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Autocontrol

Definición y principios generales de actuación

Definición

    Definir el término de autocontrol no es tarea fácil. Así, las etiquetas autorregulación, autocontrol o autodisciplina son utilizadas indistintamente por investigadores y clínicos.

    Teniendo en cuenta esto podría definirse autocontrol como una habilidad susceptible de aprendizaje, que engloba cualquier conducta controlada exclusivamente por variables auto generadas (físicas, sociales o cognitivas), que trate de alterar la probabilidad de ocurrencia de otra conducta cuya consecuencia, en algún momento, podrían resultar aversivas para el individuo (Labrador, F.J., Cruzado, J.A. y Muñoz, M., 1993).

    También puede definirse como una técnica operante-cognitiva, basada en los procesos internos, donde el propio sujeto se administra las contingencias, refuerzos y aversivos, registrando su conducta.

    Según Aurora Gavino (1997) Consistiría en la elaboración de un programa constituido por un conjunto de técnicas que se dirigen fundamentalmente a disminuir (o eliminar) aquellas conductas cuyas consecuencias inmediatas son reforzantes, siendo aversivas las demoradas.

    Mediante las técnicas de auto control, se enseña al paciente a conocer los principios de la conducta, para que él mismo pueda aplicarse conocimientos para modificar lo, en lugar de depender del terapeuta. En todos los casos el término autocontrol se refiere a conductas concretas y a situaciones específicas, y no a rasgos globales relacionados con el tesón, esfuerzo o fuerza de voluntad.

    Esta técnica presenta problemas en su clasificación por la integración de sus procedimientos, que además de los operantes, constituyente de su origen (Skinner, 1953), agrupa otros procedimientos cognitivos y de habilidades sociales (Oña, A. y Col. 1994).

    Según Rimm y Masters (1974), se trata de una técnica operante, debido al control estimular y actualmente, según Mayor y Labrador, F.J. (1988), se trata de una técnica cognitiva.

Principios

1. El sujeto es el protagonista del tratamiento, ya que el objetivo final es que aprenda a ser su propio terapeuta (Labrador, F.J., Cruzado, J.A. y Muñoz, M., 1993). según Vera, M.N. y Fernández, M.C., 1989:

2. El sujeto debe estar motivado en todo momento.

3. Buena relación de trabajo sujeto-terapeuta basada en el respeto y la confianza mutua.

4. Adecuado conocimiento de las metas que hay que alcanzar con el tratamiento, por parte del terapeuta y del sujeto.

5. Conocimiento por parte del cliente de las características básicas del tratamiento, de forma tal que le resulte lógico alcanzar las metas propuestas si lo sigue adecuadamente.

Antecedentes históricos

    Según Rimm y Masters, 1974; Labrador, F.J., Cruzado, J.A. y Muñoz, M., 1993:

1. Skinner en 1953 ya hace referencia al hecho de que una persona pueda controlar su conducta.

2. Entre las primeras aplicaciones clínicas destacan los trabajos de Ferster, Nurnberger y Levitt en 1962, quienes diseñan una nueva estrategia en casos de obesidad. En este mismo año aparecen también investigaciones de Fox sobre hábitos de estudio.

3. En 1965 Goldiamond publica estudios de auto control aplicados en la tartamudez, problemas de escritura, rendimiento académico y problemas de interacción en la pareja. Hornme, en un artículo se refiere a los sucesos internos que pueden ser manipulados a través del condicionamiento operante.

4. Cautela en 1966, 1967 Y 1969 realizaron estudios sobre condicionamiento encubierto.

5. Franks en 1969, Kanfer y Phillips en 1970, dedicaron textos exclusivos de psicología del autocontrol, así como Watson y Tharp en 1972, y Thoreson y Mahoney en 1974.

6. Bandura en 1969, 1974, 1976 Y 1977, propone un modelo interactivo sujeto-entorno modulado por los procesos cognitivos del sujeto.

7. McKenzie y Rushall en 1974, aplican el autocontrol a la natación.

8. Avia en 1984, intenta integrar el enfoque operante skinneriano con los resultados de la psicología social y clínica.

Objetivo, ventajas y desventajas

Objetivo

    El objetivo principal del autocontrol es ayudar al individuo a resolver el conflicto conductual mediante el control de contingencias que implica el incremento de la tasa de las conductas que se desean adquirir, y/o disminuir la tasa de las conductas conflictivas o problemas.

Ventajas

1. Los programas de autocontrol llevan consigo un reducido coste, y enfatizan el auto tratamiento con los efectos beneficiosos derivados que esto implica (incremento de la autoestima, posibilidad de generalización, etc).

2. Es una alternativa eficaz y económica para reducir la tasa de conducta siempre que estos programas de autocontrol estén dotados de estrategias encaminadas al mantenimiento de la nueva conducta.

3. La utilización de esta técnica en el tratamiento de problemas de grandes poblaciones, no necesita de forma constante la presencia de un terapeuta. Percepción de la realidad del sujeto (aunque ya hemos visto que la auto observación puede ser también una ventaja).

Desventajas

1. Se ha demostrado que los programas de autocontrol consiguen la eliminación o control de la conducta, pero en algunos casos fracasan en el mantenimiento de los resultados. (Bernard y Frank, 1972, citados por Fernández, J y Valero, A.1995).

2. Algunos autores consideran que la eficacia de los programas de autocontrol pueden deberse a un efecto placebo, provocado por el hecho de estar recibiendo tratamiento, por lo cual, cualquier estrategia de intervención, por liviana que sea, produce efectos temporalmente sobre la conducta a cambiar.

3. Las creencias que el cliente tiene sobre el tratamiento, influye en el riesgo de abandono.

4. En tratamientos con grupos surge el problema a la hora de medir operativamente la conducta, esto debe hacerse individualmente.

