionais (humor, lúdico, alegria, prazer, sensibilidade; que são identificáveis pela fisionomia e outras manifestações) e racionais (VO² máx., gasto calórico, pH do sangue, freqüência cardíaca, parametrizáveis por instrumental próprio). Considera-se a correlação dessas duas estruturas (subjetividade/objetividade) como essencial ao sucesso de programas destinados à mudança de compreensão e comportamento de um grupo populacional.

    Por isso, juntamente com o atendimento dos anseios recreativos dos pacientes, é preciso avaliar cuidadosamente a ficha de cada um, buscando compreender suas limitações orgânicas (câimbras, hipoglicemia, sonolência) e doenças associadas (diabetes, hipertensão, depressão, lupus). Também é importante destacar o papel da fisiologia do esforço no planejamento de uma atividade física em hospitais, mesmo que organizada de forma a parecer uma brincadeira fortuita.

    Quanto à intensidade do esforço, Pollock, Wilmore (1993) recomendam exercícios de predominância aeróbia e de resistência muscular localizada. Estes poderão integrar o programa, com gradativo aumento de sobrecarga, visando treinar a adaptação dos pacientes a novos limiares de esforço. Nesse sentido, não existe incoerência entre a adoção de um programa baseado em recreação, com o tipo de carga necessária para a segurança do paciente, desde que conhecido o dispêndio energético relativo a cada dinâmica lúdica. Na imagem 01, por exemplo, se observa um paciente tendo acesso à informação e ao exercício.

Imagem 01. Paciente, na condição de aluno, acessa informação e faz exercícios.

    Dadas essas considerações e com base nos dados coletados, formulou-se a proposição metodológica sintetizada a seguir.

Objetivos gerais da ginástica recreativa durante a diálise:

• Em termos educacionais, ensinar atividades cuja utilização venha ocorrer no cotidiano, visando mudança no estilo de vida e conseqüente melhoria da qualidade de vida.

• Em termos socioculturais, propiciar situações de sociabilidade.

• Em termos cognitivos, incentivar postura ativa na resolução de problemas inerentes à atividade ou ocasionadas pelo contexto.

• Em termos fisiológicos, controle da glicemia, síntese protéica, desenvolvimento da vascularização e inervação.

Objetivos específicos:

• Desenvolvimento articular

• Desenvolvimento coordenativo

• Desenvolvimento muscular

• Relaxamento periférico.

    Considerando a questão de predominância, são visados:

1. Grandes grupos musculares: Membros Superiores e tronco (deltóide, bíceps, tríceps e peitoral).

2. Grandes grupos articulares: Membros Superiores (dedos, pulso, cotovelo e ombro).

3. Valências físicas: resistência muscular localizada e amplitude articular.

4. Qualidades motoras: ritmo, lateralidade e coordenação motora fina óculo-manual.

5. Porcentagem da Freqüência Cardíaca Máxima (FCM): 60-75%.

    Para tanto, se trabalhou com a percepção subjetiva de esforço para cada movimento (escala de Borg 0 a 20, ou ainda modelo simplificado de 0 a 10, conforme ACSM, 2002). Sabe-se também da necessidade de executar os movimentos alternando a musculatura principal. Nesse sentido, alterna-se a área muscular trabalhada, ou seja, seleciona-se 01 (um) exercício/tempo para cada grupo muscular e articulação, pondo-os preferencialmente na ordem próximo-distal (do centro para as extremidades) e sagital, ou seja, começando pelas partes superiores do corpo.

    Nas primeiras semanas do programa de ginástica não é recomendável inserir muitas atividades de coordenação motora e de resistência muscular. Vários fatores explicam essa precaução: evitar associação (geralmente fantasiosa) entre o exercício e dores musculares e câimbras; prevenir efeitos agudos indesejáveis dos exercícios mais intensos; permitir adaptação afetiva, motora e fisiológica ao esforço e oportunizar mais situações de sucesso com atividades menos intensas.

    Como não havia conhecimento sobre o grau de dificuldade de cada pessoa, iniciou-se com velocidade moderada, protegendo os Membros Inferiores na execução dos exercícios. Conversar todo o momento, perguntando se sente incômodo. Aplicar escala de esforço subjetivo.

    A escala de esforço percebido foi originalmente constituída por 15 categorias graduadas de 06 a 20. Cada grau ímpar é associado a uma descrição verbal. Conforme Pollock, Wilmore (1993, p. 283) "o grau do esforço percebido e a freqüência cardíaca (FC) encontram-se linearmente relacionados um ao outro e à intensidade do trabalho em uma série de modalidades de exercícios e condições".