5. Los instrumentos de medida, la entrevista, el cuestionario y la auto observación están en los últimos lugares en la clasificación de las técnicas de medida debido a su escaso grado de automatización (Oña, A. y col.1994). Además en la auto observación se plantea el problema de la falta de control por parte del terapeuta, que puede provocar una alteración en los resultados, debido a la falta de motivación o a la mala percepción de la realidad del sujeto.

Puntos básicos en la estrategia del autocontrol

1. Para que el sujeto pueda tomar ventaja ante la conducta, ya que esta se haya bajo el control de estímulos, tenemos que tener en cuenta los siguientes aspectos:

   1. Cambio físico del ambiente.

   2. Los provocación de Reducción escala de de la estímulos de las conductas indeseables.

   3. Fortalecimiento de la conexión entre los estímulos y las conductas deseables.

2. El sujeto tiene que determinar los refuerzos para administrárselos inmediatamente después de la respuesta. apropiada.

3. Debe determinar respuestas competitivas y respuestas alternativas para fortalecerla.

4. Intentará la interrupción de las cadenas de conducta indeseable, tan pronto como le sea posible.

5. Debe plantearse su meta de manera gradual.

6. A la hora eliminar la conducta conflictiva es necesario sustituirla por otra alternativa para que no se recaiga.

Cuándo se utiliza y por qué

    Según Rimm y Masters (1974), el terapeuta puede aplicar este tratamiento a casi todo problema conductual, siempre y cuando el sujeto tenga la suficiente inteligencia para comprender y llevar a adelante dicho programa. Pero más concretamente se deben aplicar cuando los refuerzos externos inmediatos potentes sean escasos o nulos, por lo que el autocontrol hace de puente hacia los refuerzos naturales a largo plazo.

    Según Labrador,F.J., Cruzado, J.A. y Muñoz, M. (1993), la importancia de los programas de autocontrol viene fundamentada por: la existencia de muchas conductas que sólo resultan accesibles al propio sujeto; las conductas problema suelen estar relacionadas con auto reacciones y actividad cognitiva (pensamientos, fantasías, imágenes...) no susceptibles de observación directa; y cuando los sujetos, aún buscando ayuda, resulta difícil que altere sus hábitos de vida, por lo que es necesario plantear una intervención que presente el cambio como positivo y factible para el sujeto.

Instrumentos de medida

    En autocontrol los métodos de medida de la conducta son:

1. La entrevista
   Se aplica en la fase de introducción teórica, y más concretamente en el apartado de información genérica con el objetivo de conocer la historia conductual del individuo. Según Vera, M.N. y Fernández, M.C, 1989, hay dos tipos de entrevista:

   1. General: El objetivo es conocer las áreas vitales del sujeto (relaciones familiares, sexuales, sociales, actividades recreativas y hobbies), factores motivacionales y cognitivos, estado de salud, problemas psicológicos, etc.

   2. Específica: El objetivo es conocer los antecedentes familiares de la/s conducta/s problema/s, la gravedad del problema e historia, especificación del problema, estimulas asociados a la conducta, evaluación de conductas encubiertas, y conductas alternativas.

   
   

2. Cuestionarios
   Son técnicas evaluativas que utilizamos en la fase de introducción teórica para completar los datos obtenidos en las entrevistas, así como para intentar validarlos, objetivarlos y medirlos. Nos ayuda para obtener un diagnóstico diferencial (distinguir entre sujetos) así como un diagnóstico funcional (a la hora de llevarlo a la práctica). En concreto, utilizamos el cuestionario biográfico, cuestionario del análisis funcional, cuestionarios al compañero, test de creencias irracionales, inventario de ansiedad estado rasgo y la escala de Beck-Pichot para las depresiones.
   
   

3. La auto observación sistemática.
   Se utiliza en la segunda fase de auto observación y auto registro con el fin de registrar las propias conductas y poder incidir sobre ellas. A través de ella se obtienen los estímulos asociados a la conducta y su gravedad.

Fases del autocontrol

    Según Oña, A. (1995), se distinguen las siguientes fases en el tratamiento del autocontrol:

Introducción a la técnica

1. Información y motivación.
   En esta fase se realizará la preparación e información del proceso de modificación de conducta. Es el sujeto quién va a llevar la técnica, por lo que es necesario explicarle en qué consiste la misma y que es lo que tendrá que hacer. Aunque es una técnica que realizará por sí mismo, cuenta con una ayuda externa (terapeuta) el cual le aconsejará y orientará.
   En esta fase se decide entre el terapeuta y el sujeto si debería emprender tal programa en este momento de su vida (Graighead, W.E., 1981).
   
   

2. Familiarización con las técnicas.
   Es necesario definir la conducta, familiarizarle con los instrumentos de autocontrol, auto observación y auto registro de la misma.

Auto observación y autorregistro

    Para poder intervenir sobre una conducta, lo primero que debe saber hacer el sujeto es detectarla, darse tae que ocurre. Así en un primer momento habrá que enseñar al paciente a operativizar su problema, para posteriormente obtener datos acerca de las características topográficas (diagnóstico diferencial) y las relaciones funcionales de los mismos. Para ello la primera tarea del terapeuta será hacer ver al cliente la importancia de obtener un registro preciso acerca de su conducta problema y enseñarle a operativizarla, sustituyendo las definiciones vagas y generales por expresiones claras y concretas susceptibles de observación y cuantificación. Una vez definido que tipo de sucesos debe observar el sujeto, se decide el método mediante el que llevará a cabo el registro. Los métodos usados en la auto observación varían en función de las características de las respuestas y de la naturaleza de la misma. Hay que tener en cuenta que la auto observación está sujeta a un proceso de aprendizaje y que ha de progresar cualitativa y cuantitativamente a lo largo de la aplicación del programa de autocontrol.

    En resumen, la auto observación tendría un doble objetivo: Por una parte, motivar al sujeto, al implicarle activamente en el programa y percibir los efectos positivos que la técnica tiene sobre su conducta, y por otra, posibilitar que el sujeto aprenda a detectar qué condiciones propician su conducta problema (Labrador, F.J., Cruzado,J.A. y Muñoz,M. 1993). Es muy importante que el sujeto tenga un registro cuantitativo del grado en el que se involucra en la conducta ma desde que inicia la técnica. Es igualmente importante, que siempre que le sea posible registre los eventos ambientales anteriores y posteriores a su práctica de la conducta meta (o cuando sea adecuado, los eventos en torno a su imposibilidad de practicar la respuesta meta).

Establecimiento de los objetivos

    En función de la evaluación y la auto observación previa de la conducta obtenemos la línea base, a partir de la que se deciden los objetivos y metas que el paciente quiera alcanzar sobre la respuesta conflictiva (Labrador, F.J., Cruzado, J.A. y Muñoz, M. 1993).

    Según Burton (1983) citado por Williams, J. (1991), el establecimiento de los objetivos contribuye a disminuir o controlar la ansiedad, aumentar la motivación y la auto confianza.

    Según Williams, J. (1991), el establecimiento de objetivos o de metas deben de cumplir las siguientes, características: (1) Deben ser específicas en términos operativizables y conductuales, (2) difíciles pero realistas, (3) asociadas a fechas marcadas, (4) Y deben de estar apoyadas por las personas primordiales en la vida del sujeto.

    La investigación ha mostrado que es importante asegurarse que el objetivo último sea realista para la persona, para ello debería dividirse en objetivos intermedios y semanales de modo que el progreso pueda medirse y reforzarse sobre una pqseya en marcha (Bandura, 1969; citado por Graighead, W.E. 1981).

    También es importante la realización de un contrato conductual, que consiste en un acuerdo entre el terapeuta y el paciente, en el cual se especifica que hará el paciente durante un determinado periodo de tiempo, incluyendo las conductas deseadas y las contingencias del programa, así como la cantidad de dinero u objetos valiosos que deben ser depositados por el paciente y las condiciones para recuperarlo. Se pide entonces al sujeto que deposite una cantidad sustancial que perdería si no mereciera que se le devuelva. El individuo debe pensar seriamente acerca de su compromiso así como en las condiciones previas a su programa (Graighead, W.E. 1981).

    Según Labrador, F.J., Cruzado, J.A. y Muñoz, M. (1993), junto a la auto observación y la programación de tareas intersesiones, son técnicas que contribuyen a la motivación del sujeto para el cambio, haciendo parecer como positivo y accesible a sus posibilidades, mediante la estructuración del tratamiento y la clarificación de metas.

Autoadministración

• Auto administración de Contingencias:
  
  

  1. Control estimular
     El objetivo es planificar el medio social y físico en el que se desenvuelve el sujeto, para modificar ciertos aspectos que llevarán a alterar la probabilidad de la respuesta controlada. Se trata, por tanto, de ejercer el control sobre aquellos estimulas que están determinando la aparición de dicha respuesta, interviniendo antes de que esta tenga lugar (Labrador, F.J., Cruzado, J.A. y Muñoz, M. 1993).
     Para Avia (1984) citado por los autores anteriores, el control estimular implicaría las siguientes estrategias; dependiendo de cada caso y problema se decidirá por una u otras:
     
     

     • Restricción Física, encaminada a prevenir la respuesta problema.

     • Eliminación o estrechamiento de estímulos, se trata de hacer desaparecer los estímulos que provocan las conductas no deseadas.

     • Cambiar los estímulos discriminativos, el objetivo es que las conductas des adaptadas queden solamente bajo la influencia de determinados estímulos, es decir, se trataría de restringir el número de estímulos que provocan una respuesta.

     • Cambiar el medio social, introducir alguna persona fisiológicas, el objetivo es modificar el medio interno del sujeto de tal manera que se reduzca la probabilidad de ciertas respuestas, por ejemplo, relajarse durante unos minutos antes de perder el control en una situación.

     • Modificar las propias condiciones físicas o fisiológicas, el objetivo es modificar el medio interno del sujeto de tal manera que se reduzca la probabilidad de ciertas respuestas, por ejemplo, relajarse durante unos minutos antes de perder el control en una situación.

     
     

  2. Programación Conductual.
     Según los mismos autores, en este tipo de técnicas, a diferencia de las anteriores la intervención se realiza una vez la conducta se ha llevado a cabo. Con estas estrategias se manipulan las consecuencias de las respuestas a controlar; destacan entre ellas:
     
     

     • Auto reforzamiento. Es cuando el propio individuo aplica las consecuencias reforzantes a una conducta que suponga un avance.

     • Auto castigo. Es la auto administración de consecuencias aversivas ante conductas retrogradas.

     • Métodos encubiertos. Según Cautela (1969) citado por los autores anteriores se caracterizan por utilizar la imaginación del sujeto para la representación de estímulos, respuestas y consecuencias, tanto reforzantes como aversivas.
       
       

       1. Sensibilización encubierta. El individuo se imagina a sí mismo realizando la conducta cuya frecuencia pretende reducir y, de manera que resulte muy aversivo para el sujeto. Aunque según Oña A. (1995), resulta más efectivo la desensibilización sistemática.

       2. Auto reforzamiento encubierto Imaginación de la conducta objeto de control y la contingente y brusca, pasa a imaginar algún acontecimiento aversivo que a largo plazo dicho comportamiento podría acarrearle o algún hecho auto administración de consecuencias reforzantes también de manera imaginada.

       3. Modelado encubierto. Se utiliza la imaginación para presentar al sujeto un modelo seguro, hábil Y capaz, que realiza la conducta temida.

     
     

  3. Auto instrucciones.
     Se trata de utilizar de forma interna comentarios y sugerencias que controlen la realización de la tarea, un control estimular y programación conductual.

  
  
  

• Auto administración de la conducta alternativa.