    A escala é importante, pois um esforço de alta intensidade está associado a um acréscimo significativo no risco de desencadeamento de complicações cardiovasculares. Conforme a literatura recomenda, a relação entre intensidade dos exercícios, a melhoria no VO²máx. e o risco de ocorrências estaria na faixa entre 70% da FCM/57% do VO² máx. e 85% da FCM/78% do VO² máx. (ACMS, 2002; POLLOCK, WILMORE,1993).

Conclusões

    Estas são as primeiras sistematizações do trabalho, possíveis em função do material coletado. Ainda há necessidade de novos estudos que, entre outros aspectos, busquem fornecer dados seguros sobre o trabalho com os pacientes dialisados, no que se refere aos seguintes desafios:

• Para iniciar o programa de exercícios o paciente precisa ser estabilizado. Isso demanda procedimentos médicos, recursos, motivação e fatores inerentes à individualidade biológica do paciente;

• Dificuldades logísticas em mensurar os valores de adaptação orgânica (cf. objetivos específicos) promovidas pelo exercício de resistência muscular localizada (RML) dentro do setor de diálise. A mensuração da freqüência cardíaca como adaptação ao esforço, por exemplo, é nula devido à maior parte dos pacientes consumir beta-bloqueadores;

• Necessidade em considerar a multicausalidade no estabelecimento de ações. Não se sabe a extensão da relação entre as dimensões sociocultural e fisiológica que, embora evidenciada, ainda está operacionalizável.

    Não obstante os desafios a serem solucionados pela continuidade do estudo, consideram que os dados obtidos fornecem um indicador adequado para estimular outros estudos e intervenções. Independente de seus limites, todo indivíduo tem direito ao acesso aos conteúdos da Educação Física, pressupondo que os mesmos possuam ou construam significados emancipatórios para aquele coletivo e respeite-se a individualidade biológica do paciente renal crônico.

Referências

• ACMS. Guia para Teste de Esforço e Prescrição de Exercícios - ACMS. Rio de Janeiro: Medsi, 2002.

• CICONELLI, M. I. R. de O. O paciente com insuficiência renal crônica em hemodiálise: descrição do tratamento em problemas enfrentados pelo paciente, sua família e equipe de saúde. Dissertação de Mestrado. Departamento de Enfermagem Psiquiátrica e Ciências Humanas da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - SP, 1981.

• CICONELLI, R. M. Tradução para o português e validação do questionário genérico de avaliação de qualidade de vida "Medical outcomes study 36-item short-form health survey (SF-36)" . São Paulo, 1997. Tese (Doutorado) Escola Paulista de Medicina.

• DAMASCENO, V. O.; LIMA, J. R. P., VIANNA, J. M. et al. Ideal physical type and body image satisfaction of regular walkers. Rev Bras Med Esporte, May/June 2005, vol.11, no.3, p.181-186.

• FARIAS, M. de F. F. Recreação do paciente hospitalizado. Dissertação (Mestrado). Enfermagem. Universidade de São Paulo, 1997.

• FRANÇANI, G. M. et al. Prescrição do dia: infusão de alegria. Utilizando a arte como instrumento na assistência à criança hospitalizada. Revista Latino Americana de Enfermagem. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - USP. Vol. 6, n. 5, Dez 1998.

• LÓPEZ, R. F. A. Potencialidades multiterapéuticas del ejercicio físico en las personas con alteraciones de la salud. Lecturas. http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires v. 8. Abril de 2002.

• MARTINS, C. de O. Ginástica laboral no escritório. Jundiaí: Fontoura, 2001.

• POLLOCK, M. L.; WILMORE, J. H. Exercícios na saúde e na doença: avaliação e prescrição para prevenção e reabilitação. 2 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1993.

• STUNKARD A. J; SORENSON T; SCHLUSINGER, F. Use of the Danish Adoption Register for the study of obesity and thinness. In: KETY S. S., ROWLAND L. P., SIDMAN R. L., MATTHYSSE S. W. (ed.). The genetics of neurological and psychiatric disorders. New York: Raven, 1983.

• UNIFESP. Transplante de rim no tempo ideal. Saúde paulista. v. 4, n. 12, jan-mar de 2004.

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revista digital · Año 11 · N° 101 | Buenos Aires, Octubre 2006   © 1997-2006 Derechos reservados