      Es necesario establecer una conducta alternativa para evitar el vacío conductual, ya que las técnicas de autocontrol por sí solas no producen cambios estables y duraderos, sino que es además necesario entrenar al sujeto en conductas y estrategias alternativas que sustituyan los comportamientos problemáticos.

Desvanecimiento y seguimiento

    Tras la aplicación del tratamiento habrá un periodo de desvanecimiento en el cual, se irá suprimiendo los refuerzos materiales y socio ambientales, para que al final sólo queden los auto refuerzos mentales que el propio sujeto se auto administrará.

    Los principios tales como debilitamiento del estilo o1o y el espaciamiento de refuerzo, se incluyen sistemáticamente en esta fase.

    Tras un tiempo de la finalización del tratamiento, se realizará una toma de datos para comparar si existen diferencias entre la conducta alcanzada en los últimos días del tratamiento y la conducta en la fase del seguimiento. Además se comprobará si ésta se ha mantenido de forma adecuada desde el tratamiento hasta la toma de datos en esta fase, lo cual es muy importante.

Trastornos alimenticios

Introducción

    Según Iván d'Amours (1990), en una sociedad donde se toma, cada vez más, conciencia de los límites de la medicina curativa, se constata un creciente interés por la prevención de las enfermedades. Ya no nos preocupa únicamente vivir más tiempo, sino vivir el mayor tiempo posible en buena salud. Entre todos los medios que cada uno de nosotros puede adoptar para mantenerse en buena salud, la alimentación ocupa un primer puesto de gran importancia".

    El comer hasta llegar a la obesidad, que impide una vida normal y resulta una amenaza para la salud, es naturalmente un grave problema (Papalia, 1985). Otros dos tipos de trastornos relacionados con la alimentación muy frecuentes últimamente, especialmente entre mujeres jóvenes, son la anorexia nerviosa, una inanición voluntaria que puede incluso llegar a la muerte; y la bulimia, por la que un individuo come regularmente enormes cantidades de comida para luego vomitar o usar laxantes, (Papalia y Olds, 1987).

    Según la misma autora, no sabemos por qué la gente maltrata su cuerpo de ésta manera, parece que estas dos últimas enfermedades, están relacionadas con el gran énfasis que pone nuestra sociedad en la delgadez como ideal de belleza. Existen, así mismo indicios de que ambas se relacionan con la depresión y de que la anorexia puede tener además una base fisiológica {Sugarman, Quinlan y Devenis; Herzog, 1982; Walsh, Katz, Levin, Fukushima, Hellarnan, Weiner y Zurnoff, 1978; Gwirtsrnan y Gemer, 1981).

    La ANOREXIA NERVIOSA es un síndrome que consiste en una negativa prolongada y severa a comer, provocando la pérdida de con estudios y físicamente agraciada, entre la pubertad y los al menos el 25% del peso inicial. Aunque afecta a ambos sexos y a diferentes edades, la paciente típica es una mujer inteligente, veinte años, de familia estable, bien educada y solvente (Papalia y Olds, 1987). Esta enfermedad, conlleva un estado psíquico anormal en el cuál se pierde el apetito por completo, pudiendo incluso aparecer nauseas frente al alimento, que produce inanición grave (Guyton, 1986).

    El enfermo posee una imagen totalmente distorsionada de su cuerpo, considerándose agraciado cuando en realidad se encuentra en un patético estado esquelético. Al comienzo de la inanición aparecen otros síntomas: Normalmente desaparece la menstruación en la mujer, a veces crece una capa espesa del bello corporal y puede llegar a presentar intensa hiperactividad (Papalia y Olds, 1987). Hasta este momento los resultados de las investigaciones no han apoyado ninguna hipótesis de la causa de esta enfermedad (Yager, 1982, citado en Papalia y Olds, 1987).

    La BULIMIA es una enfermedad parecida, más común entre las mujeres adolescentes y jóvenes. Caracterizada por atiborrarse de gran cantidad de comida, hasta 5000 Calorías (Kcal) en una sola comida, seguida de la provocación de los vómitos o el uso de laxantes para vaciar el estómago (Papalia y Olds, 1987).

    Los síntomas están relacionados con depresiones y complicaciones físicas cómo pérdida del cabello y alteraciones gástricas. Algunos también padecen anorexia, otros mantienen un peso normal. Este síndrome es bastante frecuente, algunos sondeos indica que afecta a un 5% de la población general norteamericana (Nagelberg, Hale y Ware, 1983).

Obesidad

Introducción

    Aunque la mayoría de nosotros tiene garantizada su alimentación diaria, comer significa mucho más que almacenar mero combustible para el cuerpo. Todas las sociedades han desarrollado rituales que giran en torno a la comida. La comida puede simbolizar amor, obligaciones sociales, o ser un signo de opulencia. La manera de comer puede reflejar nuestras actitudes hacia nosotros mismos, hacia nuestra familia y nuestra sociedad (Papalia y Olds, 1987).

    La obesidad, en la actualidad, es un problema con gran repercusión social, ya que existe una proliferación cada vez mayor del concepto de "culto al cuerpo". Ante esta visión narcisista, nos encontramos con unas exigencias sociales con las que debemos "comulgar", puesto que la no aceptación de estos modelos impuestos, generalmente supone un cierto distanciamiento y des adaptación social. Todo está reforzado a su vez por un entramado empresarial que fomenta el consumo de una larga de gama de productos dietéticos, los cuales se presentan como la panacea y solución rápida y eficaz a los problemas de báscula ( González, 1986).

    La obesidad no es una enfermedad propiamente dicha, pero tras un periodo de latencia bastante prolongado, se convierte en el principal motivo de consulta en diabetología (más del 50% de los pacientes), en cardio10g1a (aproximadamente un 40%), en reumatolog1a, en circulatorio o en digestivo (Creff, A.F y Herschberg, A.D, 1981).

Definición

    Según Iván d'Amours (1990), "la gordura y la obesidad se caracterizan por una cantidad excesiva de grasa corporal en el organismo. Generalmente, se habla de gordura cuando el exceso de grasa es moderado, mientras que la obesidad está asociado a un exceso de grasa muy importante, es decir, por encima del 20% del peso medio de individuos de la misma edad, del mismo peso y de la misma talla".

    La obesidad es un exceso de grasa corporal sobre los valores normales (Odriozola, 1988; Vera Guerrerro, M.N. y Fernández Santiago, M.C, 1989; Bray, G.A. 1989).

    Según Cidon, J. L. (1994), la obesidad no es sólo el aumento de peso provocado por la acumulación excesiva de grasa, sino más bien la pérdida de armon1a por el depósito de grasa en todo el cuerpo o en ciertas zonas del mismo. Según Alemany, M. (1992), la obesidad no es sólo un elevado peso corporal, ya que hay obesos de baja estatura que pesan mucho menos que otras personas de mayor estatura. Tampoco se trata de una simple relación entre peso y estatura, ya que personas con mayor musculatura o envergadura ósea tienen un peso mayor que otras de estructuras o portes más frágiles, sin que pueda decirse ciertamente que sean obesas. Ante esto se puede considerar o definir la obesidad corno "un exceso de grasa corporal", ya que el exceso de grasa genera un exceso de peso y la apariencia redondeada y masiva que caracteriza a la obesidad. La obesidad puede definirse corno un aumento excesivo de la cantidad total de grasa corporal. sin embargo, ¿dónde establecemos la raya entre lo que se considera normal y lo que se considera obeso? Para los hombres y mujeres de edades entre 17 Y 50 años esta unidad de variación es aproximadamente el 5% de grasa corporal.

    Para las mujeres jóvenes de edad entre 17 y 27, la obesidad correspondería a un porcentaje de grasa corporal por encima del 30%; Y para mujeres mayores, de 27 a 50 años, la frontera entre la media y la obesidad sería alrededor del 37% de la grasa corporal. Para los hombres jóvenes cuya grasa corporal es, como promedio, el 15% del peso corporal, la frontera de la obesidad sería el 20% de grasa corporal. Para los hombres mayores cuya gordura media es aproximadamente el 25% se definiría la obesidad corno un porcentaje de grasa mayor que el 30%. El criterio de lo que se considera "demasiado gordo" debería ser el establecido para hombres y mujeres más jóvenes, por encima del 20% para los hombres y por encima del 30% para las mujeres (McArdle, Katch y Katch, 1990). Según Papalia y Olds (1987) "las personas que superan en un 10% su peso "ideal", respecto a su estatura y constitución, tienen un peso excesivo, mientras que el término obeso se reserva a la gente que sobrepasa el 20%". Como puntualización al respecto, debemos señalar que no se define e1 término "peso ideal", ni se tiene en cuenta si el aumento de peso es debido o no a un aumento de grasa corporal (como hemos visto en el autor McArdle y colaboradores, en d'Amours y Alemany).

Causas

    Si la ingestión de energía supera su producción, la energía excedente se almacenará principalmente como tejido adiposo. Si se mantiene esta situación durante un cierto período, conducirá a la obesidad (Astrand, P. y Rodahl, K. 1991; Fax, E.L. 1987;

    McArdle, Katch y Katch (1990) ; citados por Vera, M.N. y Fernández, M.C. (1989): Keesey (1980), Ravussin (1988) y Roberts (1988); Cidon, J.L (1994).

    La obesidad es con frecuencia el resultado de una actividad física demasiado escasa, antes que de una alimentación excesiva (Mayer y Thomas, 1967 citados por Astrand, P. y Rodahl, K. 1991).

    Lo que se confirma en los estudios realizados por Greene (1939), Bruch (1940), Rony (1940), Bronstein y otros (1942), Simonson (1951), Nielsen (1953), Peckos (1953) y Fry (1953) citados por Astrand, P. y Rodahl, K .(1991).

    La obesidad es una consecuencia de un fallo en algún o varios a la vez, de los tres mecanismos de control: a) Exceso de ingesta, b) Déficit de termogénesis, c) Exceso de acumulación de reservas, (Alemany, M. 1992). La acumulación excesiva de grasa corporal se debe a múltiples factores entre los que destacan la sobrealimentación (factor principal), ciertos trastornos del metabolismo del tejido adiposo, un ritmo de reposo del metabolismo demasiado lento, una débil termogénesis alimenticia y la falta de ejercicio(d'Amours, 1990).

    Según McArdle, Katch y Katch (1990), " hasta hace poco, se creía que la causa principal de la obesidad era el comer demasiado, y por ello la manera más fácil de reducirla sería disminuir la cantidad de comida consumida. Por supuesto, si fuera así de sencillo, se eliminaría pronto la obesidad como un problema principal de la salud. Evidentemente operan otros factores tales como influencias genéticas, ambientales y sociales".

    Los factores que influyen en el desequilibrio energético según Bray, G.A. (1989) son:

• Factores étnicos y socioeconómicos: La obesidad es un problema muy frecuente en ciertos grupos étnicos, por ejemplo en los nativos americanos, y muchos grupos polinesios.

• Factores sociales: Se han descrito variables sociales relacionadas con la obesidad. Entre ellas se encuentra el nivel socioeconómico, el período de residencia de un área, y el origen étnico.

• Factores familiares y genéticos: La obesidad muestra una elevada asociación familiar. Si los dos padres presentan sobrepeso, se ha demostrado que, aproximadamente, el 80% de los hijos presentarán también sobrepeso. Según Vera, M.N y Fernández, M.C.(1989) los factores son:

• Factores de aprendizaje: Aunque de forma indirecta, los estudios demuestran la importancia de los factores de aprendizaje en la obesidad, analizando los factores socioeconómicos implicados en ella. Tales estudios al poner de manifiesto la relación inversa existente entre la clase social y la obesidad, podrían apuntar a un proceso temprano de adquisición de hábitos. Tanto el tipo de comida como los hábitos alimenticios, diferentes entre clases sociales, podrían ser aprendidos desde la niñez tendiendo a persistir, sobre todo si se continúa en la misma clase social.

• Factores emocionales: El término hace referencia a estados afectivos tales como la ansiedad o la depresión. Es una de las primeras teorías sobre la obesidad la que considera a ésta como producto de un exceso en la ingesta de comida debido sobre todo a estados afectivos mencionados.

Métodos de Medida

    Una forma sencilla de medir la obesidad, pero deficiente por sólo tener en cuenta el peso corporal y la estatura, es según d'Arnourds (1990), a través del índice de masa corporal (IMC) el cual se puede calcular por la fórmula: IMC Peso corporal (kg)/Talla (m) también considerado por Alemany, M. (1992) Y Bray, G.A (1989).

    Otros métodos de cuantificación de la obesidad son:

1. Para calcular el exceso de peso corporal:

   1. Índice de Broca (Alemany, M. 1992¡ Vera, M.N. y Fernández M.C. 1989).

   2. Sustracciones altura-peso (Vera, M.N. y Fernández, M.C. 1989).

   3. Tablas estandarizadas de peso de Metropolitan Life Insurance (Vera, M.N. y Fernández M.C. 1989).

   
   

2. Para calcular el exceso de grasa corporal:

   1. Plieges cutáneos (Maglisho, E.W., 1992; Mc.Ardle, Katch y Katch, 1990; Fox, E.L., 1987, Vera, M.N. y Fernández M.C. 1989).

   2. Peso hidrostático.

   3. Circunferencias y diámetros corporales(Vera, M.N. Y Fernández M.C. 1989).

   4. otros menos frecuentes y con menos validez , o dificultad práctica son, según. Vera, M.N. y Fernández M.C. 1989, el cálculo de la grasa por el tipo somático (endomórfico, mesomórfico o ectomórfico) por el total de agua corporal; mediante técnicas de ultrasonido, de rayos X, etc.

Datos de población.

    En la actualidad existen aproximadamente 70 millones de americanos con exceso de peso, 20 de los cuales están tratando activamente de perder peso (Jeffrey, D.B. en un capítulo del libro de Graighead, W.E. 1981).

    Según McArdle, Katch, F.L. y Katch, V.L. (1990), casi 34 millones de norteamericanos pesan más del 20% por encima de su peso deseable y más de 11 millones de estos hombres y mujeres son gravemente obesos y corren un gran riesgo de desarrollar una variedad de enfermedades relacionadas con su obesidad. Alrededor de 50 millones de hombres y 60 millones de mujeres entre las edades de 18 y 79 años son "demasiado gordos", y deberían reducir su peso excesivo. Esto da un total de 377 millones de kilos de grasa excesiva para los hombres y 667 millones de kilogramos de grasa excesiva para las mujeres. Se calcula que el 30% de los hombres y el 40% de las mujeres norteamericanas, con edades comprendidas entre 40 y 49 años tienen al menos un 20% de sobrepeso (Metropolitan Life Insurance Company, 1960 citado por Vera, M.N, y Fernández M.C, 1989).

    Con los que respecta a nuestro país, el Consejo Superior de la hipertensión arterial de la Generalitat de Cataluña (1986), ha señalado que la obesidad en esta región española es del 38,9%,siendo significativamente superior en las mujeres, que es de un 48,47%, mientras que en los hombres es de un 28,47%, a partir de los 25 años de edad.

Efectos de la obesidad

    Según Mc. Ardle, Katch, F.I. y Katch, V.L (1990),la obesidad conlleva: (1) El deterioro de la función cardiaca debido a un aumento en el trabajo mecánico del corazón y a la disfunción del ventrículo izquierdo; (2) La hipertensión; (3) La diabetes; (4) La enfermedad renal; (5) La enfermedad en la vesícula biliar; (6) Enfermedades pulmonares y una función deteriorada debida a esfuerzo añadido de mover la pared torácica; (7) Problemas para administrar anestesias durante las intervenciones quirúrgicas;(8) La osteoartritis, enfermedad degenerativa de las articulaciones, y la gota; (9) Varios tipo de cáncer; (10) Lípidos plasmáticos y concentraciones lipoprotéicas anormales;(11) Irregularidades menstruales y (12) una enorme carga psicológica.

    Según Papalia, D.E. (1987), los efectos de la obesidad son:

1. Un problema cosmético en una sociedad que rinde culto a la delgadez.

2. Tensión arterial elevada.

3. Enfermedades coronarias.

4. Alergias.

5. Sinusitis.

6. Problemas psicológicos debidos a las normas estéticas de nuestra sociedad.

    Según d'Amours (1990), las consecuencias de la obesidad Diabetes; (4) Hipertensión; (5) Infarto de miocardio; (3) (6) son: (1) Hipercolesterolemia; (2) Hipertrigliceridemia; Accidente cerebro vascular; (7) Mayor riesgo de cáncer de mama.

Autocontrol, ejercicio físico, y obesidad

Eficacia diferencial de los tratamientos

    Los intentos por resolver el problema de la obesidad se han descrito como fracasos espectaculares (Harris, 1969). La mayoría de las personas obesas no permanecen en el tratamiento de obesidad. De aquellos que permanecen, la mayoría no pierden peso; y de los que pierden peso la mayoría lo ganan nuevamente. Por otra parte, las recientes investigaciones con el empleo de procedimientos de autocontrol, proporcionan alguna base de optimismo (Harris, 1969; Stuart,1967 y 1971). Rirnm y Masters,1974; Alemany, M (1992). Según Vera, M.N., Fernández. M.C (1989), los principales tratamientos aplicados al problema de la obesidad son: La cirugía, las dietas, los fármacos, el ejercicio físico y los programas conductuales. Aunque la cirugía es el tratamiento más efectivo es el que generalmente se utiliza como último recurso y en casos de obesidad severa, por ser el más costoso y el que más alto riesgo supone para la salud (Stuart, Mitchell y Jensen, 1981) . En segundo lugar, las dietas son el tratamiento más efectivo sobre todo las que son muy bajas en calorías, el problema que presentan es que las pérdidas no se mantienen durante mucho tiempo, recuperándose el peso inicial o incluso algo más (Agras y Werne,1981).

    La explicación que se da es que mientras se hace la dieta, el acto de comer se encuentra bajo el control de estímulos aversivos asociados con la dieta (privación, eliminación de comidas deseables, etc.) para luego estar controlados por estímulos anteriores a la dieta en cuanto esta se deja. De ahí que probablemente se pueda mantener los logros de la dieta si esta se combina con técnicas conductuales, es decir, si se le enseña al individuo a adquirir nuevas conductas, estilos de vida y hábitos alimenticios, alterando de esa forma el control de los estímulos externos sobre el acto de comer.

Tratamientos conductuales

    Según Rirnm, D.C. y Masters, J.C. (1974), en años recientes se han tenido informes sobre diversos estudios con resultados positivos en general, que han utilizado procedimientos operantes basados en el autocontrol con sujetos sobrepasados de peso.

    "A fin de mejorar los accesos de tratamiento a la obesidad existentes, y debido a los determinantes aparentemente ambientales de esta condición, algunos investigadores han comenzado a aplicar técnicas de modificación de la conducta para tratar a los pacientes con exceso de peso. Ferster, Nurnbrgery Levitt presentaron uno de los primeros informes publicados sobre este trabajo (1962), donde se proponía un modelo conductual para conceptualizar y tratar la obesidad", Jeffrey, D.B. en Graighead, W.E. (1981).

    Mientras que los programas de tratamiento tradicionales aplicados a la obesidad muestran una serie de deficiencias que conllevan un bajo grado de eficacia; los trabajos sobre el tratamiento conductual de la obesidad han obtenido mejores resultados desde sus inicios en 1962.

    Según McArdle, Katch, J.I. y Katch, V.L (1990), deberían aplicarse enfoques comportamentales para ocasionar cambios significativos en el estilo de vida con respecto a los hábitos alimenticios y de actividad física.

Autocontrol y obesidad.

    En el tratamiento conductual de la obesidad debemos de tener en cuenta la aplicación de los siguientes criterios según Graighead, W.E.(1981) y otros autores citados por éste:

• Control consecuente de la conducta
  
  

  1. Refuerzo del terapeuta. En la mayoría de los programas de tratamiento de la obesidad existe un refuerzo social implícito, si no explícito, por parte del terapeuta a fin de lograr un control provechoso del peso. Diversos estudios llevados a cabo por Wollersheim (1970) y Penik, Filiun, Fox y Stunkard (1971) muestran que los sujetos pierden más peso cuando reciben refuerzos del terapeuta y del grupo social. Como reforzadores se pueden utilizar prendas, objetos de valor personales y dinero.

  2. Refuerzo social ambiental. Como consecuencia de la importancia del entorno social en la conducta de la persona, el mantenimiento de la pérdida de peso podría mejorarse si las personas importantes entorno al sujeto se implicaran activamente para reforzar sus esfuerzos por perder peso.

  3. Auto refuerzo. El supuesto básico del auto refuerzo es que el paciente tendrá que mejorar eventualmente su propio peso a falta del apoyo del terapeuta. Esto aumentará la probabilidad de que el sujeto sea capaz de mantener exitosamente su peso después del tratamiento normal. El auto refuerzo por progreso en los hábitos de comida es más eficaz que por la pérdida de peso. Jeffrey encontró que el auto refuerzo era tan eficaz como el refuerzo externo durante el tratamiento, y más eficaz para mantener la pérdida de peso.

  4. Control aversivo. Abramson (1973) señala que parece seguro que a pesar del primer entusiasmo existen pocos testimonios que indiquen que los procedimientos aversivos constituyen un tratamiento eficaz de la obesidad. Desde el punto de vista teórico y empírico, parece mejor utilizar procedimientos de control positivos que regulen una apropiada conducta de comer, más que el empleo directo de procedimientos de condicionamientos aversivos.

      Desde el punto de vista teórico y empírico, parece mejor utilizar procedimientos de control positivos que la actividad física regular parece contribuir al funcionamiento normal de los mecanismos del control de la alimentación por el cerebro, a menudo no se mantiene un equilibrio delicado entre el gasto energético y el consumo de comida en una persona sedentaria. Este mismo autor plantea tres maneras de modificar el equilibrio energético y ocasionar una pérdida de peso: (1) reducir el consumo calórico por debajo del gasto energético diario, (2) mantener el consumo regular de alimentos y aumenta el gasto energético, (3) combinar los métodos (1) y (2) disminuyendo el consumo de comida y aumentando el gasto energético. A este respecto, d'Amours(1988), dice que conforme se reduce el peso en el avance el programa, va tomando mayor importancia el ejercicio físico, perdiéndola la restricción calórica . "El ejercicio físico es el gran problema. La mayoría de los enfermos aceptan la dieta, la medicación, si es necesaria, pero es muy difícil que se sometan al ejercicio". Pero es el ejercicio practicado con moderación lo que aporta mejores resultados en la pérdida de peso. También es importante como medida de mantenimiento. Además nos aporta otra serie de beneficios, íntimamente relacionados con la pérdida de peso: (a) la actividad física puede hacer disminuir el apetito, (b) se consigue que la grasa se cambie por músculo, dando dureza y mejor forma al cuerpo (Cidon, J. L, 1994).

      Además del beneficio aportado por el ejercicio en el sentido de un mayor gasto energético, parece ser que también es capaz de ayudar al sujeto a regular sus funciones biológicas, controlando su apetito según sus necesidades. (Russ, K. 1977, citado por Valero, A. y Fernández, J. 1995). Fernández, J. y Valero, A. (1995) en el trabajo Autocontrol, Obesidad y Ejercicio Físico, plantean como beneficios del ejercicio:
  
  

  1. Produce cierto grado de hipertrofia muscular.

  2. Combate la excesiva flacidez ocurrida durante la pérdida de peso, debido a la destrucción de los tejidos musculares.

  3. Ayuda e incita al equilibrio hormonal, protegiéndose los tejidos magros.

  4. Tras el ejercicio se produce un aumento del metabolismo basal, para restablecer la homeostasis en el medio, lo que supone un gasto energético extra, ayudando al sujeto en su empeño.

  5. Mejora el tono y la forma muscular dando al cuerpo un aspecto más esterilizado, fortaleciéndose la imagen corporal del sujeto, algo muy importante ya que esta motivación estética puede ser la que mueva a la persona hacia la pérdida de peso.

      Según Vera, M. N. y Fernández, M. C. (1989) el peso corporal es una función de la energía consumida versus la energía gastada. La forma como se mide la energía gastada es a través de la actividad física. Sin embargo se debe tener en cuenta que ésta es sólo una pequeña cantidad del total de energía gastada. El metabolismo es el responsable de la energía que gasta el cuerpo en estado de reposo. Por tanto, el metabolismo consume una cantidad de energía muy superior al del ejercicio físico. Sin embargo se ha comprobado, que la tasa metabólica o la velocidad con que el organismo consume la energía puede cambiar en el organismo a lo largo del tiempo (del 15% al 30% en la tasa metabólica) , lo que supondría que el organismo se acostumbraría a un nivel calórico determinado, y a pesar de la disminución en el consumo de calorías, mantendría su peso debido a la reducción de la tasa metabólica. Por otro lado, como indica Saldaña y Rossell (1988) existen claros indicios de que el ejercicio físico puede incrementar el ritmo metabólico. si esto se comprueba plenamente, nos encontraríamos con la mejor forma de contrarrestar el posible decremento de la tasa metabólica que producen las dietas.

      En cualquier caso, no se conoce con exactitud, el mecanismo fisiológico por el que el aumento de ejercicio físico conlleva una pérdida de peso. En este sentido se han hipotetizado dos posibles vías:
  
  

  1. El ejercicio físico incrementa la tasa metabólica (aunque necesita ser demostrada empíricamente).

  2. El ejercicio físico induce a un menor consumo de comidas (Katch, Martín y Martín, 1979 Stern y Johnson, 1977 Sclafani y Spring, 1976).

  
  

• Control del estímulo antecedente

      Los estímulos condicionados discriminativos son los principales determinantes de la conducta humana. Diversos estudios muestran que los individuos obesos ofrecen mayor respuesta a las incitaciones ambientales y externas. Por ello, se debe examinar cuidadosamente los estímulos antecedentes discriminativos que contribuyen al consumo del alimento, y que el paciente comenzado a aplicar técnicas de modificación de la conducta para tratar a los pacientes con exceso de peso. Ferster, Nurnberger y Levitt presentaron uno de los primeros informes publicados sobre este trabajo (1962), donde se proponía un modelo conductual para conceptualizar y tratar la obesidad", Jeffrey, D.B. en Graighead, W.E. (1981).

Tipo de ejercicio físico en el tratamiento de la obesidad

    Cuando se considera el ejercicio para el control de peso, hay que tener en cuenta factores como la frecuencia, intensidad y duración, además de la forma específica del ejercicio. Las actividades aeróbicas continuadas que implican a los grandes músculos 1 y que tienen un costo calórico desde moderado a alto como andar, correr, saltar a la comba, pedalear, y nadar son ideales. Muchos deportes y juegos recreativos también son eficaces para reducir el peso corporal, aunque la cuantificación precisa del gasto energético durante estas actividades es difícil. No hay un efecto selectivo de correr, andar o peda1ear cada uno es igualmente eficaz para cambiar la composición corporal, siempre que la duración, frecuencia e intensidad del ejercicio sean similares. (Mc.Ardle, W Katch, F.I Y Katch, V. 1990).

    Las características del ejercicio físico en el programa según Fernández, J y Valero, A (1995) deben ser: (1) Actividad Física claramente definida, (2) No debe suponer una carga extra, (3) Ha de estar adaptada al sujeto, teniendo en cuenta su experiencia previa, gustos y disponibilidad. (4) Se realizarán deportes o actividades aeróbicas. (5) Se recomiendan corno mínimo tres sesiones semanales de 20 minutos al 60-70 % de la frecuencia cardiaca máxima.

    Según Gutiérrez, A., existe una discrepancia con respecto a la duración del ejercicio físico, ya que se plantea una duración mínima de 30 minutos para empezar a movilizar la reserva de grasas de1 organismo. Por otro lado, según De1gado,M. se recomienda que durante la práctica de la actividad física en personas obesas siempre haya un pie en contacto con el suelo para minimizar el efecto producido por el estrés.

Relación entre autocontrol, ejercicio físico y obesidad

    Un buen refuerzo al programa de autocontrol establecido es la implantación de algún tipo de actividad física perfectamente definida e integrada en las actividades del sujeto. El programa de ejercicio físico no debe suponer una carga extra al programa de auto control ya que según Rimm y Masters (1974) los ejercicios aeróbicos implican considerable esfuerzo y además durante periodos de tiempo relativamente largos. El requerir que el sujeto se integre a dicha actividad sobre una base de práctica diaria a la vez que cumple los requisitos regulares del programa de autocontrol puede ser agobiante propiciando un abandono del tratamiento. Una alternativa podría ser la de que el sujeto iniciara su programa de ejercicio después de haber perdido el peso deseado y ganado control sobre sus hábitos de alimentación.

    El ejercicio físico debería ser elemento auxiliar a otras formas de terapia. Un enfoque terapéutico multimodal es más eficaz que la utilización de una intervención única (Lazarus, 1976, citado por Weinsberg).

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